特发性含铁血黄素沉着症

特发性含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmomary haemosiderosis，IPH）是指一组病因未明的弥漫性肺泡毛细血管出血性疾病，临床少见。该病多见于儿童。典型的临床表现为贫血、咯血和弥漫性肺浸润，通过痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液及肺活检标本中找到含铁血黄素细胞是诊断和鉴别诊断的主要手段。

无传染性。

临床少见，发病率低至（0.24～1.23）/百万。

既往认为该病死亡率高，预后较差。随着临床研究的深入，其总体预后有一定改善。

1、好发于儿童。

2、儿童男女性别无明显差异。

3、成人约占20%，多在20～30岁，成年人男女之比为2：1。

本病在西方国家少见，但在一些地区曾有过小的流行。如希腊以及美国俄亥俄州的克利夫兰和马萨诸塞州的波士顿，曾报道有局部地区的流行。

好发于春季和冬季，以春季最多。

特发性含铁血黄素沉着症的病因及发病机制尚不清楚，可能与免疫、遗传、牛奶过敏、环境因素及接触有毒物质有关。目前难以用单一因素解释其发生机制，可能是外界因素作用于具有特殊遗传学背景的人群，由免疫因素介导其发病。

1、免疫因素

多数学者认为特发性含铁血黄素沉着症的发生与机体异常的免疫因素有关。部分患者可合并出现自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等自身免疫性疾病。

2、遗传因素

可能存在遗传学背景，目前已有一些家族性病例的报道，但至今未发现与本病相关的候选致病基因。

3、环境因素

环境因素可能参与特发性含铁血黄素沉着症的发病。部分学者认为饮用水污染和某些真菌可能在婴幼儿的发病过程中起着重要作用。

4、牛奶过敏

牛奶喂养可激活相关免疫反应而导致肺泡出血。

5、其他

本病的发生还可能与接触杀虫剂等有毒化学物质等有关。

1、患有自身免疫性疾病。

2、家族中有过特发性含铁血黄素沉着症患者。

3、有牛奶过敏、环境异常、接触杀虫剂等有毒化学物质的儿童。

典型的临床表现为贫血、咯血和弥漫性肺浸润三联征，但患者常以不能解释的缺铁性贫血为最早的临床表现，缺乏呼吸道症状。临床上可分为三期，分别为急性出血期、慢性发复发作期、静止期或后遗症期。

1、急性出血期

可有面色苍白、咯血、咳嗽、气促、疲乏等表现，合并感染时出现发热。儿童不会咳痰常无咯血，多以面色苍白为主要表现，有时伴呕血、黑便或轻度黄疸，久之出现疲乏、食欲缺乏、生长发育落后。病情严重者可出现大咯血。

2、慢性反复发作期

常有慢性咳嗽、气促及贫血所致的心悸、乏力，部分患者可能会出现手指、脚趾末端指节增宽、增厚等。

3、静止期或后遗症期

轻微咳嗽、气促，常无咯血或贫血。病程后期可并发肺动脉高压、肺心病和呼吸衰竭。

病程后期可并发多个呼吸系统疾病，长期反复出血导致肺间质含铁血黄素沉积，肺间质纤维化病变，可出现肺不张、肺气肿、支气管扩张、肺动脉高压、肺心病等，甚者呼吸衰竭。

1、乳糜泻

即麦胶性肠病，常见于对含麦胶（俗称面筋）的麦粉食物异常敏感的儿童与青年，主要症状为长期腹泻、腹痛，甚者便秘、体重减轻等。

2、其他自身免疫性疾病

如自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等自身免疫性疾病，可出现如甲状腺弥漫性轻至中度肿大，或头晕、乏力、贫血等症状。

1、反复出现咳嗽、咯血、面色苍白、气促。

2、伴有的贫血、食欲减退、生长发育落后。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

病情平稳者可于儿科或呼吸科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身进行体格检查，着宽松的衣物，方便检查。

3、若考虑进行支气管镜检查，注意检查前禁食4～6小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您除了咳血的症状外，还有没有全身症状，如发热、盗汗、乏力等？

4、您的症状有没有反复出现？

5、您以前有过贫血的病史吗？是否进行过治疗？

6、您自行服用过什么药吗？服药后有缓解吗？

7、您是否有牛奶过敏，或接触过杀虫剂等有毒化学物质？

8、您直系亲属中有没有特发性含铁血黄素沉着症患者？

1、现在有明确的诊断吗？我这是特发性含铁血黄素沉着症吗？

2、导致我得这个病的原因是什么？

3、我需要做哪些检查？

4、我的病情严重吗？是否需要住院？

5、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

8、我平时生活中应该注意什么？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、便常规+潜血试验、生化检查、铁代谢检查、免疫检查、心电图及超声心动图、肺部X线、肺部CT、肺功能检测、肺含铁血黄素细胞检测、肺活检等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、头面及四肢体格检查

