结节病

结节病（sarcoidosis）又称肉样瘤病，是一种无干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿性疾病，可累及全身各个系统，20~40岁女性多见。约25%的患者有皮肤改变，其他常受累的器官有肺、淋巴结、眼、骨骼、神经系统、肝、脾和心脏等。

无传染性。

20~40岁女性多见。

结节属于一种综合征，病因目前尚未明确，可能与感染、环境、遗传或免疫异常等多种因素有关。

1、感染因素

常见病原菌是结核分枝杆菌，部分患者也可能由真菌、螺旋体、病毒感染引起。

2、化学因素

一些化学物质或药物能引起上皮样肉芽肿，如铍、锆、硅、保泰松、磺胺类药物等。

3、遗传因素

结节病具有种族和家族聚集倾向，提示本病可能与遗传有关。

4、免疫因素

有些患者循环免疫复合物增加，外周血T淋巴细胞数目减少；病灶部位T淋巴细胞和巨噬细胞聚集，表明本病存在免疫反应异常。结节病的肉芽肿也可能是机体对病变部位持续存在的抗原所发生的迟发型变态反应。

结节病属于全身系统性疾病，几乎可以侵犯任何器官或组织。起病多缓慢，常无先兆，一般症状可有疲劳、低热、盗汗、虚弱不适等。

1、皮肤表现

皮肤损害可能是该病首发或唯一临床表现，皮损为多形性，多表现为丘疹、结节、斑块、皮下结节等，也可为银屑病样、鱼鳞病样等。触诊时感觉坚实或有弹性。患者一般无自觉症状，约10%～15%的患者自觉瘙痒。

（1）丘疹型

为结节病最常见的皮肤表现，好发于面、颈、肩部、眼睑，皮疹为针头至豌豆大小丘疹，早期常为橘黄色，后期呈棕红色，可局限或泛发，有时融合成斑块或环状。玻片压诊法检查时，压力可使正常皮肤呈苍白色，皮损则呈“苹果酱”样色，探针实验阴性。病程缓慢，病变消退后可留有黄白色瘢痕，伴有毛细血管扩张。此型预后较好。

（2）结节性红斑型

常见于青年女性，急性经过，表现为发热、多发性关节痛、肺门淋巴结肿大、结节性红斑等。典型损害为红、肿、热、痛的皮下结节，分布于面、背、四肢伸面，耳郭也较常见。血沉明显增快，常超过50mm/h。此型预后较好，病程较短，皮损消退较快。

（3）斑块型

好发于面颊、四肢和躯干，对称性分布。病变为大小不等的隆起性浸润斑块，呈红色，其上有数量不等的结节。斑块融合后可形成匐行性损害。侵犯头皮者可导致永久性脱发。此型病程多为慢性。

（4）瘢痕型

发生于瘢痕部位，如纹身、手术后瘢痕、结核菌素注射部位，使陈旧的扁平瘢痕浸润隆起，呈红色或青紫色结节状或条状，外形像不规则的瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕，表面光滑，多无瘙痒，慢性经过，部分可自行消退。

（5）环状型

多见于面部、颈部。早期常为斑块或结节，可融合成片，或排列成环形，多呈红褐色或黄红色，触之较硬，可出现中央消退，遗留色素减退斑、萎缩和瘢痕。

（6）冻疮样狼疮型

多见于中年女性，好发于身体部位的末端，如鼻尖、面颊部、耳部、指趾端、手背等处。皮损为紫红色光滑的斑块或结节，多对称分布，常沿鼻缘呈串珠样分布，可伴红肿、破溃、毁形。一些患者可伴发慢性肺纤维化，或合并手指骨囊肿以及眼部损害等。

（7）大结节型

好发于面部、躯干和四肢的近端，皮疹为单发或少数散发结节，比豌豆大，初为黄红色，后呈紫红色。病程较长，随着皮损扩大，中央萎缩或纤维化，表面有毛细血管扩张。

（8）皮下结节型

也称Darrier-Rossy型，很少见，好发于躯干和四肢，面部罕见，一般见于中年人。皮损为数个0.5～3cm的无痛性深在的皮下结节，肤色或淡紫色，无表皮改变，常伴有系统性损害。

（9）其他

除上述类型外，少见类型有血管狼疮样型、色素减退型、硬斑型、红皮病型等，有时多种类型的皮损可同时发生，构成混合型。口腔黏膜也可受累，为群集的针头大小丘疹或融合成斑块。

