肾功能不全

肾功能不全（renal insufficiency）与肾衰竭在本质上是相同的，只是在程度上有所区别，二者可通用。可分为急性肾功能损伤和慢性肾功能衰竭。是由原发或继发性肾脏疾病导致的肾小球滤过功能下降、肾小管浓缩功能障碍，并由此引发的血尿、蛋白尿、水肿、高血压等一系列临床综合征。如果不及时治疗，常可导致尿毒症的发生。需要根据患者的病因、疾病类型进行针对性治疗。

1、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）

以往称为急性肾衰竭，是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征，主要表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴有氮质产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重者可出现多系统并发症。

2、慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）

慢性肾衰竭是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。其症状不是突然发作的，而是肾脏功能长期恶化的结果。

无传染性。

1、有先天性肾病的人群。

2、患有糖尿病、高血压、肾小球肾炎的人群。

3、长期使用肾毒性药物的人群。

发病有逐年增高的趋势。

急性肾损伤的病因较多，根据病因发生的部位可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，具体的致病原因可为出血、肾毒性药物、体液大量流失、疾病以及尿路梗阻等。

慢性肾衰竭可由肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等多种因素所致。

1、急性肾损伤的病因

（1）肾前性：指各种原因（如大量出血、药物作用以及烧伤、高热、呕吐、腹泻等原因造成体液丢失，或心包炎、肺栓塞等疾病）引起肾脏血流灌注降低所致的缺血性肾损伤，为急性肾小管坏死的最常见病因。

（2）肾性：由各种原因导致的肾单位和间质、血管损伤所致。其中，以肾缺血和肾毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤最为常见，此外，急性间质性肾炎、肾小球疾病、血管疾病和肾移植排异反应等也可致病。

（3）肾后性：主要为尿路梗阻所致，常见原因包括尿路结石、结肠癌、肾乳头坏死等。

2、慢性肾衰竭的病因

肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质疾病、肾血管疾病、遗传性肾病（如多囊肾病、遗传性肾炎）等均可进展为慢性肾衰竭。其中，原发性肾小球肾炎是我国慢性肾衰竭患者最常见的病因，近年来糖尿病肾病的患病率也成逐年上升的趋势。

肾功能不全的临床表现主要为泌尿系统表现（如少尿、无尿等），此外，还可出现代谢紊乱表现和全身多系统病变的表现。初期病人可无任何症状，或仅出现乏力、腰酸、食欲减退等轻度不适。随着疾病的进展，可出现代谢紊乱、急性左心衰竭、消化道出血、中枢神经系统障碍等全身系统受累的表现。

1、泌尿系统表现

部分病人可出现少尿(<400ml/d）和无尿（<100ml/d），轻症者尿量也可在400~500ml/d或以上。

2、代谢紊乱的临床表现

随着肾功能的减退，临床上可出现一系列代谢紊乱的表现。

（1）代谢性酸中毒的表现：病人可出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力、呼吸深长等。

（2）水、钠代谢紊乱的表现：表现为皮下水肿，常伴血压升高，严重时导致左心衰竭和脑水肿。

（3）电解质紊乱的表现：早期肾小管重吸收功能减退，可导致低钾血症。晚期因电解质的排泄减少可出现高钾血症、高磷血症以及低钙血症。患者可出现抽搐、心律紊乱等表现。

（4）其他：蛋白质代谢紊乱可出现氮质血症；糖代谢异常可表现为空腹血糖或餐后血糖水平升高；脂代谢紊乱可表现为高脂血症、高甘油三酯血症或高胆固醇血症。

3、消化系统症状

消化系统症状通常最早出现，主要表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔有尿味等，严重者可发生消化道出血。

4、心血管系统症状

患者多因少尿和水钠潴留，而出现高血压、心力衰竭、肺水肿等表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血和酸中毒引起心律失常及心肌病变（如尿毒症性心肌病）。当患者发生急性左心衰竭时可出现呼吸困难、不能平卧、咳粉红色泡沫样痰等症状。

5、呼吸系统症状

患者可出现气短、气促、呼吸深长等表现。

6、血液系统症状

血液系统受累可出现贫血和出血倾向，轻者可见皮下或黏膜瘀点、瘀斑，严重者可发生胃肠道出血、脑出血等。

7、神经系统症状

早期可有乏力、失眠、头痛、注意力不集中、记忆力减退、抑郁等表现，晚期可出现手足抽搐、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等尿毒症脑病症状。