观察患者面容有无贫血貌，有无杵状指（趾）。

2、胸部体格检查

医生将进行肺部和心脏听诊，肺部听诊可闻及呼吸音增粗、湿罗音，心脏听诊可闻及心尖部收缩期杂音。

3、腹部体格检查

腹部触诊可触及肝脾肿大。

1、血常规

判断患者是否贫血。急性期显示不同程度的小细胞低色素性贫血。血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞比例升高。

2、便常规+潜血试验

判断患者是否有出血表现。大便潜血多为阳性。

3、生化检查

判断患者肝肾功能是否正常。急性发作期血清胆红素可见增加。

4、铁代谢检查

判断患者的贫血类型。血清铁、转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白浓度降低，总铁结合力升高。

5、免疫指标的检查

除外患者风湿及免疫系统疾病，包括免疫球蛋白、抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、抗磷脂抗体、抗肾小球基底膜抗体、类风湿因子等均为阴性。怀疑并乳糜泻者检查抗麦胶蛋白麦醇溶蛋白抗体。

1、肺含铁血黄素细胞检测

（1）操作方法

用纤维支气管镜通过患者鼻子或嘴进入气管，进行肺部灌洗，采集肺泡表面液体，即支气管肺泡灌洗液。

（2）注意事项

术前需禁水禁食4小时，需做胸片、心电图、肺功能、凝血常规、输血前四项等检查。

（3）检查结果

通过痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液普鲁士蓝染色后可见巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，称为含铁血黄素细胞。对于可疑病例，应反复多次检查以提高阳性率。支气管肺泡灌洗液中含铁血黄素细胞的阳性率最高，因此，对于痰液、胃液找含铁血黄素细胞阴性者，可做支气管肺泡灌洗液检查。

2、肺活检

（1）支气管镜肺活检

①操作方法：用纤维支气管镜通过患者鼻子或嘴进入气管，获取肺部组织样本。

②注意事项：术前需禁水禁食4小时，需做胸片、心电图、肺功能、凝血常规、输血前四项等检查。

（2）肺部穿刺活检

①检查目的：肺活检是诊断特发性含铁血黄素沉着症的金标准。重要的特征为肺组织中发现含铁血黄素细胞和完整的红细胞，并且没有免疫复合物沉积、毛细血管炎、脉管炎、肉芽肿及恶性肿瘤的表现。

②操作方法：局部麻醉后，通过肺部CT等图像引导穿过胸壁进入肺部获取肺组织。

③注意事项：需做血常规、凝血常规或肺部CT等检查。穿刺活检术后需观察2～4小时，观察是否有出血、气胸等症状。

1、肺功能检测

（1）操作方法：通过肺功能仪检查，检查时医生会用鼻夹将患者鼻子夹住，保持用嘴呼吸。然后听从医生指令，配合做呼气和吸气动作。

（2）注意事项：做肺功能检查前，要调整呼吸，等呼吸稳定后再接受检查。被怀疑为哮喘患者需在医生指导下停用平喘药物，有血压不稳定或心脏病发作者暂时不能做肺功能检查。

（3）检查结果：肺功能检测可检测呼吸道的通畅程度，评估病情的严重程度及预后。患者早期肺功能正常，随着病情进展可出现限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。对慢性反复发作的患儿应定期作肺功能测定。

2、心电图及超声心动图

协助诊断二尖瓣狭窄、左心房高压、肺循环瘀血等所致的继发性含铁血黄素沉着症。

1、肺部X线

（1）急性期可见肺野中有边缘不清、密度浓淡不一的云絮状阴影。

（2）慢性反复发作期可见两侧肺纹理粗重。

（3）静止或后遗症期可见纹理增多而粗糙。

2、胸部CT

（1）急性期可见磨玻璃影或实变影。

（2）慢性反复发作期可见小结节影。

（3）静止或后遗症期可见弥漫小结节影、小叶间隔增厚，甚至蜂窝肺。

特发性含铁血黄素沉着症临床常根据不明原因缺铁性贫血伴反复咯血、血丝痰，及肺内弥漫性病变可做出初步诊断，通过痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液病理检查中找到较多含铁血黄素细胞，并根据临床特征、实验室检查及影像学检查可诊断。本病主要是排除性诊断，故需排除其他疾病引起的弥漫性肺泡出血症，如血性播散型肺结核等。

1、临床症状

（1）反复咳嗽、气促，伴或不伴咯血。

（2）咯血、呕血或患儿胃液中有陈旧性血液。

（3）原因不明的低色素小细胞性贫血。

2、实验室及影像学检查

胸部X片或CT呈现出肺出血样改变，即双肺弥漫片絮样或磨玻璃样阴影。

3、病理检查

痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液病理检查中找到较多含铁血黄素细胞。肺组织活检可见含铁血黄素沉积及不同程度的纤维化。