2、系统性表现

（1）呼吸系统

包括肺损害和肺门淋巴结肿大，发生率为90%，是结节病致死、致残的主要原因。早期可无自觉症状，后期可有咳嗽、咳痰、胸痛等，直至发生肺纤维化和肺心病。除肺门和支气管淋巴结最易受累外，约30%～70%患者存在外周淋巴结肿大，以颈、腋下常见，淋巴结光滑、质硬、活动、无压痛。部分患者淋巴结肿大可为该病最早的表现。

（2）消化系统

肝脏常受累，表现为肝大或有结节形成、胆汁淤积性肝硬化、血碱性磷酸酶升高。肝穿刺活检60%病例有肉芽肿改变。腮腺病变约占4%，若伴颌下、颈部淋巴结及泪腺肿大者，则称Mikulicz综合征。

（3）血液循环系统

常引起心脏病变，可有心律不齐、房室传导阻滞、肺心病和心力衰竭等，是结节病患者突然死亡的重要原因。

（4）骨关节系统

一般占5%，在冻疮样狼疮型中发生率高达50%。表现为手足部肿胀，尤其是指（趾）骨的改变。X线检查骨小梁变粗糙，有许多囊状透亮区。

（5）神经系统

5%～10%患者可侵犯神经系统，表现多样，如面神经麻痹、无菌性脑膜炎、癫痫发作等，呈慢性和复发性，少数可致死。

（6）眼

30%～50%患者伴有眼部损害，以肉芽肿性葡萄膜炎最常见。此外，虹膜、视网膜、脉络膜、巩膜和视神经均可受累，眼部损害与系统病变相关。

（7）其他

骨骼肌的四肢近肌群常受累，肾损害少见。儿童结节病罕见，常表现为关节炎、葡萄膜炎及皮肤损害三联征，并伴全身症状。此外，淋巴瘤、艾滋病患者也可合并结节病。

结节病的并发症复杂多变，视累及部位而定。浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个脏器均可受累。

医生首先会进行体格检查，然后根据情况进行实验室检查、影像学检查以及支气管镜检查等。

首先对皮肤进行检查，并观察皮损表现，以及皮损的发病部位，然后针对相关系统或脏器进行检查，以了解是否存在其他异常体征。

1、血常规检查

可有轻度贫血，白细胞、淋巴细胞、血小板减少，1/4患者嗜酸性粒细胞增多。急性期血沉增快。约50%患者血清球蛋白增高，血浆白蛋白减少。

2、血清学检查

血清中钙、尿酸、碱性磷酸酶升高，血管紧张素转换酶（ACE）活性约60%升高。30%患者血清抗核抗体滴度升高。

3、结核菌素试验

约2/3患者为阴性或弱阳性。

4、Kveim实验

将Kveim抗原（结节病组织的10%生理盐水混悬液）0.2ml注射于前臂内侧，6周后于注射部位作皮肤活检，若有典型结节病组织学改变，则为阳性。但该试验缺乏标准化，目前已少用。

5、其他

必要时还可能需要进行肝肾功、肿瘤标记物等检查，以辅助疾病的诊断和鉴别。

典型表现为真皮全层或皮下组织的上皮样细胞肉芽肿，境界清楚，结节由上皮样细胞和多核巨细胞组成，中央无干酪样坏死，可见纤维素样坏死，少量或无淋巴细胞浸润，称为“裸结节”。

可利用支气管镜进行支气管肺泡灌洗液（BALF）检查和病变组织活检。结节病患者BALF检查，主要是淋巴细胞增多，CD4+/CD8+T细胞比值明显增高。

1、胸部X线

可见肺门淋巴结增大，肺纹理增粗，颗粒状或结节状阴影，晚期可有肺纤维化改变。

2、胸部CT

易发现纵隔和肺门淋巴结的病变，也有助于肺部小结节病灶的发现。

3、镓扫描

镓可以作为一种示踪剂注射到人体内，然后通过扫描示踪剂的分布以了解病变的范围和程度。

一般根据患者的既往病史、临床表现结合各项检查结果，通常不难诊断。

我国结节病学组1993年制定了结节病诊断方案：

1、X线片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结增大，伴或不伴有肺内网状、片状或结节状阴影。

2、组织病理检查符合结节病的组织病理学改变。

3、Kveim实验阳性。

4、血清ACE活性增高。

5、结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。

6、高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶和血浆免疫球蛋白升高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞增多，CD4+/CD8+T细胞比值增高。

