上消化道出血

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指十二指肠悬韧带以上的消化道(主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道)的出血。主要表现为呕血、黑便、便血、头晕、乏力、发热等。大多数患者经积极、有效的治疗后，症状可得到缓解，不再出血。

根据病因不同可分为

1、静脉曲张性出血

由食管胃底静脉曲张破裂及门静脉高压性胃病导致的出血，这类出血的死亡率较高，治疗有其特殊性。肝硬化患者60%-65%的出血由此原因引起。

2、非静脉曲张性出血

胃十二指肠溃疡是其中最常见的原因，其他原因有胃黏膜糜烂、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂症、恶性肿瘤等。胆道损伤、主动脉瘤破入上消化道及凝血功能异常等引起的上消化道出血较少见。

无传染性。

成年人急性上消化道出血每年发病率约为100/10万~180/10万。上消化道出血约占消化道出血的60%~70%。

多见于高龄、有消化系统肿瘤家族史的人群，男性多于女性。

上消化道出血的病因明确，主要与食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠等因素有关。

1、食管疾病

如食管贲门黏膜撕裂伤、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致）、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等，均可以导致食管损伤出血。

2、胃十二指肠疾病

如息肉、恒径动脉破裂、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等，可以导致血管破裂或物理损伤而出血。

3、胆道出血

如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿、肝血管瘤破入胆道等，造成出血。

4、胰腺疾病累及十二指肠

如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破等。

1、高血脂可能会导致本病发生风险增加。

2、长期处于精神紧张，压力大，容易发生消化道出血。

3、生活不规律、吸烟饮酒、不良的饮食习惯等会增加本病发生风险。

上消化道出血症状的主要取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，还与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。临床常可见呕血、黑便、便血、头昏、心慌、乏力、发热等症状，一般病情较轻的患者症状不明显，严重的患者可能发生贫血、休克甚至死亡。

1、呕血

是的特征性表现。出血部位在幽门以近，出血量少者通畅无异常症状，出血量大者常有呕血。血色与出血速度快慢有关，出血速度慢者多为棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。

2、黑便

患者常可出现黑便，多为黏稠而发亮的柏油样。

3、便血

当出血量>1000ml，可有便血，呈暗红色血便，甚至鲜血。

4、失血性周围循环衰竭

急性大量失血时由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。

5、发热

消化道大量出血后，可能由于周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素影响，部分患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。

1、失血性贫血

急性大量出血后均有失血性贫血，贫血程度与失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者常表现为面色苍白、意识不清、四肢厥冷等。

2、失血性休克

消化道出血量大、出血速度快，容易导致血容量快速下降，发生失血性休克。患者可有痛苦、紧张、口渴，皮肤黏膜开始苍白、发凉等表现。

3、死亡

大量失血后，心、脑等重要器官所需的氧气和营养物质无法通过血液运输，不能够维持正常功能，可导致死亡。

1、突发持续大量呕血；

2、伴有头晕、心悸、皮肤苍白、血压下降、昏迷等表现；

3、患者持续呕吐、呕血，突然出现呼吸极度困难、口唇、颜面青紫等异物窒息表现；

4、伴急性剧烈腹痛、高热、寒战等；

5、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复发生呕血，或伴大便发黑；

2、伴反复发作的上腹不适、消化不良表现；

3、伴规律性的上腹疼痛，与进食有关，常见于消化性溃疡；

4、伴逐渐加重的吞咽困难，须警惕食管病变；

5、伴有反复皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等血液病表现；

6、伴上腹部包块；

7、伴食欲下降、消瘦、乏力、贫血等全身表现；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、突发大量呕血的患者，可拨打120急救电话或送急诊处理。

2、病情稳定者可咨询消化内科。

3、怀疑血液病导致者，可咨询血液内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候出现出血的？

2、您是呕血，还是有黑便、血便？

3、您还有其他部位出血吗？

4、您出血量有多少？

5、除了出血，您还有其他不适吗？

6、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有查过凝血功能吗？正常吗？

10、您有食管、胃方面的疾患吗？

11、您有在服用什么药物吗？

12、出血前您有大量饮酒吗？

1、是什么原因导致我出血？

2、我的情况严重吗？需要住院吗？

3、我需要做什么检查？

4、我需要如何治疗？需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什吗？

7、治疗期间都有哪些注意事项？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、治疗后多久可以回复正常饮食？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现呕血、黑便、发热等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。之后可能会建议患者行血常规、血生化、粪便潜血试验、胃液潜血、X线、CT、超声、MRI、血管造影、胃镜、手术探查等，进一步明确诊断。