8、骨骼病变

慢性肾衰竭可导致钙磷代谢紊乱、矿物质异常，出现肾性骨病，可表现为骨痛、肌无力，严重者可出现骨折、脊柱和骨盆变形等。

1、贫血

肾功能不全患者促红细胞生成素减少，铁和叶酸缺乏，从而引起肾病相关性贫血。

2、凝血功能障碍

肾功能不全时，由于肾功能受损，毒素在血液中沉积，可导致血小板代谢率上升，或血小板对血管内皮的黏附性降低，最终造成凝血功能障碍。

3、代谢性酸中毒

肾小管上皮细胞是体内酸碱平衡的主要调节器，随着肾功能逐渐衰竭，磷酸盐和其他有机酸在体内渐渐累积，最终导致酸中毒。

1、出现少尿、无尿、夜尿增多。

2、出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力、呼吸深长等。

3、出现皮下水肿，伴血压升高。

4、出现其他异常表现。

出现以上症状时应及时就医。

患者若出现水肿、恶心、呕吐、食欲下降、乏力、消瘦、呼吸困难、少尿或无尿等表现，应及时到肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、最好安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、排尿正常吗？有出现过少尿或无尿的表现吗？

4、有没有经常感觉疲劳？

5、有没有腰背疼痛的表现？

6、有没有其他疾病？如高血压，糖尿病等？

7、家族中其他人有没有肾脏疾病？

8、最近有没有服用某些药物？

9、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

1、我为什么会患肾功能不全？

2、这个病有什么危害？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、治疗费用大概是多少？

8、治疗周期大概多久？

9、治疗以后会复发吗？

10、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

11、我需要复查吗？多久一次？

12、回家后我需要注意些什么？

13、我需要控制饮食吗？

当患者出现少尿、无尿、乏力、腰酸、夜尿增多、水肿等症状时，应及时就医。肾功能不全患者应首先进行全面、系统的体格检查，初步了解疾病的情况；然后医生可能建议患者选做血常规、尿液检查、肾功能检查、肾脏B超、尿路超声显像检查、肾盂造影、CT、MRI、放射性核素扫描等检查，以评估肾脏的功能，指导治疗。必要时，还可进行肾穿刺活检。

1、检查患者的一般情况

肾功能不全患者多合并肾性高血压，体格检查时应密切关注患者的一般情况，观察是否有呼吸深长、急促、谵妄、昏迷等情况。

2、检查皮肤黏膜

观察患者有无肾衰面容，通常表现为面色灰暗、巩膜苍白，眼睑略带水肿等。还应注意观察患者无皮疹、出血点、口腔溃疡等。

3、四肢检查

检查患者双下肢有无水肿，关节有无病变等。

4、胸部检查

肾功能不全患者发生心血管意外的风险较高，进行胸部检查时，左心室肥大者可出现心浊音界增大；心力衰竭患者可出现心率增快，闻及心脏杂音和肺底湿啰音；肺部病变者可出现胸膜炎、胸腔积液、肺间质纤维化、肺炎等相关体征。

1、血常规检查

肾功能不全可合并严重的血液系统疾病，如贫血、出血倾向和血栓。血常规检查血红蛋白水平低于正常，往往提示贫血。白细胞及中性粒细胞高于正常值，提示可能存在感染。

2、血生化检查

肾功能不全还可合并水、电解质等多种代谢紊乱，血生化检查可见血浆蛋白降低、血钙降低、血磷升高、高钾、低钠等异常表现。血生化检查的结果可随病情的严重程度而变化。

3、尿液检查

尿液检查主要包括尿液外观、理化检查、尿沉渣检查、生化检查、尿蛋白测定等。临床分型不同，尿液检查也有一定的差异。

（1）急性肾损伤

①肾前性：无蛋白尿和血尿，可见少量透明管型。

②肾后性：尿检异常多不明显，可有轻度蛋白尿、血尿；合并感染时，尿中可见白细胞。

③急性肾小管坏死：可有少量蛋白尿，以小分子蛋白为主；尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少量红、白细胞等，尿比重降低且较固定。

