低血容量性休克

低血容量性休克（hypovolemic shock）是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。创伤失血是低血容量性休克最常见的原因。及时制止体液丢失同时补充血容量是治疗的关键。

无传染性。

无特发人群。

低血容量性休克的基本机制是循环容量丢失，包括显性丢失和非显性丢失。

1、显性丢失是指循环容量丢失到体外，包括各种原因所致的失血、烧伤或感染所致的血容量丢失；呕吐、腹泻、脱水、利尿等所致的水、电解质的丢失。

2、非显性丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍在体内，其原因主要为血管通透性增高，血管内液体向血管外渗出或血管内液体进入体腔内，可由过敏、虫或蛇毒素引起，或者内分泌功能紊乱所致。

休克的不同时期有对应的典型症状。休克早期主要表现为烦躁不安、焦虑、皮肤苍白、出冷汗等；休克中期会额外出现表情淡漠、反应迟钝、血压下降、呼吸浅快等症状，休克晚期的主要表现有顽固性低血压、广泛出血以及少尿、呼吸困难等器官衰竭症状。

1、休克早期

患者神志清醒，但烦躁不安、焦虑或激动；皮肤苍白，口唇和甲床略带青紫；出冷汗，肢体湿冷；心率加快但脉搏有力；收缩压正常或偏低，舒张压升高，脉压减小，尿量减少。

2、休克中期

除上述表现外，出现表情淡漠、反应迟钝，随着病情发展出现昏迷。呼吸浅快，心音低钝，脉搏细速，浅表静脉萎陷；血压下降，收缩压降到80mmHg以下，甚至测不到，脉压小；皮肤湿冷发绀；尿量更少，甚至无尿。

3、休克晚期

可出现弥散性血管内凝血（DIC）和重要器官功能衰竭的表现，如广泛出血、少尿、发绀、心律失常、呼吸困难、抽搐和昏迷等。

1、DIC

出现顽固性低血压和广泛出血（累及皮肤、黏膜和内脏），并有多器官功能不全的表现。

2、急性肾功能衰竭

尿量明显减少或无尿，尿比重固定，血尿素氮和血钾增高。

3、急性心功能不全

出现气急、发绀、心率加快、心音低钝，可有心律失常。中心静脉压升高提示右心功能不全，肺动脉嵌入压升高提示肺淤血、左心功能不全。

4、急性呼吸窘迫综合征

表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解，肺底可闻及细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片可见小片散在浸润影，逐渐融合，成为大片实变。血气分析：PaO₂＜60mmHg，重者PaO₂＜50mmHg。

5、其他

脑功能障碍，可出现昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪等；肝功能衰竭可引起肝性脑病、黄疸等。

患者出现皮肤苍白、口唇甲床略带青紫等症状时，应及时就医，医生一般会选择体格检查、血常规、尿常规、肾功能、凝血功能、动脉血气分析电解质、血乳酸、血氧饱和度检查，同时还有X线、CT、超声、内镜等影像学检查。

1、生命体征

注意病人的生命体征，必要时记录生命体征的体位性变化。但要注意不应将收缩压作为判断休克的主要指标，这样可导致延误诊断时机。

2、头颈部

出血部位一般都很明显。头皮血供很丰富，外伤即刻就可造成很严重的出血。颅内出血一般不造成休克，但婴儿可能出现这种情况。

3、胸腔

血胸时患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。心包压塞典型三联征包括：心音减弱、颈静脉搏动及低血压，但在急性复苏时往往很难得到准确评价。张力性气胸时心脏及对侧肺压迫导致颈静脉搏动，患侧叩诊呈鼓音。一般可用物理检查初步诊断，但有时也需要辅助检查予以确认。

4、腹部

肝脾外伤是低血容量性休克的常见病因。腹腔积血可出现弥散性腹痛、腹膜炎。但昏迷或多发复合伤病人可无典型表现。进行性腹胀应高度怀疑腹腔内出血，可行诊断性腹腔穿刺。

5、盆腔

骨盆骨折可致大量失血，尤其应注意腹膜外出血。

6、四肢

四肢出血部位常较显著，但某些部位的出血也可能较隐蔽。股骨骨折可导致大量出血。

7、神经系统

由于脑缺血缺氧，可逐渐出现意识障碍。

1、血常规

大量失血后数小时，红细胞和血红蛋白显著降低；而失液患者可发生血液浓缩、红细胞计数增高、血细胞比容增加，医生可以以此判断是失血还是失液。而有出血倾向和DIC者，会血小板计数减少。

2、尿常规和肾功能

尿常规改变无特异性，有肾功能衰竭者尿比重。由初期的偏高转为降低进而固定；血尿素氮和肌酐升高；尿/血肌酐比值＜15；尿渗透压降低；尿/血渗透压比值＜1.5；尿钠排泄量＜40mmol/L，医生由此判断患者是否出现肾功能衰竭。

