白细胞减少症

当外周血白细胞总数持续低于4.0×10^9/L时称为白细胞减少症（leukopenia）。白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞。由于中性粒细胞是白细胞的主要成分，故中性粒细胞减少常导致白细胞减少。

无传染性。

好发于滥用药物人群。

白细胞减少症常见的病因有中性粒细胞生成缺陷、中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗过多、中性粒细胞分布异常。

1、中性粒细胞生成缺陷

可分为生成减少和成熟障碍。

（1）生成减少

下列因素可使中性粒细胞生成减少：

①细胞毒药物、苯等化学毒物和辐射：是引起中性粒细胞减少最常见的原因。

②偶尔引起中性粒细胞减少的药物：如止痛剂、镇静剂、抗甲状腺药、磺胺药等。

③免疫介导：各种自身免疫病，由于产生的自身抗体或（和）T细胞介导，可能损伤中性粒细胞分化的各阶段，使其生成减少。

④感染：有些细菌、病毒、立克次体及原虫感染均可引起中性粒细胞减少，多数是一过性的。

⑤骨髓浸润：如骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移细胞浸润，或大量成纤维细胞增生，影响正常造血干细胞增生，其结果不仅使中性粒细胞减少，也常伴随贫血及血小板减少。

⑥某些先天性遗传性粒细胞减少症：多数的发病机制还不清楚，其中周期性粒细胞减少症，认为由于造血干细胞缺陷所致。

（2）成熟障碍

常见于维生素B12或叶酸缺乏、骨髓增生异常综合征、急性粒细胞白血病以及某些先天性遗传性粒细胞减少等。

2、中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗过多

可分为免疫性和非免疫性两种因素。

（1）免疫性因素

中性粒细胞被抗体或抗原抗体复合物包裹在血液或脾等组织中破坏，见于各种自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、自身免疫性粒细胞减少、某些非细胞毒药物、某些感染（如慢性肝炎）及同种免疫性新生儿中性粒细胞减少。

（2）非免疫性因素

如严重细菌感染或败血症，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多；各种原因引起的脾肿大所致的脾功能亢进，中性粒细胞在脾内破坏过多。

3、中性粒细胞分布异常

（1）粒细胞转移至边缘池导致附着于该池的粒细胞增多，循环池的粒细胞则相对减少，但粒细胞总数并不减少，故称为假性粒细胞减少，见于先天性或体质性假性粒细胞减少。此外，获得性者如严重细菌感染、营养不良、疟疾等，常同时伴有中性粒细胞生成或破坏增多，故中性粒细胞总数也可减少。

（2）粒细胞滞留循环池其他部位，如血液透析开始后2~15分钟滞留于肺血管内；脾大，滞留于脾脏。

白细胞减少症常继发于多种全身性疾病，临床表现以原发病为主。大多数患者起病缓慢，可出现头晕、乏力、心悸、低热、失眠、咽喉炎及黏膜溃疡等。

1、轻度减少

即中性粒细胞≥1.0×10⁹/L，机体的粒细胞吞噬防御功能基本不受影响，临床上不出现特殊症状，多表现为原发病症状。

2、中度和重度减少

中度即中性粒细胞（0.5～1.0）×10⁹/L，重度即中性粒细胞＜0.5×10⁹/L，重度减少者称为粒细胞缺乏症。患者易出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。中度减少者，除存在其他合并因素，感染风险仅轻度增加。粒细胞缺乏者，感染风险极大。常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，重者可出现高热、感染性休克。粒细胞严重缺乏时，感染部位不能形成有效的炎症反应，常无脓液或仅有少量脓液。