④肾小球疾病引起者：可出现大量蛋白尿或血尿，且以畸形红细胞为主。

⑤急性间质性肾炎引起者：可有少量蛋白尿，且以小分子蛋白为主；血尿较少，为非畸形红细胞，可有轻度白细胞尿。

（2）慢性肾衰竭

慢性肾衰患者病情严重程度不一，因此尿常规检查结果变化较大。通常会有血尿、蛋白尿、管型尿、尿比重下降等。

4、肾功能检查

慢性肾衰患者肾功能检查示肾小球滤过率（GFR）和内生肌酐清除率（Ccr）下降，血尿素氮和肌酐水平升高。

医生也可能建议患者进行肾穿刺活检。是有创检查，医生采用特殊的细小穿刺针经皮肤刺入肾脏中取出一小条组织，进行分析和诊断。肾活检有助于明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，有助于明确诊断，并评估肾损伤是否可逆，以及是否可以治疗等。

1、肾脏B超检查

能够了解肾脏体积大小及肾皮质厚度、肾实质厚度，对肾功能不全的诊断有较高价值。

2、尿路超声显像

有助于鉴别尿路梗阻及慢性肾脏疾病。

3、肾盂造影

如高度怀疑存在梗阻，且与急性肾功能减退有关，可作逆行性肾盂造影。

4、CT

肾功能不全者发生出血的风险增加，可加做头部或腹部CT扫描；若患者出现明显的神经或精神状态改变，如神昏、抽搐等，需做头颅CT扫描。

5、MRI

核磁共振成像（即MRI）有助于评估肾动脉狭窄或血栓形成，以及有无主动脉和肾动脉夹层。

6、放射性核素肾图检查

可了解肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，以判断肾功能的受损程度。

肾功能不全早期临床症状不明显，随着疾病的进展，可出现水肿、高血压、少尿、食欲减退、恶心、呕吐、贫血等症状，再结合病史、体格检查、血常规、尿液检查、肾功能及肾脏B超、肾活检等辅助检查结果即可明确诊断。

肾功能不全并非单一疾病，而是各种原因导致的肾功能迅速减退或缓慢恶化而导致的临床综合征。不同病因、不同类型的肾功能不全，其治疗方法也有所不同。总体治疗原则是尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当给予营养支持，并积极防治并发症。前期以药物治疗和饮食控制为主，适时进行肾脏替代治疗（包括透析治疗和肾脏移植手术）。

1、限制蛋白质的摄入

限制蛋白质的摄入为治疗的重要环节，有助于减轻症状，预防并发症的发生。应根据肾功能调整蛋白质的摄入量，未透析的病人，推荐蛋白摄入量为0.6~0.8g/（kg·d），血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄入量应为1.0~2.0g/（kg·d），并以优质蛋白为主，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、鸡肉、牛奶等。晚期肾功能衰竭或营养不良者，可根据患者的情况适当调整蛋白的摄入量，以免因蛋白摄入不足，导致营养不良进一步恶化，从而不利于病情的恢复。

2、限制盐的摄入

盐的摄入量一般不应超过6~8g/d；有高血压或明显水肿者，盐摄入量应限制在5g/d左右。

3、限制钾、磷的摄入

听从医生的饮食建议，不要擅自进食。

1、利尿剂

可根据患者的情况选择呋塞米、布美他尼等利尿剂，以减轻心肺负担，防止水、钠紊乱。

2、纠正酸中毒的药物

碳酸氢钠有助于纠正代谢性酸中毒，需在医生指导下服用，不可自行调整用药剂量。以口服为主，必要时，也可静脉输入。

3、调节钙磷平衡的药物

常用药物如碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆等。碳酸钙和醋酸钙适用于甲状旁腺功能亢进、低钙血症及高磷血症等。碳酸镧、司维拉姆为新型不含钙的磷结合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。严重低钙血症患者还可口服骨化三醇，但服药过程中，需注意监测血钙磷及甲状旁腺激素水平。

4、抗生素类药物

感染是导致慢性肾衰竭病人死亡的主要原因之一。抗生素类药物主要治疗各种病原体感染，临床需根据药敏试验结果，进行合理选择，用药剂量需要依据慢性肾衰的程度进行调整。

5、治疗贫血的药物

贫血患者当血红蛋白<100g/L时，可考虑使用重组人促红细胞生成素进行治疗，治疗期间注意补铁。

6、降压药物

高血压患者积极控制血压，不仅可以缓解症状，还可以保护心、肾、脑等靶器官。建议选用对肾脏影响较小的降压药物。

7、调脂药

高血脂症的患者在透析前可应用他汀类或贝特类调脂药，尽量将血胆固醇和甘油三酯水平控制在正常范围。

8、其他药物

继发于肾小球肾炎、小血管炎的急性肾损伤常需应用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂进行治疗。