1、继发性含铁血黄素沉着症

最常见是继发于心脏病，如风湿性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄和各种原因引起的慢性左心衰竭的含铁血黄素沉着症，常有心脏病史、体征及心电图、心脏彩超等改变，痰呈污褐色，镜检可见心力衰竭细胞，普鲁士蓝反应阳性。

2、血性播散型肺结核

该病常有不规则发热、盗汗、饮食减退、乏力、消瘦等症状，肺部X线显示肺部弥漫性粟粒状阴影，痰含铁血黄素细胞阴性，抗结核治疗有效。

3、出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）

其临床特点是反复咯血和进行性肾功能障碍。常有镜下血尿、蛋白尿及血清肌酐升高。血清中抗肾小球基底膜抗体阳性，肾穿活检发现肾小球基底膜上有IgG和补体C₃沉积。

4、其他原因所致的肺泡出血症

系统性红斑狼疮、系统性血管炎、韦格纳肉芽肿等自身免疫性疾病，胸部外伤等所致肺泡出血症。

特发性含铁血黄素沉着症缺乏特异性的治疗方法。应仔细寻找可能致病的原因，如牛奶过敏，对食物和化学物质过敏等。目前认为尽早控制急性发作，是避免肺间质纤维化的关键，主要治疗为对症治疗，出现急性肺出血时可危及生命，应迅速到医院处理。

1、呼吸支持

严重出血者需机械通气，呼气末正压通气可限制肺毛细血管出血。

2、输血

严重贫血者输血纠正贫血。

1、停服牛奶和乳制品，伴有麸麦过敏者予无谷胶饮食，注意避免接触可能的变应原。

2、急性发作期应卧床休息，吸氧或正压通气。

3、镇咳、止血，合并感染时选用抗生素。

4、重症患者可考虑血浆置换改变患者的免疫状态。

1、肾上腺皮质激素

可明显改善患者症状，目前是治疗首选药物，如甲泼尼龙、氢化可的松、泼尼松等。

2、免疫抑制剂

对激素效果不佳、激素依赖或者肺功能持续下降可考虑联合应用免疫抑制剂治疗，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等。

3、人免疫球蛋白

有中和抗原、清除免疫复合物、封闭巨噬细胞Fc受体、阻断抗原抗体反应等作用，可用于急性期的治疗。

4、抗疟药

常用药物有氯喹和羟氯喹。

5、祛铁剂

为防止过度的铁沉积于肺内造成肺组织损伤，可用铁络合剂阻止肺纤维化的发展，如去铁胺。儿童使用祛铁剂应谨慎，非必要时不建议使用。

甲泼尼龙、氢化可的松、泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、人免疫球蛋白、氯喹、羟氯喹、去铁胺

肺移植：目前肺移植例数较少，疗效无法评价。虽有报道经保守治疗后，无效的晚期病例进行肺移植治疗，但均在术后复发。

血浆置换：血浆置换是一种体外循环血液净化疗法，是指将患者本人的全血引出体外，分离后只留下细胞成分，然后用血浆代用品代替分离血浆回输进体内的过程，达到减轻病理损害、清除致病物质的目的。血浆置换能去除免疫复合物所产生的持久性的免疫损伤，使患者临床症状、胸部X线、肺功能得到改善。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、大量肺出血

（1）应卧床休息，间歇正压供氧，严重贫血者可少量多次输血。

（2）肾上腺皮质激素可明显改善患者症状，为目前治疗首选药物，如甲泼尼龙、氢化可的松、泼尼松等。

2、急性肺泡大出血

大剂量激素，如甲泼尼龙，冲击治疗可以控制病情、挽救生命。

中医认为本病属于“咳嗽”、“咳喘”、“咳血”等范畴，因肺虚邪恋，久咳气虚血瘀，肺络阻滞所致。

1、辨证论治

（1）肺虚邪恋

①症状：咳嗽喘促，面色苍白，午后低热，干咳少痰，咯血鲜红，舌红，苔黄，脉数。

②治法：补肺清热止血。

③方药：补肺阿胶汤加减。

（2）肺虚血瘀

①症状：咳嗽日久，咯血暗红，神疲消瘦，肝脾大，舌暗红，脉虚涩。

②治法：益气化瘀。

③方药：大黄蛰虫丸加减。

2、其他疗法

（1）中药成药

咳嗽痰多可用蛇胆川贝液、橘红丸；咯血可用云南白药、三七粉；贫血可用驴膏补血冲剂。

（2）中药针剂

急性期可用金不换注射液，慢性期可考虑用丹参注射液。

（3）其他

除急性发作期外，可试用活血化瘀及提高免疫力的中药，如丹参、当归等。

以上中医疗法均需在专业中医医师的指导下进行治疗，切勿自行用药。

特发性含铁血黄素沉着症会损害肺功能，影响生活质量，且一般不会自愈，所以应积极治疗以获得长期存活，少数患者可达到临床治愈。由于缺乏前瞻性研究和大样本调查，特发性含铁血黄素沉着症的预后很难评估。既往认为儿童特发性含铁血黄素沉着症预后较差，患者通常死于急性肺出血或呼吸衰竭，平均存活时间为3～5年。近年报道显示，接受长疗程激素和免疫抑制剂的患者总体预后较好，部分患者可获得长期存活，甚至临床治愈。但就个例而言，预后难测，有部分规律治疗患者突然大量肺出血死亡。

