早期乳腺癌

乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控的现象。而早期乳腺癌（early mammary cancer，EBC）目前尚无明确定义，较为公认的是指肿瘤直径小于5厘米，可能会伴有同侧可活动淋巴结的乳腺癌（含TNM分期的T1～2，NO～1；临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌）。现也有学者认为早期乳腺癌的肿块较小（T1～T2期），临床无同侧腋窝淋巴结受累，或有淋巴结转移，但数目≤3个、活动度好、无融合，无远处转移的临床证据。早期乳腺癌的病因暂不明确，主要表现为乳房肿块、乳房皮肤异常、乳头溢液、乳头或乳晕异常，因为症状多不明显，所以容易被忽视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。早期乳腺癌的预后与临床分期密切相关，发现越早、分期越早，预后越好。经过积极综合治疗方法，相当一部分早期乳腺癌可治愈。

早期乳腺癌一般为非浸润性癌（又称为原位癌），是指病变仅局限于原发部位，未发生转移，可分为导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者不在此列），预后较好。

无传染性。

我国乳腺癌的发病率从20岁以后开始逐渐上升，45～50岁达到高值。

随着新的治疗策略和方法的普及，全球乳腺癌的死亡率正在逐步下降。但我国乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，在东部沿海地区及经济发达的大城市，发病率上升尤其明显。

早期乳腺癌的病因暂不明确，但现今已经发现许多与乳腺癌发病有关的高危因素。存在的乳腺癌高危因素越多，其患病风险就会越大。

1、难以改变的高危因素

（1）年龄：我国乳腺癌的发病率从20岁以后开始逐渐上升，45～50岁达到高值。

（2）携带遗传性突变：存在BRCA、ATM、TP53、CHEK2、CDH1、STK11、PALB2等遗传突变的女性。其中，约70%携带BRCA突变的女性会发生乳腺癌，且双乳都发生的几率大，发病年龄较年轻。

（3）有家族史：遗传因素是乳腺癌发病的高危因素，一级亲属（如父母、子女以及兄弟姐妹）中有乳腺癌病史的人，发病风险是普通人群的2～3倍。

（4）乳腺癌病史：曾经患有乳腺癌的女性，再次发生乳腺癌的风险也更高。

（5）患有乳腺良性疾病：患有乳腺导管增生、乳腺纤维腺瘤、硬化性乳腺增生、乳头瘤样增生等乳腺良性疾病，都会增加乳腺癌发生风险。

（6）雌激素：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早（<12岁）、绝经年龄晚（>55岁）等，均可增加或延长体内雌激素的暴露，增加乳腺癌的发病风险。

（7）某些物理因素：如儿童时期接受胸部放射线治疗，发生乳腺癌的风险会升高。

（8）身高：身材较高的女性和身材矮小的女性相比，患乳腺癌的风险更高。

（9）乳腺密度高：乳房由脂肪组织、纤维组织和乳腺组织组成。高乳腺密度（乳腺组织和纤维组织多而脂肪组织少）的女性发生乳腺癌的风险会高出近2倍。

2、可以通过行为改变的高危因素

（1）饮酒：每天饮酒的酒精量达20～30克的女性，患乳腺癌的风险要比不饮酒的女性高出近20%。

（2）未生育：从未生育或30岁以后才首次生育的女性，可增加或延长体内雌激素的暴露，发生乳腺癌风险会更高。

（3）未哺乳：哺乳时间短可增加或延长体内雌激素的暴露，增加乳腺癌发生风险。母乳喂养（尤其是喂养时间达到或超过1年）能降低乳腺癌的发生风险。

（4）避孕措施：口服避孕药、使用宫内节育器避孕等避孕措施，也会增加乳腺癌的发生风险。

（5）停经后进行雌激素替代疗法：部分女性在绝经后可能采用雌激素治疗，来缓解更年期症状。但这一治疗可增加或延长体内雌激素的暴露，从而增加乳腺癌的发生风险。

（6）超重或肥胖、营养过剩、高脂饮食、久坐、不爱运动、精神抑郁、过度紧张等因素，也会增加乳腺癌的发病率。

早期乳腺癌的症状多不明显，容易被忽视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。主要症状为乳房肿块、乳房皮肤异常、乳头溢液、乳头或乳晕异常，一般触摸不到转移的淋巴结。