呋塞米、布美他尼、碳酸氢钠、碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆、骨化三醇、重组人促红细胞生成素、糖皮质激素

肾移植手术也是可选择的治疗方式。肾移植是将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内，从而恢复肾脏功能，相比于透析治疗，病人生活质量更佳、存活率更高，已成为终末期肾病患者的最佳治疗方式。但手术费用较高，肾源不好匹配，且术后易出现排异反应，移植后需长期使用免疫抑制剂。医生会与患者及家属共同协商，综合考虑，决定是否进行手术。

若患者健康状况不佳，不能耐受手术，或未找到合适肾源者，可采取透析治疗，替代肾脏清除体内过多的代谢废物，主要包括以下两种方式：

1、血液透析

简称血透，是一种体外血液净化手段，一般需要在患者的手臂上做动静脉瘘，即把手臂上的一条动脉和静脉吻合在一起，使血流能达到透析所需的量。适用于急性肾损伤、慢性肾功能衰竭、尿毒症等，但颅内出血、颅内压升高等患者不能做血液透析。

2、腹膜透析

简称腹透，是利用病人自身的腹膜作为透析膜，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间的溶质交换，从而清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡。腹膜透析无需做血管准备，出血风险小，也无需抗凝治疗，操作简单、方便，甚至在家也可进行操作，适用于儿童、糖尿病及严重血管病的患者。但治疗后，易出现腹膜炎、肺部感染、蛋白营养不良等并发症。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

肾功能不全的预后与原有疾病的严重性及合并症的严重程度有关。

1、急性肾损伤（AKI）的预后

肾前性AKI患者经过早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10%；肾后性AKI及时（尤其是2周内）解除梗阻，肾功能也大多恢复良好；肾性AKI死亡率在30%~80%，部分病人肾功能无法恢复。

2、慢性肾衰竭的预后

慢性肾衰竭病程冗长、病情不断发展、并发症多，及早接受全面、系统的治疗，可减少并发症的发生，延缓慢性肾衰竭的进展，延长患者的生存时间，提高生活质量；若治疗不及时，进入尿毒症期，则预后较差。

1、肾功能不全可导致贫血、凝血功能障碍、高钾血症、代谢性酸中毒、肾性骨病、心血管疾病等一系列严重的并发症，若不及时治疗，可危及生命，尤其是心血管疾病所致死亡的风险增加。

2、部分急性肾损伤存活病人可遗留永久性肾功能减退，部分需终身透析治疗，严重影响患者的生存质量。

一般不会自愈。

急性肾损伤经过早期积极治疗，部分患者有治愈的可能；慢性肾衰竭仅通过药物治疗缓解症状，一般很难彻底治愈，透析疗法和肾移植手术可减轻症状、提高生活质量，延长患者的生存时间。

肾功能不全的并发症较多，尤其是急性肾损伤病情进展迅速，日常生活中一定要密切监测病情变化，加强护理，并遵医嘱定期复查。

肾功能不全因病情不断发展、并发症较多，患者往往产生意志低落、恐惧、悲观、失望等情绪，一方面畏惧死亡，另一方面又对治疗和生活失去信心。家属要多与患者进行交流，并鼓励其培养兴趣爱好，如听歌、看电影、养花等情调高雅而不劳累的活动作为业余爱好等，使患者养病时精神有所寄托，帮助其树立战胜病魔的信心与勇气，积极配合医生治疗。

患者应遵医嘱服药，避免自行停药或增减药量，也不可乱用药（包括中药及保健品），因为很多药物具有肾毒性，会加重病情。

1、休息与运动

肾功能不全患者要注意休息，急性发作者应严格卧床休息，避免过度劳累，以免加重病情。慢性肾衰竭或病情逐渐稳定者，可在医生指导下适当活动，以增强体质。

2、生活环境

生活环境宜清静安逸、居室向阳、干燥避风、空气清新、环境优美。此外，还应注意环境的安全，避免磕碰、外伤等，以免引起出血。长期卧床病人居室内环境应定期优化、改善，始终给患者一个清新而幽雅的环境，以增加患者对生活的热爱，树立战胜疾病的信心，达到早日康复的目的。

3、卫生保健

日常生活中，病人要勤换衣物，保持自身的干净整洁。出现皮肤瘙痒时，尽量避免搔抓，以防皮肤细菌感染而加重病情。卧床患者要防止压疮，每隔2~3h翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等；保持床铺、皮肤的清洁干燥，家属可常用温水给患者擦拭身体，并进行局部按摩等。注意口腔护理，在餐前及早晚注意刷牙、漱口，减轻口腔异味，防止口腔感染，增进食欲。

