化脓性中耳炎

化脓性中耳炎（suppurative otitis media）是中耳黏膜的化脓性炎症，为耳鼻喉科较为常见的一种疾病，好发于儿童，也是小儿听力损失的常见病因。临床可分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎两类，急性者主要由细菌感染引起，以耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、穿孔为主要表现；慢性者可由急性化脓性中耳炎演变而来，以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要表现。

化脓性中耳炎根据起病时间和病情进展可分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎两类。

1、急性化脓性中耳炎

是由细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室、中耳的其他各部，乳突的黏膜也可出现较轻微的炎症。本病好发于儿童，常继发于上呼吸道感染。临床上以耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、穿孔为特点。

2、慢性化脓性中耳炎

是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦、乳突和咽鼓管。临床上以耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、伴或不伴有听力下降为特点；在一定条件下，可以引起颅内、外并发症。根据疾病的病理生理及临床特点，又可将慢性化脓性中耳炎分为以下三型：

（1）单纯型

最常见。多在反复发作的急性上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，炎性病变主要位于鼓室黏膜层。主要病理变化为鼓室黏膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为：耳内呈间歇性流脓，感冒时流脓发作或流脓量多；脓液呈黏液性或黏脓性，无臭味；鼓膜穿孔位于紧张部，呈圆形、椭圆形或肾形的中央性穿孔；鼓室黏膜微红或苍白、增厚，耳聋为轻度传导性耳聋。

（2）骨疡型

多由急性坏死性中耳炎迁延而来。病变可深达骨质，听小骨、鼓窦等可发生坏死。中耳黏膜上皮破坏后，局部多有肉芽或息肉形成。其临床特点是：耳内持续性流脓，质地黏稠，常有臭味；鼓膜呈紧张部大穿孔或边缘性穿孔；通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；长蒂的息肉从穿孔处脱出，可堵塞外耳道，妨碍引流；多有较重的传导性耳聋。乳突X线片可发现有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴轻微骨质破坏。

（3）胆脂瘤型

胆脂瘤是位于中耳、乳突腔内的囊性结构，由于囊内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤。胆脂瘤形成后，直接压迫周围骨质，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏。本型的临床特点为：耳内长期持续流脓，可多可少，有特殊恶臭；听力损失为传导性聋或混合性聋；鼓膜穿孔多为松弛部或边缘性穿孔；从穿孔处可见鼓室内有豆腐渣样物质，且有奇臭。乳突X线片或颞骨CT扫描显示在上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘浓密、整齐。

无传染性。

急性化脓性中耳炎好发于儿童；慢性化脓性中耳炎好发于耳部有炎症者。

细菌感染或耳、鼻、咽、喉炎症性疾病经久不愈所致。

1、急性化脓性中耳炎

主要致病菌为肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌等。致病菌可通过以下三条途径侵袭中耳。

（1）咽鼓管途径（最常见）

①急性上呼吸道感染

潜藏于腺样体沟裂内或鼻咽其他部位的细菌乘虚循此途径侵入鼓室。特别是小儿的咽鼓管具有短、平、宽等特点，鼻咽部的病原体更易侵入中耳，引起感染。

②急性传染病

如猩红热、麻疹、百日咳等，一方面原发病的病原体可经咽鼓管侵袭中耳，迅速破坏中耳及其周围组织，导致急性坏死性中耳炎；另一方面也可以经该途径发生继发性细菌感染。小儿的全身及中耳局部的免疫功能较差，容易感染各种上呼吸道传染病，因此发病率较成人高。

③其他：如在不洁的水中游泳或跳水，病原体进入鼻腔或鼻咽部，通过擤鼻或咽鼓管吹张，将其吹入鼓室；或婴幼儿哺乳位置不当，卧位吮乳时乳汁易经咽鼓管反流入中耳所致。

（2）外耳道-鼓膜途径

鼓膜原有穿孔时，致病菌可直接经穿孔侵入中耳。鼓膜穿刺或切开术中因器械消毒不严或操作不当，亦可导致中耳感染。

（3）血行感染

极少见。

2、慢性化脓性中耳炎

常见致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。本病的发生可能与下列因素有关：

（1）急性化脓性中耳炎未得到有效治疗，病程迁延长达8周以上；或急性坏死性中耳炎，病变深达骨质者。

（2）鼻咽部存在腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等疾病，易致中耳炎反复发作，经久不愈。