3、电解质

血钠、氯多偏低，血钾高低不一。

4、凝血功能

包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、D-D二聚体等。医生监测这些指标主要用以选择适当的容量复苏方案及液体种类。

5、血乳酸

是无氧代谢的一种可测量的代谢产物，是反映组织缺氧的高度敏感指标之一，血乳酸增高常较其他休克征象早出现。持续动态监测血乳酸和乳酸清除率对休克的早期诊断、判断组织缺氧情况、指导液体复苏以及预后评估具有重要意义。

6、动脉血气分析

pH值、碱剩余等与组织灌注改变具有相关性，失代偿期可以表现为代谢性酸中毒，医生可以了解机体酸碱平衡紊乱的性质并及时纠正。

7、混合静脉血氧饱和度或上腔静脉血氧饱和度

在氧输送恒定的情况下，可以反映组织对氧的摄取量，动态监测混合静脉血氧饱和度可作为医生评估低血容量性休克早期复苏效果的指标。

8、黏膜pH值或二氧化碳分压

可以直接反映组织本身的代谢情况。尤其是选择微循环易损的区域（如消化道黏膜等）进行监测，能更好的指导医生临床治疗目标。这些部位通常被认为在休克发生时较早受到损伤，而在休克被纠正后，组织灌注较晚得到恢复。

根据出血部位和来源，待病情稳定后可作相应检查，以明确病因和诊断。

1、咯血患者视病情可作胸部X线检查、支气管镜检、支气管造影等。

2、心源性咯血可作超声心动图、多普勒血流显像、X线和心电图等检查。

3、消化道出血者可作胃肠钡餐检查、胃镜、结肠镜、血管造影等检查。

4、肝胆疾病可作肝功能和胆管镜检查，以及腹部二维超声检查，必要时作计算机X线断层摄影（CT）或磁共振成像检查。

低血容量性休克的诊断应包括判断病因、观察临床表现、监测血流动力学和评估实验室检查四个方面。

1、判断病因

从病史中可以找到出血、液体丢失（显性或非显性）的证据和相关原因。对非显性的液体丢失，及时识别病因至关重要。

2、观察临床表现

烦躁不安、焦虑、皮肤苍白、出冷汗，进而出现表情淡漠、反应迟钝、血压下降、呼吸浅快等症状，以及顽固性低血压、广泛出血以及少尿（尿量<0.5ml/（kg·h））、呼吸困难等临床表现。

3、血流动力学

收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压减少（<20mmHg）、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP）<5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）<8mmHg等。

4、实验室检查

如乳酸浓度升高、血红蛋白或血细胞比容降低、尿比重或尿渗透压升高。

1、感染性休克

二者都是由于机体有效循环血容量降低、组织灌注不足引起的，但是感染性休克有明确的感染病灶，如烧伤、腹膜炎、化脓性胆管炎等。而低血容量性休克则为失血失液的病史。有关的化验和辅助检查可帮助诊断感染的原因：白细胞计数及中性粒细胞升高、血气分析显示低氧血症、酸中毒、胆道疾病可显示高胆红素血症、血培养阳性率可达50%～70%，感染部位可检出病原菌和大量脓细胞，以此作为鉴别。

2、心源性休克

二者均有烦躁不安、皮肤苍白等症状，但是心源性休克是由于心脏功能极度减退，心输出量锐减，静脉回流障碍，微循环障碍甚至衰竭而发生的休克，有心脏病病史或导致心脏受压的病史，经X光、心电图、心脏超声检查和酶谱检查可明确诊断。

及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。

1、改善组织灌注

使用休克体位，应下肢抬高15°～20°，头及胸部抬高20°～30°，以及使用抗休克裤。

2、维持呼吸道通畅

给予吸氧，鼻导管给氧时用40％～50％氧浓度，每分钟6～8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。

3、其他

保持安静，避免过多的搬动，增加室温，增加衣物及被盖来保暖。

1、肾上腺皮质激素

对低血容量性休克患者，皮质激素可用于输液治疗无效的难治性失血性休克患者。有利于维持正常细胞结构和溶酶体的完整，扩张血管，增强心肌收缩和改善代谢等作用。

2、血管活性药物

休克时微循环的改变主要是血管痉挛，早期与毛细血管前微血管痉挛有关；后期与小静脉痉挛有关。因此休克时要纠正低血压和改善营养血管的灌注，必须合理使用血管扩张剂和血管收缩剂。这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险，低血容量性休克患者一般不常规使用。临床仅用于充分液体复苏后仍存在低血压，或者液体复苏尚未开始的严重低血压患者。