1、注意监测生命体征，主要包括呼吸、体温、脉搏和血压。

2、定期在医院检查机体各项指标，如血糖、血脂、尿酸等，按时随访。

3、治疗期间如出现头痛、恶心、呕吐、少尿、腰痛等不适症状，应及时来医院进行诊治，以免延误病情。

患者出院后应在肾脏专科医师指导下进行门诊治疗，定期随诊，随时调整药物的应用，维护肾功能，控制疾病的发展进程。

合理膳食对治疗和控制疾病发展有积极意义，患者日常生活中应以低蛋白、低盐、高维生素饮食为主。

1、可食用优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉，这样既可减轻肾脏负担，又能保证机体营养，延缓尿毒症的进展。严重肾功能不全患者，需进一步减少蛋白质的摄入，可用玉米淀粉、藕粉等代替主食。病人有水肿、高血压时应给予低盐、低钠饮食。

2、患者还应适量补充维生素及矿物质，推荐摄入热量高而蛋白相对低的食物，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、南瓜、粉丝等。为防止营养不良，要注意补充新鲜的蔬菜、水果，如鲜藕、西红柿、鸭梨、白萝卜、苹果等。

3、当病人进食少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体的基本需要。

4、贫血者，可适当补充富含叶酸及铁的食物，如动物血、内脏以及深绿色蔬菜等。

5、对于无明显水肿、且尿量保持在1000毫升以上的病人，饮水不必限制。因为过分限制饮水，对于保护残存的肾功能并无好处。

1、忌辛辣、油腻的食物，如辣椒、胡椒、花椒、茴香、大料、香菜、五香粉等，另外巧克力、瓜子、花生等易上火的食品，也不宜服用，容易造成血压升高，还可能引起过敏。

2、尽量减少植物蛋白的摄入，如花生、豆类、豆制品（如豆浆、豆腐）、玉米、蘑菇、木耳等。植物蛋白是粗蛋白，由于人体对植物蛋白的利用率较低，进食后人体所产生的代谢废物增多，会加重肾脏负担，使血肌酐、尿素氮升高，病情恶化。

3、避免食用腌制或高盐的食物，如泡菜、咸菜、大酱等。

4、慎食含钾高的食物，如蘑菇、土豆、海带、冬芋、萝卜干、木耳、银耳、紫菜、菜花、油菜、火腿、榨菜、干贝、炒花生、杏仁、莲子、百合、核桃、柿饼、黑枣、橘子、西瓜、香蕉等。

5、避免食用蛋黄、全麦面包、薏苡仁、坚果类等高磷食物。

本病尚无有效疫苗。健康人可通过避免诱发肾病的危险因素来预防肾功能不全的发生，如预防和控制糖尿病或高血压、避免服用肾毒性药物等。对于已经确诊的患者，要积极有效的治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，延缓疾病继续进展。具体预防措施如下：

1、及时、有效地控制高血压

高血压患者要学会在家测量血压，并遵医嘱用药。目前认为慢性肾脏病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用。

2、严格控制血糖

糖尿病患者要严格控制血糖，遵医嘱用药，有助于延缓慢性肾脏病的进展。

3、防治慢性肾脏病

（1）提高对慢性肾脏病的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，即使对正常人群，也需每年筛查一次，努力做到早期诊断。

（2）对已有的肾脏疾病或可能引发慢性肾衰竭的原发病因，如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压等疾病，应进行早期普查和及时有效的治疗，一般建议每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以早期发现慢性肾脏病。

（3）对诊断为慢性肾脏病的病人，开展长期随访和管理，有针对性地对病人进行治疗，采取各种措施延缓慢性肾衰竭的发生，防止进展至终末期肾病。

4、保持健康的体重

日常生活中，要注意保持健康的体重，从而降低高血脂、高血压、糖尿病、脑卒中等的发病风险。

5、戒除烟酒

吸烟会增加动脉粥样硬化的发病风险，而动脉粥样硬化会减少肾脏血流量并升高血压；饮酒也会增加高血压等病的风险，故患者在日常生活中，要戒除烟酒。

6、其他

有肾病的患者，要注意摄入优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。注意保暖、避免感冒或感染的发生，同时，要注意休息，避免过度劳累。以免疾病进展。