（3）全身或局部抵抗力下降，如营养不良、慢性贫血、糖尿病等。

以耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、鼓膜穿孔、听力下降等为主要症状表现。

1、急性化脓性中耳炎

（1）耳痛

多数患者鼓膜穿孔前疼痛剧烈，如为搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。少数患者可无明显耳痛症状。

（2）流脓

鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为脓血样，后变为脓性分泌物。

（3）听力减退及耳鸣

病程初期患者常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退等表现。鼓膜穿孔排脓后耳聋反而减轻，原因是影响鼓膜及听骨链活动的脓液已排出。耳痛剧烈者，听觉障碍常被忽略。

2、慢性化脓性中耳炎

（1）反复流脓

流脓为间断性，或长期持续。随着感染的控制，脓液可消失；也可因身体抵抗力下降或再次感染而复发。脓液质地可稀薄也可黏稠；有肉芽或息肉者，分泌物中偶可混有血液。

（2）听力下降

听力损失程度不等，轻者常无明显感觉，待听力损失严重时方觉听力下降。

（3）耳鸣

部分患者可出现耳鸣。

乳突炎、颅内感染、面瘫、听力减退、耳鸣等。

1、全身症状

急性化脓性中耳炎患者可伴畏寒、发热、倦怠、食欲减退等全身症状。严重者还可出现呕吐、腹泻等类似消化道中毒的症状。

2、眩晕

（1）急性化脓性中耳炎患者还可出现眩晕。

（2）慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，只有慢性中耳炎急性发作、出现迷路破坏时，才可能出现剧烈眩晕。

医生通常先对患者进行耳部触诊，以初步了解疾病的概况；然后可能建议患者先做耳镜检查、听力检查及血常规等检查，再根据个体情况选做颞骨CT等检查。

耳部触诊：乳突尖及鼓窦区有轻微压痛，小儿乳突区皮肤可出现轻度红肿。

1、血常规检查

白细胞总数增多，多形核白细胞比率增加。穿孔后血象渐趋正常。

2、中耳腔分泌物检查

根据中耳腔分泌物细菌培养和药物敏感试验，可明确致病菌的种类和帮助选择敏感的抗生素。

1、耳镜及鼓膜检查

（1）急性化脓性中耳炎

早期鼓膜松弛部充血，紧张部周边及锤骨柄区可见扩张的、呈放射状的血管。随着病情进一步发展，整个鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，其正常标志不易辨识。鼓膜穿孔大多位于鼓膜紧张部。穿孔前，局部先出现一小黄点。穿孔初始，电耳镜下所见穿孔处为一闪烁搏动之亮点，称之为“灯塔征”，分泌物从该处涌出，待穿孔稍扩大后，方能清晰察见其边界。如穿孔甚小而不易窥清时，可用Siegle耳镜向外耳道内加压，其后即能显现穿孔之轮廓。婴幼儿的鼓膜较厚，富于弹性，不易发生穿孔，应多加注意。坏死性中耳炎可发生多个穿孔，并迅速融合，形成大穿孔。

（2）慢性化脓性中耳炎

穿孔位于鼓膜紧张部，大小不等，可分为中央性和边缘性两种：若穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，无论其位于鼓膜的中央或周边，皆称中央性穿孔；如穿孔的边缘有部分或全部已达鼓沟，该处无残余鼓膜，则名为边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内壁黏膜充血、肿胀，或增厚、高低不平，或有肉芽、息肉，大的肉芽或息肉可循穿孔伸展于外耳道，穿孔被遮盖而不可见。外耳道、鼓室内或肉芽周围有脓性分泌物。