1、乳房肿块

是乳腺癌早期最常见的症状。常位于乳房的外上区域，多为单侧单发，质地较硬，边缘不规则，表面欠光滑，不易被推动。乳腺癌大多数为无痛性肿块，少数患者伴有隐痛或刺痛。

2、皮肤改变

乳腺皮肤可出现小凹陷，如同酒窝一样。

3、乳头、乳晕异常

当肿块侵犯乳头或乳晕下区时，可因牵拉乳头，使其凹陷、偏向，甚至完全缩入乳晕后方。特殊类型的乳腺癌（如乳头湿疹样癌），表现为单侧乳头、乳晕及其周围出现皮肤瘙痒、红斑、渗出、结痂、脱屑，严重时可形成溃疡。

4、乳头溢液

单侧乳房可出现乳头溢液，液体的性质多为血性、浆液性或水样。

该疾病无明显并发症。

1、乳房肿块、乳房皮肤异常、乳头溢液。

2、乳头或乳晕异常。

以上情况均须及时就医。

需要去乳腺外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

6、您的家里人有没有出现类似的情况？

7、您平时有服用雌激素类药物吗？

8、您的月经初潮年龄和绝经年龄是什么时候？

9、您有生过孩子吗？什么时候生的孩子？

10、您在儿童时期接受过胸部放射线治疗吗？

11、你平时有抽烟、喝酒的习惯吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、如果不治疗会有什么后果？

3、我为什么会得病？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？

6、需要治疗多久？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生会对患者进行体格检查作出初步判断，然后进行X线检查、超声、磁共振（MRI）等检查进一步明确诊断，最终通过组织病理学检查进行确诊。

用于乳腺癌的初筛，检查患者是否存在乳房肿块、乳房皮肤改变、乳头及乳晕异常、淋巴结肿大等异常表现。

1、乳腺针吸细胞学检查

通过细针吸取部分乳腺组织或液体进行病理检查，在显微镜下进行观察，确定细胞的良恶性及可能的组织类型。

2、乳腺空芯针穿刺活检

目前是乳腺活检的首选。空芯针穿刺活检可以获得组织学诊断，其诊断的可靠性和准确性都高于细胞学诊断。同时，相对于手术活检而言，具有创伤小、费用低的优点。进行空芯针活检时，医生可通过B超、磁共振（MRI）、钼靶作为穿刺引导。

3、切除活检

通过手术切除部分肿块或将整个肿块全部切除，然后进行活检，从而明确病变性质。

1、X线检查

乳腺X线检查是应用低剂量的X线来透视乳腺内部结构，可以较好地识别乳腺内各种软组织以及异常的密度改变。广泛用于乳腺癌的筛查，其优势在于可发现钙化灶，尤其是一些细小钙化灶。

2、超声

具有简便易行、灵活直观、无创、无辐射等特点。可用于乳腺癌的诊断及鉴别诊断，能够对肿块的性质做出判断。常规超声检查可以早期、敏感的检出乳腺内可疑病变，通过对病变形态、内部结构及周围组织改变等特征的观察，结合彩色多普勒血流成像观察病变内血流情况，确定病变性质。超声造影可以显示病灶内微血管分布、走形、血流动力学差异以及病灶与周围正常组织的关系，对于良恶性病灶的鉴别具有一定的意义。年轻、妊娠、哺乳期妇女，可作为首选的影像学检查。