（1）α受体阻断药

有苄胺唑啉（酚妥拉明）和氯丙嗪，可解除去甲肾上腺素引起的微血管痉挛和微循环阻滞。增加左心室收缩力。

（2）β受体兴奋剂

常用的有多巴胺、多巴酚丁胺（兼有兴奋α受体作用）、异丙肾上腺素。

（3）α受体兴奋剂

常用的有去甲肾上腺素和间羟胺，两者也有一定β受体兴奋作用。

（4）抗胆碱能药

有阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱，能解除血管痉挛（直接作用和通过阻滞α受体）。

苄胺唑啉（酚妥拉明）、氯丙嗪、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、甲肾上腺素、间羟胺、阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱

1、对于仍有活动性出血，如肝脾破裂、急性活动性上消化道出血的患者，应在恢复血容量的同时积极进行手术准备，实施紧急手术止血。

2、对于存在活动性出血、出血位置不明确的患者，应迅速利用包括CT、超声在内的检查手段查找病因，尽快手术或介入止血。

低血容量性休克的不同病因的治疗周期差别很大，且受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、病因治疗

休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理改变将进一步加重。所以，尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量性休克的基本措施。

2、液体复苏

在低血容量性休克的液体复苏中，输入液体的种类、数量和速度应根据患者容量丧失的性质、严重程度和临床表现而决定。所用液体包括晶体液、胶体液。

（1）晶体液：包括葡萄糖液、生理盐水和林格液，用于中度失血（失血量为1～1.5L）时的早期补充。在一般情况下，输注晶体液后会在血管内外再分布，大部分将迅速分布于血管外间隙。

（2）胶体液：包括白蛋白液、右旋糖酐液、血浆，羟乙基淀粉液等，可提高血液的胶体渗透压，用于重度失血（失血量大于1.5L）时，能有效维持血容量。

3、输血治疗

输血及输注血制品在低血容量性休克的治疗中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液，在补充血液、容量时，除了补充血细胞外，也要补充凝血因子。但是输血可能带来一些不良反应，如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加，残存白细胞分泌促炎性和细胞毒性介质等。

4、纠正酸中毒

代谢性酸中毒的处理应以病因治疗、液体复苏治疗为基础，在组织灌注恢复过程中，酸中毒状态可以逐步纠正，过度的血液碱化使氧离曲线左移，不利于组织供氧。不建议在动脉血pH≥7.15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠。

大部分患者经积极治疗后可恢复，病情危重的常导致患者死亡。

失血性休克可引起多脏器功能衰竭，如肾衰竭、呼吸衰竭等，甚至危及生命。

出现低血容量性休克需要积极治疗。

预后与患者病情相关，病情尚可的患者在积极的治疗下可以抢救成功。

目前缺乏大样本数据统计。

彻底去除病因并对症治疗后，患者可以恢复正常。

如果再次出现相关的病因，低血容量性休克可能复发。

根据医嘱按时用药，注意休息，根据医嘱保持休克体位，家属可适当为患者保暖，患者应保持乐观的心态配合治疗，同时警惕原发病的复发。

患者应调整心态，不要对疾病产生畏惧心理，可以多和医务人员沟通，了解在积极治疗下该疾病可以康复，建立治疗的信心。由于患者可能需要家属的照顾，家属也要调整好心态，多安慰患者，陪伴患者共同战胜疾病。

患者及家属应注意药物不良反应的出现，出现不明症状可积极与医务人员沟通。

1、注意休息，保持休克体位，下肢抬高15°～20°，头及胸部抬高20°～30°。

2、注意保暖，可以适当增加室温和被盖。

3、恢复期可先用流食，随身体逐渐恢复，可改为正常清淡饮食，少量多餐，以高热量、高蛋白食物为主。

有原发病的患者应密切注意原发病复发、恶化等情况，如有不明症状出现应第一时间通知医生。

饮食以帮助身体恢复为主，注意营养的均衡，可以适当多吃些含铁、维生素较多的食物。

1、恢复期可先用流食，随身体逐渐恢复，可改为正常清淡饮食，少量多餐，以高热量、高蛋白食物为主。

2、注意补充水分。

3、可以适当多吃一些菠菜、紫甘蓝、圆白菜、生菜等含维生素k丰富的食物。

4、注意优质蛋白质的摄入，猪肝、红肉等含铁丰富的食物也要注意补充。

1、不吃辛辣刺激性食物，少吃油腻、生冷的食物。

2、不饮酒。

3、不吃汤圆等不好消化的食物。

主要是对原发病的检测，如：

1、不接触可能过敏的物品。

2、有原发病的患者注意监测血压，出现异常及时就医。

3、高处坠落或外伤后第一时间就医。

4、发现大便、呕吐物中带血应及时就医。