2、听力检查

（1）急性化脓性中耳炎

呈传导性听力损失，少数患者可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋。

（2）慢性化脓性中耳炎

纯音听力测试示传导性或混合性听力损失，程度轻重不一，少数可为重度感音性听力损失。

颞骨CT，轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示伴有黏膜增厚或肉芽形成。

根据患者的病史及耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、鼓膜穿孔、听力下降等典型的临床表现，再结合相关辅助检查（如耳镜检查、听力学检查、血常规检查等），即可明确诊断。

1、急性化脓性中耳炎常需要与下列疾病进行鉴别

（1）外耳道疖

外耳道疖的耳痛常在牵拉耳郭或按压耳屏时，耳痛明显加剧；急性化脓性中耳炎一般无此现象。

（2）急性鼓膜炎

耳痛较明显，类似急性化脓性中耳炎的早期表现。鼓膜未穿孔前，较难作出鉴别。

（3）耳部带状疱疹

本病也表现为急性剧烈耳痛，局部皮肤可有红肿，但随着病变的发展，外耳道和耳甲腔出现疱疹及面瘫等症状可明确诊断。

（4）反射性耳痛

多为咽、喉及口腔等处疾病引起，无耳漏、听力下降、耳鸣等症状，多可找到相应病源。

2、慢性化脓性中耳炎需要与下列疾病进行鉴别

（1）慢性鼓膜炎

耳内长期或间断流脓，鼓膜上有颗粒状肉芽，但无穿孔，颞骨CT示鼓室及乳突均正常。

（2）中耳癌

好发生于40岁以上的患者，大多有长期耳流脓病史，可为血性黏脓，伴耳痛、听力减退、耳鸣。病变累及面神经时，可出现同侧周围性面瘫，同侧舌前1/3味觉丧失，此外还可出现眩晕或头痛，晚期有颈淋巴结增大。活组织病理学检查可确诊。

（3）结核性中耳炎

起病较隐蔽，常继发于肺部或身体其他部位的结核灶。当鼓膜未受侵时，仅表现为鼓膜增厚；鼓膜破坏时，则出现鼓膜穿孔，并逐渐扩大或呈多发性穿孔。一般听力减退比化脓性中耳炎更为明显，进展快。中耳分泌物涂片或培养找到结核杆菌，或肉芽组织见到典型的结核性病理改变，可以确诊。

（4）中耳梅毒

多继发于鼻咽或鼻部梅毒，也可通过血液循环，引起鼓室或乳突感染。梅毒性中耳炎早期症状似分泌性中耳炎，继发感染时出现轻度耳痛、鼓膜穿孔，以及持续性耳漏，有臭味，伴耳聋、耳鸣。血清反应阳性，分泌物涂片找到梅毒螺旋体或活体组织检查，可以确诊。

急性化脓性中耳炎的治疗原则为控制感染、通畅引流和去除病因。慢性化脓性中耳炎的治疗原则除了上述三点外，还应注意改善听力和清除病灶。

注意休息，饮食宜清淡而易消化，便秘者可疏通大便。

1、急性化脓性中耳炎

（1）及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，常用药物包括青霉素类、头孢菌素类等。鼓膜穿孔后，可取脓液做细菌培养及药敏试验，并参照结果调整用药。

（2）鼓膜穿孔前，可用1%酚甘油滴耳，具有消炎止痛的作用，但该药遇脓液或血水后可释放苯酚，故鼓膜穿孔后应立即停止使用，以免腐蚀鼓室黏膜及鼓膜。此外，还可使用含有血管收缩剂的滴鼻液滴鼻，从而改善咽鼓管的通畅度，减轻局部炎症。

（3）鼓膜穿孔后，可先用3%过氧化氢溶液或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，然后拭干；再用抗生素水溶液的滴耳，常用药物如氧氟沙星滴耳剂或利福平滴耳剂等；待脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3%硼酸甘油、3%硼酸酒精等滴耳。

2、慢性化脓性中耳炎

（1）鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时，可选用抗生素溶液滴耳，常用药物如利福平滴耳液、氧氟沙星滴耳液或氯霉素滴耳液等。