1、口腔感染

是白细胞减少症最常见的并发症，早期可见腭扁桃体红肿，咽部黏膜溃疡，继而可有坏死水肿，黏膜潮红及颈淋巴结增大等。

2、急性肛周脓肿

可迅速形成溃疡、坏死及假膜。

3、全身各系统感染

败血症是本病的主要威胁，致死率高达30%～40%。

一般会先做血常规检查，根据检查结果医生还会建议做骨髓涂片及中性粒细胞特异性抗体测定。

1、评估患者的生命体征和精神状况。

2、检查全身各处具体存在哪些症状。

3、观察感染部位（例如咽喉）的临床表现。

4、触摸腹部和颈脾脏和淋巴是否肿大。

1、血常规检查

发现白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分比增加。

2、骨髓涂片

骨髓涂片有助于粒细胞减少的病因的诊断和鉴别。

3、中性粒细胞特异性抗体测定

包括白细胞聚集反应、免疫荧光粒细胞抗体测定法，以判断是否存在抗粒细胞自身抗体。

4、肾上腺素试验

肾上腺素促使边缘池中性粒细胞进入循环池，从而鉴别假性粒细胞减少。

根据详细询问患者病史、临床表现及相关实验室检查结果，可作出诊断。

1、详细询问病史

（1）中性粒细胞减少发生快慢、频率、持续时间、减少程度和有无周期性。如果突然发生，最大可能是药物、放射或感染所致。如呈周期性者，则要考虑周期性中性粒细胞减少。如中性粒细胞减少呈长期稳定状态，而红细胞及血小板始终不减少，无药物或毒物接触史、无反复感染史、无相关疾病依据，则要进一步检查家族性或先天性中性粒细胞减少及假性粒细胞减少。

（2）有无致病因素，如药物或毒物及放射线的接触史。

（3）是否有相关疾病，如急慢性感染（包括肝炎）、类风湿关节炎、Felty综合征、系统性红斑狼疮及其他结缔组织疾病等。

（4）患者年龄及家族史，询问家庭成员中有无相似患者。

2、临床表现

有疲乏、无力、头晕、食欲减退、出血等症状，容易反复感染，体格检查发现肝脾增大、淋巴结肿大等。

3、辅助检查

多次反复进行血常规检查，发现外周血白细胞总数低于4.0×10⁹/L。

导致中性粒细胞不同的病因需要鉴别。

1、感染性中性粒细胞减少

伤寒杆菌、粟粒性肺结核、革兰氏阴性杆菌败血症、肝炎、疟疾等感染可引起粒细胞减少，先有原发病表现，后有粒细胞减少。

（1）伤寒有相对缓脉、中性粒细胞及嗜酸粒细胞减少、弛张发热、腹泻、肥达氏反应阳性。

（2）粟粒性肺结核有结核中毒表现、X线示双肺粟粒状结核灶，痰检见结核杆菌。

（3）革兰氏阴性杆菌败血症见于免疫功能低下或其他严重疾病，有发热或体温不升、皮疹、肝脾大、毒血症状，血培养可明确。肝炎有肝炎病毒检测异常。疟疾表现畏寒、寒颤甚至溶血、酱血尿、间歇发作，血或骨髓涂片可见疟原虫。

2、药源性中性粒细胞减少

（1）吩噻嗪类、氯霉素、磺胺类、保秦松、抗甲状腺药、抗癫痫药引起白细胞减少与易感患者有关，与剂量无关，患者有上述药物接触史，停药后白细胞较快恢复，再次接触同一药物可再次出现白细胞减少。

（2）细胞毒药物引起全血细胞减少，呈剂量依赖性，在用药后1～2周出现，可预测。

3、免疫性中性粒细胞减少

（1）同种免疫性新生儿中性粒细胞减少是由于胎儿中性粒细胞特异性抗原与母体不合所致，表现皮肤感染，中性粒细胞明显减少，中性粒细胞停滞在中幼粒、晚幼粒和杆状核阶段，测定母体血中存在抗患儿中性粒细胞特异性抗体可明确。

（2）自身免疫性中性粒细胞减少见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、舍格伦综合征、Felty综合征，查抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、狼疮全套，结合脾大可明确。

4、血液病性中性粒细胞减少

（1）再障有全血细胞减少、网织红细胞减低、骨髓增生减低、造血细胞少、非造血细胞增多、肝脾及淋巴结不大。

（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿查Ham试验、CD55、CD59可明确。

（3）骨髓增生异常综合征有骨髓病态造血、骨髓活检网硬蛋白增生及原始细胞异常定位现象。

（4）巨幼细胞性贫血外周血红细胞平均体积增大、骨髓巨幼红细胞增多、幼核老浆、血清叶酸及VitB₁₂测定减低。

（5）骨髓转移性肿瘤行影像学、肿瘤标志物检测、结合临床表现，可帮助原发病寻找。

（6）恶性组织细胞病有高热、黄疸、肝功能受损、全血进行性减少，多次骨穿可找到恶组细胞。

寻找病因，积极治疗原发病。停用致病药物或尽快控制原发病。假如患者的感染较为严重，则需要同时开展相应的抗感染治疗，避免其进一步恶化。

1、抗生素

不主张预防性的应用抗生素，易产生细菌耐药性。如患者已发热，需做血、尿、痰或感染病灶分泌物的细菌培养及药敏试验，在致病菌未找出之前，就立即开始应用广谱抗生素（包括对铜绿假单胞菌敏感）治疗，等到病原和药敏结果出来后调整用药。