3、磁共振（MRI）

敏感度高，用于乳腺癌的分期评估，对发现微小病灶、多中心、多病灶及评价病变范围有优势，并能同时显示肿瘤与胸壁的关系、腋窝淋巴结转移情况等，为制订手术方案提供更可靠的依据。

医生通过详细询问病史、症状表现和发病过程，结合体格检查可初步作出诊断。乳腺X线检查、超声或磁共振（MRI）是临床诊断的重要依据，确诊乳腺癌需要进行组织病理学检查。病史询问中，医生会询问患者肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌等）、乳腺病史、月经初潮或绝经时间、生育史等。在诊断中，需排除乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等疾病。

完善的诊断除确定乳腺癌的病理类型外，还需记录疾病发展程度及范围，以便制定术后辅助治疗方案，比较治疗效果以及判断预后，因此需有统一的分期方法。分期方法有很多，现在多数采用国际抗癌协会建议的T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。

1、TNM分期法

（1）T（原发肿瘤）

TX：原发肿瘤无法评估。

T0：原发肿瘤未查出。

Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。

T1：肿瘤长径≤2cm。

T2：肿瘤长径>2cm，≤5cm。

T3：肿瘤长径>5cm。

T4：肿瘤大小不计，但侵犯胸壁和（或）皮肤（溃疡或皮肤结节），仅真皮浸润不纳入T4范畴。

（2）N（区域淋巴结）

NX：区域淋巴结无法评估。

N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。

N1：同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，可活动。

N2：同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移，固定或融合；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，无腋窝淋巴结转移临床征象。

N3：同侧锁骨下淋巴结（Ⅲ水平腋窝淋巴结）转移，伴或不伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移受累；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，并伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移；或有同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴有腋窝或内乳淋巴结受累。

（3）M（远处转移）

M0：无远处转移的临床或影像学证据。

M1：通过传统的临床和影像学方法发现的远处转移，和（或）组织学证实超过0.2mm的远处转移。

2、乳腺癌分期

0期：TisN0M0。

Ⅰ期：T1N0M0。

Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0。

Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4，任何NM0，任何TN3M0。

Ⅳ期：包括M1的任何TN。

1、乳腺纤维腺瘤

是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性瘤，常见于青年妇女。肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断。组织病理学检查有助于鉴别。

2、乳腺囊性增生病

多见于中年妇女。特点是乳房胀痛，肿块大小与质地可随月经周期变化。肿块或局部乳腺腺体增厚与周围乳腺组织分界不明显。乳腺钼靶和超声检查有助于鉴别。

3、浆细胞性乳腺炎

是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。有些肿块可以逐步软化、破溃，形成瘘管，经久不愈，反复发作。乳腺穿刺细胞学检查有助于鉴别。

4、乳腺结核

是由结核分枝杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性。病程较长，发展较缓慢。初起时多为孤立结节，逐渐形成一个至数个肿块，易与皮肤粘连。组织病理学检查有助于鉴别。

医生会采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。对于早期乳腺癌患者来说，主要的治疗方法是手术治疗。

1、内分泌治疗

内分泌治疗是乳腺癌全身治疗的主要手段之一，通过阻断激素，以阻止癌细胞生长。适用于激素受体（ER/PR）阳性的乳腺癌患者。

（1）抗雌激素药物：常用的药物有他莫昔芬、托瑞米芬，可降低乳腺癌病人术后复发及转移，同时可减少对侧乳腺癌的发生率，绝经前和绝经后的妇女均可使用。常见副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物增多。长期应用后小部分病例可能发生子宫内膜癌。

（2）芳香化酶抑制剂：目前常用的药物有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦。适用于绝经后，治疗效果优于他莫昔芬，但骨相关事件（如骨质疏松）发生率较他莫昔芬增加。

2、靶向治疗

HER2基因是与乳腺癌预后密切联系的癌基因。当HER2过表达时，细胞会因过度刺激而造成不正常的快速生长，最终导致乳腺癌发生。靶向治疗适用于HER2阳性的乳腺癌患者。主要药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼、呲咯替尼、索拉非尼等。