损害肺功能，影响生活质量。

一般不会自愈，应积极治疗避免病情进一步进展。

部分尽早诊断、合理药物治疗的患者可获得长期存活，甚至临床治愈。

治愈率较低，具体数值暂无大样本数据研究。

本病难以根治。

本病后期为静止期或后遗症期，可复发。

可遗留有肺动脉高压、肺心病和呼吸衰竭。

既往平均存活时间为3～5年。近年显示部分患者可长期存活，甚至临床治愈，但尚无数据报道。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患儿。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

特发性含铁血黄素沉着症目前尚无满意的治疗方法，病情反复发作，逐渐加重，需要长期甚至终生治疗，加之使用激素导致体型改变及药物不良反应，患儿及家属的心理、精神、经济负担较重。

2、心理护理

（1）患儿家属应与医护人员充分沟通，了解疾病过程和治疗的重要性，并应坚持疗程治疗，树立信心。

（2）患儿和家属均需以积极、乐观的态度配合治疗。

1、糖皮质激素

（1）患儿和家属严格遵医嘱用药，不能擅自停药，不能更改剂量和漏服药。激素减量宜缓慢，停药过早易出现复发，减药和停药均需在医生指导下进行。

（2）患儿可在饭后服药，减少药物对胃肠道的刺激作用。长期口服激素需注意全身不良反应。

2、免疫抑制剂

（1）遵医嘱多次调整剂量。患儿可在睡前空腹时服用，卧位时肝区血流丰富，肝功能损害程度较小。

（2）免疫抑制剂长期应用需密切观察副作用，如骨髓抑制合并感染，肝肾功能损害及对视网膜的影响。

1、注意预防感染。

2、锻炼肺功能，如每日吹蜡烛、吹气球训练。

3、养成有规律的起居习惯，定时户外活动，多晒太阳。

4、尽量不到人群集中的地方逗留，预防呼吸道、消化道及外伤等感染。

5、制订作息时间表和功能锻炼计划，早晚室外散步，行肢体关节的主动运动每日2次，呼吸功能锻炼每日2次，中午按时午休，增强体质，提高免疫力。

特发性含铁血黄素沉着症有复发的可能，日常生活中应随时监测自身症状变化，当特发性含铁血黄素沉着症患者病情稳定后，出现以下情况时，应警惕病情反复，需及时就医排查。

1、出现发热，同时咳嗽、气促等症状加重，应警惕肺部感染。

2、出现大咯血、呕血、黑便、黄疸等症状，应警惕肺部出血。

3、出现面色苍白、疲乏、气促、食欲缺乏、生长发育落后等，应警惕慢性贫血。

患儿1～2个月来院复查1次，称体重，测量生命体征，复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂等或进行有针对性的检查。

肺移植术后应注意严密监测肝肾功能、血常规等检查，同时应注意免疫抑制剂的副作用，平时应多注意预防感染。

特发性含铁血黄素沉着症的危险因素与饮食及环境相关，患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，注意停服牛奶和乳制品，伴有麸麦过敏者予无谷胶饮食，注意避免接触可能的变应原，有利于控制病情，防止复发。

1、注意停服牛奶和乳制品，伴有麸麦过敏者予无谷胶饮食，注意避免接触可能的变应原。

2、多食用优质植物蛋白、高维生素和易消化食物。

3、多食新鲜蔬菜水果及富含铁、钾、钙、锌的食物，如豆制品、香蕉、蘑菇、花生、核桃等。

4、避免刺激性、油腻、辛辣、高盐、高糖食物及碳酸饮料。

5、饮食规律，细嚼慢咽，不暴饮暴食。

1、注意避免食用含有接触杀虫剂等有毒化学物质的食物。

2、避免食用变质、污染等食物和饮用水。

本病目前没有有效的预防措施，但可通过以下方法降低发病几率。

1、积极治疗可能导致特发性含铁血黄素沉着症的相关疾病，如自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等自身免疫性疾病。

2、养成良好的饮食习惯，注意停服牛奶和乳制品，伴有麸麦过敏者予无谷胶饮食，注意避免接触可能的变应原。

3、合理用药，避免自行停用药物，在医生的指导下用药。