医生会对患者的腹部进行触诊检查，检查时由左下腹开始，逆时针方向进行检查，手掌紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏。同时医生会边触诊要边观察患者的表情。上消化道出血患者腹部触诊可有轻压痛。再用听诊器听取患者腹部发出的声音，并根据音响强弱、音调高低、声音性质以及变化来判断腹部脏器是否正常，上消化道出血患者腹部听诊常有肠鸣音亢进。

1、血常规

医生通过观察血细胞计数，能够判断患者是否存在感染、贫血等情况。

2、血生化

有助于了解有无肝肾功能损伤。

3、血尿素氮检测

由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日后降至正常。

4、粪便潜血试验

可用于检测排便或大便中是否存在血液。有助于确定出血量及出血部位。

5、胃液潜血

正常情况下胃液潜血试验为阴性。在患有急性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病时，胃内可有不同程度的出血，胃潜血试验为阳性。

1、胃镜

是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。不仅能直视病变、取活检，而且对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗。内镜检查多通常在出血后24～48小时内进行。

2、手术探查

适用于各种检查均不能明确出血灶、持续大出血危及生命的患者。可借助术中内镜检査帮助寻找不易发现的微小病变特别是血管病变。

1、X线

钡剂造影可以准确的看到病变的大小、严重程度、形态、分布及组织结构等，能够为消化道疾病的诊断提供重要的依据。

2、CT

腹部CT可以了解腹腔脏器有无脓肿等感染性疾病，有无良、恶性肿瘤等占位性病变，有无结石、梗阻、穿孔等，对于明确消化道出血的病因有积极的意义。

3、超声和MRI

有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义。

4、血管造影

适用于正在出血或内镜未能发现病灶的患者。检查时医生把造影剂注入肠道的血管，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。

医生会询问一些患者的基本情况如既往疾病史、饮食习惯等，再结合其临床症状及体征，并参考一系列检查结果如血常规、血生化、粪便潜血试验、胃液潜血、X线、CT、超声、MRI、血管造影、胃镜、手术探查等，即可明确诊断。还会注意与溃疡病出血、肝硬化出血、胆道出血等疾病进行鉴别。

1、确定消化道出血

根据呕血、黑便、便血和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度\红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素。

2、出血程度的评估和周围循环状态的判断

病情严重度与失血量呈正相关，当患者消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。

（1）每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验即出现阳性；

（2）每日出血量超过50ml，可出现黑便；

（3）胃内积血量＞250ml可引起呕血；

（4）一次出血量＜400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状；

（5）出血量＞400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状；

（6）短时间内出血量＞1000ml，可出现休克表现。

（7）体位性低血压即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次/分，常提示早期循环容量不足；

（8）当收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。

3、判断出血是否停止

由于肠道内积血需经约3日才能排尽，下列情况均应考虑有消化道活动出血：

（1）反复呕血或黑便（血便）次数增多，肠鸣音活跃；

（2）周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；

（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降；

（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

4、判断出血部位及病因

常通过病史询问、体格检查、内镜、影像学检查或手术探查明确出血部位及病因。

1、溃疡病出血

病史中往往有上腹空腹规律性疼痛史，进食后则渐渐缓解、返酸、嗳气等症状，内窥镜检查及大便潜血阳性即可确定诊断。

2、肝硬化出血

多有慢性肝病病史，如食欲不振、腹胀、腹水肝功不良、低蛋白血症，甚至肝昏迷及出血。食道钡餐可发现食道中、下段及胃底静脉曲张，B超、CT提示肝硬化、脾大等特征，大出血后脾脏很快缩小。

3、胆道出血

有发热、胆绞痛病史，呕血多为暗红或鲜红，呕出的血可为条索状血块，呕血后腹痛可逐渐缓解。查体Murphy's征阳性，甚至可有腹膜刺激症状，肝胆超声可发现胆囊壁毛糙或有胆石征象。

4、食管癌、胃癌、胃粘膜损害、急性胃扩张出血等，根据其各自病史特征可予鉴别。

5、其它系统疾病引起消化道出血，如白血病、血友病、再生障碍引起出血，肾炎尿毒症，肺心病及应激性出血等也应予以考虑。

上消化道出血时首先需要明确引起出血的原因，寻找出血点，及时、快速止血。大量出血时病情急、变化快，应迅速补充血容量、进行抗休克，常用的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、手术治疗等。

1、卧床休息，注意保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧。

2、活动性出血期间禁食。

3、密切监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便、血便情况。

1、积极补充血容量药物

可输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂维持组织灌注。输液过程中应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。