他莫昔芬、托瑞米芬、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼、呲咯替尼、索拉非尼、多柔比星、表柔比星、紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶、环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春瑞滨

1、对于早期乳腺癌患者，手术治疗是首选。但全身情况差、主要脏器有严重疾病、老年体弱不能耐受手术者禁忌使用手术治疗。医生会根据乳腺癌分期、患者的身体情况、患者本人意愿、病理分型等选择相应的手术方式。

2、大多数患者不需要接受乳房切除术切除乳房，而是接受保乳手术。最常见的疗法为保乳手术序贯放疗。医生将切除肿瘤及其周围少部分健康组织（切除周围少部分健康组织是为了确保所有癌细胞均被切除）。对于腋窝淋巴结，不需要像其他类型的乳腺癌那样将其切除。

1、化学治疗

简称化疗，是通过使用细胞毒性药物杀灭癌细胞的全身治疗手段。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。保乳手术后，放疗可以显著减少复发的可能性。可以对整个乳腺进行放疗，或者可以靶向乳腺的特定区域进行放疗。

（1）类型

包括辅助化疗和新辅助化疗。辅助化疗指在手术后所做的化疗，目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶，减少癌细胞的转移、复发。适用于浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者。对腋窝淋巴结阴性而有高危复发因素者（如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因表皮生长因子受体2有过度表达），也适合应用术后辅助化疗。新辅助化疗又称术前化疗，多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性。

（2）目前常用化疗药物

①蒽环类药物：常见药物有多柔比星、表柔比星，常见副作用包括心脏毒性、骨髓抑制、消化道反应等。

②紫杉类药物：常见药物有紫杉醇、多西他赛，常见副作用包括骨髓抑制、过敏反应、胃肠道反应等。

③其他：包括氟尿嘧啶、环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春瑞滨等。

2、放射线治疗

简称放疗，是通过辐射线杀灭癌细胞的局部治疗手段，是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。常与外科手术或化疗搭配使用，可以减少肿瘤转移及复发，提高患者生存率。

（1）适应证

原发肿瘤最大径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≥4枚；淋巴结转移1～3枚的T1～2，当腋窝清扫不彻底或淋巴结检测不彻底也应考虑放疗。

（2）方式

包括外照射和近距离放疗两种。外照射放疗即在体外对病灶进行放疗，放射源离人体有一段距离，且集中照射在病变部位。近距离放疗是将放射源靠近病灶，或是将放射粒子植入病灶内以杀伤癌细胞。

（3）副作用

包括疲劳和治疗部位的皮肤出现类似晒斑的红疹。乳房组织也可能出现肿胀或变硬。少部分患者可能会出现心脏或肺脏的损害。

治疗周期约为2~4个月，具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

乳腺癌的预后与临床分期密切相关，发现越早、分期越早，预后越好。影响乳腺癌患者预后的另一个重要因素是乳腺癌的综合治疗方法，综合治疗规范化应用越好，乳腺癌的整体疗效、预后就越好。

1、乳腺癌会给女性患者带来较大的心理压力，而且手术治疗对身体的创伤比较大，当切除乳腺后还可能影响哺乳功能。

2、由于癌细胞已失去了正常的细胞特性，连接松散，极易脱落。癌细胞一旦脱落，便可随血液和淋巴液流向全身，形成转移的趋势。早期乳腺癌患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，极大地降低了生活质量，严重者可危及生命。

本病不会自愈。

本病有治愈可能。

相当一部分早期乳腺癌通过适当的治疗能获得治愈。

部分患者经手术治疗可以根治。

5年生存率仅20%，总体中位生存时间为2～3年。

由于乳腺癌的发生与不良生活方式有关，所以日常保持健康的生活习惯对控制病情以及预防复发至关重要。另外还需要注意术后护理、药物不良反应、定期复诊，有助于疾病恢复及监测病情变化。