（2）脓液少，鼓室潮湿时，可选用酒精或甘油制剂滴耳，如硼酸甘油、氯霉素甘油或硼酸酒精等。

青霉素、1%酚甘油、、氧氟沙星滴耳剂、利福平滴耳剂

1、急性化脓性中耳炎

（1）鼓膜切开术

当出现以下情况时，应选择此类手术，如全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经非手术治疗后效果不明显；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅；疑有并发症可能，但尚无需立即行乳突开放术者。

（2）鼓室成形术

炎症完全消退后，穿孔大都可以自行愈合。若流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓室成形术。

2、慢性化脓性中耳炎

（1）乳突开放+鼓室成形术

中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，但鼓室黏膜明显肥厚，经正规药物治疗无效，CT示乳突内有软组织影，病变已侵及骨质时，应作乳突开放+鼓室成形术。

（2）鼓室成形术

中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行鼓室成形术。

1、积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部的各种慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等，有助于防止化脓性中耳炎的复发。

2、全身症状较重者可给予支持疗法。

3、小儿呕吐，腹泻时应注意补液，并注意纠正电解质紊乱。

化脓性中耳炎的治疗周期一般为2周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

此病预后良好，症状一般可以得到缓解。但若治疗不彻底者，可转变为分泌性中耳炎，或遗留鼓膜穿孔、隐性乳突炎等。

化脓性中耳炎可以导致听力损伤，若炎症控制不及时，病情持续进展，可引起颅内外多种并发症，如脑炎、脑脓肿、硬膜外脓肿及眩晕等。

一般不会自愈。

本病可治愈。

通过早期规范的治疗，大多数患者基本都可治愈，症状改善或消失。

通过早期积极治疗，可实现根治。

可转变为慢性化脓性中耳炎。

可能导致鼓膜穿孔、粘连性中耳炎和鼓室硬化。

化脓性中耳炎患者应积极配合治疗，遵医嘱用药，努力纠正不良生活习惯，根据病情需要定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

由于患者及家属对疾病认识不足，可能出现恐惧、焦虑的情绪，要多与医生交流，对疾病有正确的认识，保持乐观的心态。急性化脓性中耳炎好发于儿童，故家属在日常生活中应给予患儿更多的关心，密切观察其病情变化，帮助其缓解不良情绪。

患者应遵医嘱定时、定量服用抗菌药物，正确使用滴耳液，以控制感染，不得擅自停药或减轻药物剂量。用药过程中还应注意观察是否有不良反应，出现不良反应者，须及时就医。

1、加强身体锻炼，增强体质，防止感冒。

2、活动时减少头部运动。

3、保持外耳道清洁干燥，洗头、洗脸时可用干棉球阻塞外耳道口，防止耳内进水。不要抠耳朵，以免加重感染。

4、恢复期间或有鼓膜穿孔者，不要游泳，以免鼓室进水。

5、保持口腔及鼻腔清洁，积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，避免化脓性中耳炎复发。

1、注意有无发热、畏寒、呕吐、腹泻等症状。

2、注意监测听力情况，观察有无耳内流液等。

3、定时测量体温，高热者可用物理或药物降温。

出现渗液、疼痛、发热、眩晕等不适反应时，应及时复诊。

1、接受鼓室成形手术者，术后勿用力擤鼻，短期内不要乘飞机。

2、术后密切观察有无面瘫、眩晕、恶心和呕吐等并发症状，若出现此类并发症，应及时告知医生。

科学合理的饮食可辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复。

多饮水，宜吃易咀嚼、易消化、清淡、富含营养的食物。

禁食油腻、辛辣刺激食物。

1、加强体育锻炼，增强体质，注意清洁卫生。

2、积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病。

3、普及有关正确擤鼻涕的卫生知识，擤鼻涕时不要过分用力，以防鼻涕进入鼓室引起感染。

4、保持外耳道的干爽，洗澡、游泳后可以将一侧耳朵向下，空出里面的水，或用干布擦拭耳郭等容易清理的地方。

5、禁用硬物掏耳，防止鼓膜损伤。

6、婴儿哺乳喂养时，应取半坐位，防止呛咳。