具有1、2或1、3条者，可诊断为结节病。第4、5、6条为重要参考指标。

1、颜面粟粒狼疮

皮损为半球形柔软的丘疹或小结节，呈暗红或褐色，中心坏死，玻片压诊时，可以显出黄色或褐色小点，组织学有干酪样坏死或结核样肉芽肿改变。

2、红斑狼疮

皮损可见萎缩、毛细血管扩张和黏着鳞屑，组织病理有明显的区别。

3、淋巴瘤

常见全身症状如发热、贫血、消瘦等，出现胸腔积液、胸内淋巴结增大等，结合其他检查和组织病理可鉴别。

4、结核样型麻风

常伴有神经粗大和感觉障碍，组织病理可见神经细胞有炎细胞浸润。

目前仍无针对病因的特殊治疗方法。轻型损害者常能自行消退，可定期观察，不需治疗。当伴有系统性损害时需积极治疗。

1、糖皮质激素

是治疗本病的首选药物，适用于系统性损害者，可口服泼尼松。损害仅限于皮肤，可外用或皮损内注射糖皮质激素治疗。

2、免疫抑制剂

可与糖皮质激素联合使用，常用有氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺等。

3、其他

羟氯喹可抑制巨噬细胞和淋巴细胞的抗原提呈，对肺纤维化、皮损有效；免疫调节剂转移因子或左旋咪唑可提高机体细胞免疫功能，缓解病情；此外异维A酸也有一定的治疗效果。

氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺、羟氯喹

脉冲染料激光和CO₂激光治疗冻疮样狼疮型可能有效。

结节病的治疗周期一般为3-6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

大多结节病患者进行及时、有效的治疗后，通常可获得较好的治疗效果，一般预后良好。但部分病情较重患者，病变累及多个系统和器官，可能存在治疗困难，影响预后情况。

结节病可累及多个系统，若病情严重可造成心脏等重要脏器损害而危及生命，甚至造成死亡。

部分轻症患者可自行消退。

病情较轻者经正规、合理的治疗后可获得良好治疗效果；病情严重者可能难以治愈。

目前缺乏大样本数据统计，因此尚无确切治愈率数据。

结节病彻底治愈存在困难。

部分患者治疗后可能会复发。

日常注意个人护理，配合医生进行治疗，遵医嘱定期复查，并注意观察疾病的恢复情况。

患者可能由于对疾病不甚了解，导致出现恐惧、不安、烦躁、焦虑等不良情绪，家属要多关注患者，及时给予关心和安慰，帮助患者平复情绪；患者也可通过自我调节，保持放松的心态。此外，还可通过与医生进行交流，了解疾病的相关知识和治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

严格遵循医嘱用药，了解药物的用量、用法、注意事项和不良反应，一旦出现不适，要及时告知医生，以便医生对相关药物进行调整，防止耽误治疗。

1、在安静、舒适的环境内休息，有助于保持稳定的心理状态。

2、注意个人卫生，存在皮损者保持局部清洁干燥，避免皮肤感染。

3、病情严重者遵医嘱卧床休息，避免劳累。

4、日常注意关注天气变化，及时添减衣物，避免受寒生病。

5、规律作息，保证充足睡眠，有助于保持机体免疫力。

6、病情较轻者可适当进行活动锻炼，但应劳逸结合，有助于增强体质，促进机体恢复。

观察患者病情是否逐渐好转，各种症状是否缓解、消失，一旦出现任何异常，要尽早告知医生，以便及时进行治疗。

严格遵循医嘱进行复查，尤其是无症状的结节病患者，定期复查可早期发现相关病变，并及时进行治疗，以防病情加重引起危急情况发生。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、规律、合理饮食，保证营养均衡、能量充足。

2、多食富含维生素的各种新鲜水果蔬菜，如香蕉、苹果、草莓、番茄、白菜等。

3、多食高蛋白质食物，保证机体营养物质摄入充足。

4、可适当吃高热量、易消化的食物，保证机体能量摄入。

5、适当增加饮水和膳食纤维的摄入，保持大便通畅，可改善机体机能，促进皮肤恢复。

6、长期激素治疗患者，可适当多吃含钙较多的食物，避免机体钙流失过多。

1、切勿暴饮暴食，避免摄入容易引起腹胀及便秘的食物，防止引起身体不适。

2、避免油腻、过咸、辛辣刺激性食物，以防对机体造成不良刺激。

3、戒烟禁酒，以防对治疗产生不良影响。

结节病的病因尚不明确，因此目前尚无有效的预防措施。但日常注意身体健康，积极锻炼增强体质，合理用药，避免接触不良化学物质，可能会一定程度上避免结节病的发生。