患者可能害怕手术治疗或者病情恶化，而且切除乳腺后还可能影响哺乳功能，担心配偶嫌弃自己，容易产生自责、愧疚的心理。家属应充分体谅患者，耐心疏导，无微不至的关心、鼓励和支持会给患者精神上带来极大的安慰，同时还需要引导患者积极配合治疗。患者应多与亲人、朋友交流，倾诉自己的感受，释放压抑在心中的痛苦，并积极了解疾病，消除恐惧的心理。

严格遵医嘱用药，观察药物疗效。在药物使用过程中，如果出现恶心、呕吐、皮肤红疹等不良反应，需要及时就医。

1、超重或肥胖是乳腺癌的诱发因素，所以控制体重尤其重要。应尽量使体重达到正常范围（即体重指数为18.5～23.9kg/m²），对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说，推荐降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻的患者，进一步降低体重会降低生活质量、影响治疗实施、减缓康复或增加并发症风险，必须由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养改善计划。

2、有规律地参加体力活动，避免静坐或长时间处于不运动状态。

3、乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素，在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂。营养素补充应在营养师的指导下进行，对于不了解成分的营养品均不推荐服用。

化疗期间应定期检查血常规及肝、肾功能。

以手术日期算起术后2年内，一般每3个月复查1次；术后3～5年，每6个月复查1次；术后5年以上每年复查1次，直至终身。保管门诊病历，复诊时带好相应资料。如有异常情况，应当及时就诊而不拘泥于固定时间。保乳术后患者可定期查钼靶、乳腺超声、乳腺MRI等。抽血检查肿瘤标志物，有助于判断是否复发。

1、保持切口敷料干燥，拆线之前不要洗澡，如果一定要在拆线之前洗澡，需要避免污水浸湿纱布，以防感染。

2、保持患侧皮肤清洁，穿宽松易脱的衣服。

3、患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高。

4、如果患者活动不便，家属可帮助患者完成日常活动。

5、不要进行过重的体力劳动，避免牵拉切口或是造成切口部位的敷料脱落。术后2～4周内避免上肢负重，一般不超过500g。4周后需缓慢、逐渐增加肌肉及肌耐力的活动。

6、避免患侧卧位。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情发展、维持治疗效果、帮助身体恢复、促进疾病康复的作用。

1、推荐低脂饮食，食用富含优质蛋白的食物，如鱼、瘦肉、蛋类、坚果和豆类。

2、多吃蔬菜水果，蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维，且是低能量密度食物，可以帮助保持健康的体重。

3、多吃全谷物，全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分。

4、术后1～2天，身体还处于应激时期，此时应该适当给予低蛋白、易消化的食物；一般术后3天以后，身体的机能（尤其是胃肠道功能）逐渐恢复正常，此时应该逐渐增加食物中的蛋白质成分。切口拆线后，可以恢复正常饮食。

5、化疗和放疗对身体的打击非常明显，尤其是化疗，可能会引起食欲减退、呕吐、腹泻和便秘、乏力和疼痛，影响患者的饮食状态。这时候应该掌握的饮食原则是“能吃什么吃什么”。此时期的饮食应该多样化、不偏食、荤素搭配，选择易消化的食物。对于大剂量放疗的患者，要补足葡萄糖，可进食富含淀粉和糖分的食物。每日的食物摄入量并没有具体的要求，要充足但适量，避免造成肥胖。

1、少吃富含精制谷物、加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸食品。

2、减少进食富含雌激素的食物或营养品。

3、忌食刺激性、霉变、腌制的食物。

4、吸烟、饮酒会增加乳腺癌的复发风险。因此需要戒烟禁酒，二手烟及含有酒精的饮料也要避免。

由于病因尚不清楚，目前尚无有效预防方法。但通过保持健康的生活方式，可以控制一些危险因素，减少早期乳腺癌发生的几率。定期进行体检或乳腺癌筛查，提高早期乳腺癌的检出率。