2、抑制胃酸分泌药物

质子泵抑制剂和H₂受体拮抗剂可抑制胃酸分泌，提高胃内pH，发挥止血作用，还能够治疗消化性溃疡。

（1）质子泵抑制剂：大出血时常早期静脉输入质子泵抑制剂，如奥美拉唑等。内镜检查前静脉给予质子泵抑制剂可改善出血灶的内镜下表现；内镜检查后维持质子泵抑制剂治疗，可降低高危患者的再出血率。出血停止后，改口服标准剂量质子泵抑制剂至溃疡愈合。

（2）H₂受体拮抗剂：常用药物包括雷尼替丁、法莫替丁等。

3、缩血管药物

缩血管药物通过其收缩内脏血管的作用而止血，常用生长抑素或奥曲肽。

平衡液、葡萄糖盐水、胶体扩容剂、奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁、生长抑素、奥曲肽

1、内镜治疗

各种消化道出血均可以采取内镜治疗，止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。

（1）药物注射：可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，具有简便易行的优点。

（2）热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠。

（3）机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。

2、介入治疗

内镜治疗效果不佳时，可通过血管介入栓塞达到止血的目的。

3、外科手术

药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，或有占位性病变时，可选择外科手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

上消化道出血患者的预后与其病因有关，大多数患者经积极、有效的治疗后，症状可得到缓解，不再出血。但年龄大于65岁、合并严重疾病、出血量大或短期内反复出血、食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭、消化性溃疡基底血管裸露的患者死亡率较高。

如治疗不及时，患者可发生休克，甚至死亡。

一般不可自愈。

大多数患者经积极、有效的治疗后，症状可得到缓解，不再出血。

暂无大样本数据研究。

上消化道出血患者应注意休息、避免熬夜和长期的精神紧张，纠正不良生活习惯、遵医嘱正确用药、定期复查，以便医生能够及时了解病情变化，调整治疗方案。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

2、用药过程中可能会产生头痛、眩晕、恶心、呕吐、面部潮红等不良反应，应注意观察，如有异常，应及时就医。

1、注意休息，大量出血者（>500ml）应绝对卧床休息。

2、出血停止后48小时可适当床上活动，活动时以不引起心慌、头晕、气喘、疲惫等不适为宜，

3、外出时注意保暖，避免感冒。

4、保持心情舒畅，避免精神紧张。

5、需要长期卧床的患者，应注意保持衣物清洁，勤翻身，避免褥疮的形成。

定期门诊复查，如有头晕、恶心、呕吐咖啡样物及排黑便应立即就诊。

1、保持呼吸道通畅，注意观察患者是否出现舌后坠及痰鸣等临床症状，严密监测患者的呼吸深度及频率变化情况，如有异常，应及时报告医生。

2、保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色，如有异常，及时报告医生。

3、手术创口应定期换药，保持手术切口附近清洁、干燥，并注意手术创口是否有红肿、破溃等，遵医嘱服用抗感染药物以预防感染。

患者要特别重视饮食调理，活动性出血期应遵医嘱禁食禁饮，出血停止后应从流食、半流食逐步过渡到普通饮食。科学合理的饮食能够维持治疗效果，促进疾病康复。

1、养成良好的进食规律，定时进餐。

2、宜选择易消化的饮食，食用蒸、煮、炖等烹调方式的食物。

3、可以适当多吃一些菠菜、紫甘蓝、圆白菜、生菜等含维生素k丰富的食物。

4、注意优质蛋白质的摄入，猪肝、红肉等含铁丰富的食物也要注意补充。

5、适当多吃富含维生素的新鲜水果和蔬菜，食用水果时要洗净。

6、少食多餐。

1、忌食油炸食物。

2、戒烟戒酒。

3、避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料。

4、忌食葱、蒜、辣椒等刺激胃肠道黏膜的食物。

5、避免食用过热的食物。

6、避免进食粗糙、坚硬的食物。

7、忌暴饮暴食。

上消化道出血是一种可以预防的疾病，积极治疗可能引起消化道出血的疾病、养成良好的饮食习惯、保持轻松愉快的心情等均能够有效降低本病的发生风险。

1、养成良好的饮食习惯，减少食用油腻、辛辣等刺激性食物，以及粗糙、坚硬的食物等，忌烟忌酒。

2、积极治疗可能引起消化道出血的疾病，如消化性溃疡等。

3、保持轻松愉快的心情，避免紧张、劳累、愤怒等情绪刺激。

4、遵医嘱正确使用非甾体类抗炎药。

5、年龄大、有消化系统肿瘤家族史的人群应定期进行检查。

6、生活规律，保证充足睡眠。