2、升粒细胞药物

近年来通过临床试验证实有明显疗效的造血因子有重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF），重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和重组人白细胞介素-3（3rhIL-3）。rhGM-CSF和rhG-CSF适用于各种先天性及获得性中性粒细胞缺乏，后者如白血病、肿瘤化疗和骨髓移植后，以及急性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征合并中性粒细胞减少者。常见的副作用有发热、肌肉骨骼疼痛、皮疹、静脉注射后的血栓性静脉炎、血清肌酐暂时性升高等。

3、输注粒细胞

输注粒细胞副作用较多，有时甚至很严重，故必须严格掌握适应证。目前主张只用于各种粒细胞缺乏合并严重感染，用抗生素不能控制者，而用rhGM-CSF或rhG-CSF尚未能提升粒细胞至0.5×10⁹/L以上时。

4、免疫抑制剂

自身免疫病、自身免疫性粒细胞减少和通过免疫介导机制所致的中性粒细胞缺乏均可用糖皮质素治疗，往往有效。其他原因引起的中性粒细胞减少，则不宜采用。

重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）、重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）、重组人白细胞介素-3（3rhIL-3）

1、异基因骨髓移植

只适用于重型再生障碍性贫血、获得性或先天性粒细胞缺乏合并严重免疫缺损者。对单纯中性粒细胞缺乏者不宜采用，除非有同卵孪生供体则可考虑。

2、脾切除

对Felty综合征和脾功能亢进者可考虑脾切除。

白细胞减少症的治疗周期一般为2-6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

轻中度者，若不进展则预后较好。粒细胞缺乏症者病死率较高，预后取决于能否及时去除病因控制感染，恢复中性粒细胞的数量。

白细胞减少症会出现头晕、乏力、心悸、低热等不适，影响患者的生活及工作。

慢性原发性中性粒细胞减少症，多数患者一年内自行缓解，少数可持续多年。周期性中性粒细胞减少症，病程迁延多年。

对于存在原发病的患者应积极治疗原发病，原发病治愈后，白细胞减少症可治愈。不存在原发病的多数患者白细胞轻度减少无须治疗，对于存在明显症状的患者，治疗可以改善头晕、乏力等症状。

根据原发病的不同，治愈率不同。轻中度者，若不进展，大多可治愈。

部分人群可通过治疗根治，如脾大患者，通过脾切除术可根治。

若病因不及时去除，可复发，如接触化学毒物和辐射。

日常生活中，患者应保持良好的心态和合理的生活习惯，遵医嘱用药，注意监测自身的情况，不适随诊。

白细胞减少症会导致头晕、乏力、心悸、低热，患者容易出现情绪低落，家属应多和医生沟通，增加对疾病的了解，给患者树立信心，积极配合治疗。

遵医嘱用药，不可擅自停药，如服药之后症状不缓解，需及时复诊。

1、注意气候的变化，及时增减衣被。

2、保持积极的心态。

3、注意休息，避免过度劳累。

4、注意个人卫生，做好清洁工作的同时避免皮肤和黏膜破损。

5、适当锻炼、增强体质，避免剧烈运动或对抗性运动，减少创伤、出血的风险。

注意观察皮肤黏膜有无苍白、黄疸，注意监测体温，如有不适，及时就诊。

定期复查血常规，注意白细胞变化趋势。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

饮食宜清淡而富于营养，确保摄入足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素。多吃新鲜蔬菜、新鲜水果，如香菇、柑橘等。多吃鸡蛋、牛奶，保证蛋白的摄入。

急性粒细胞缺乏的感染期，要慎食辛辣、羊肉、虾、蟹等发物。临床上处在慢性白细胞减少期不宜进食生冷。

1、在服用有可能引起白细胞减少或粒细胞缺乏的药物时，必须定期检查血象。

2、避免接触放射性物质或者苯等化学物品。

3、患有自身免疫病或血液疾病者，需要加强疾病管理。

4、养成健康的生活方式，戒烟酒。