妊娠合并急性胆囊炎

妊娠合并急性胆囊炎（ acute cholecystitis in pregnancy）的发病与结石堵塞胆管及细菌感染有关，胆囊炎患者合并有胆囊结石，称之为结石性胆囊炎；未合并胆囊结石的称为非结石性胆囊炎，致病原因主要为胆石存在、胆管梗阻、细菌继发感染。根据患者病情选择保守治疗或是手术治疗。

1、急性单纯性胆囊炎

为急性胆囊炎起始阶段。由于胆囊管出口梗阻，胆囊内压增加，出现黏膜出血、水肿、渗出。

2、急性化脓性胆囊炎

若病因未除。炎症进一步发展，炎性病变可累及胆囊壁全层，浆膜层也覆盖有纤维性和脓性分泌物，则为急性化脓性胆囊炎，还可造成胆囊积脓。

3、急性坏痘性胆囊炎

胆囊内压继续升高，囊壁血运不良，导致胆囊壁缺血坏死，成为急性坏疽性胆囊炎，坏疽穿孔的部位经常在胆囊的颈部和底部，若穿孔发生很快会引起胆汁性腹膜炎。

4、胆囊周围脓肿

若胆囊坏疽穿孔发生缓慢，可被周围器官（十二指肠、大网膜横结肠）包裹，从而形成胆囊周围脓肿。

妊娠合并急性胆囊炎不会传染。

妊娠期急性胆囊炎发生率为1/10000～1/1600。

1、有胆囊结石的孕妇。

2、有胆道蛔虫的孕妇。

3、饮食过于油腻的孕妇。

4、多发生于妊娠晚期和产褥期。

妊娠期胆囊排空率降低，残余量增加，胆汁淤积，90%以上的胆汁淤积由结石嵌顿引起。妊娠期胆汁中胆汁酸盐磷脂与胆固醇的比例降低，使胆固醇易析出结晶。因此，胆汁流动不畅，细菌易繁殖而导致感染。最常见的病菌为大肠埃希菌，占70%以上。

1、病因

（1）胆汁淤积：90%以上的胆汁淤积由结石嵌顿引起，结石可引起胆囊出口梗阻，胆囊内压增高，胆囊壁血运不良，发生缺血性坏死；淤积的胆汁可刺激胆囊壁，引起化学性炎症，如胰液反流，胰消化酶侵蚀胆囊壁引起急性胆囊炎。

（2）细菌感染：由于胆汁淤积，细菌可繁殖，经血流、淋巴或胆道逆行进入胆囊，引起感染。感染源以革兰阴性杆菌为主，70%为大肠杆菌，其次为葡萄球菌、变形杆菌等。

（3）妊娠的影响：妊娠期雌、孕激素大量增加，胆囊壁肌层肥厚，胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，胆囊容量增大，胆囊排空延迟，加之胆汁中胆固醇含量增高，胆固醇和胆盐的比例改变，胆汁黏稠度增加易发生胆囊炎；妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。

2、发病机制

（1）妊娠期胆囊的变化：可能与激素有关。雌激素降低了胆囊黏膜上皮对钠的调节而使黏膜吸收水分能力下降，势必影响胆囊的浓缩功能。胆囊排空减慢与孕酮增多有关。食物在消化过程中引起胆囊收缩素释放，使胆囊收缩排空。孕酮降低胆囊对胆囊收缩素的反应，同时又抑制胆囊平滑肌收缩而使胆囊排空缓慢。

（2）妊娠对胆汁成分和分泌的影响：胆汁酸盐、磷脂和胆固醇是胆汁的重要化学成分并保持一定的比例，使形成一种胶态溶液。这种比例的改变，特别是胆汁酸、磷脂的减少或胆固醇增多，均可使胆固醇从过饱和的胆汁中结晶、沉淀而形成结石。孕妇到妊中、末期胆汁中胆固醇的分泌增加，胆固醇饱和度增高。同时从早妊开始胆汁酸池容积增加。胆汁酸中鹅去氧胆酸的比例下降而胆酸比例上升。继之与胆酸合成率增加相反，鹅去氧胆酸与去氧胆酸下降。这种比例改变影响了胆固醇在胶态溶液中的溶解度，使胆固醇易析出结晶。加上孕酮降低胆囊收缩力，使胆囊排空时间延长，残余容积增多，为胆石形成与细菌繁殖创造条件而易致胆道感染。

妊娠期急性胆囊炎多在饱餐后或夜间发作，突发上腹绞痛或钝痛，阵发性加重，以右上腹多见，也可见于上腹部正中或剑突下。疼痛可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射，部分患者可放射到左肩部。有时可伴发热、恶心、呕吐，体温高达40℃。有少数患者因胆囊结石压迫胆总管引起堵塞，或结石嵌于胆总管引起胆管炎或梗阻性黄疸。严重感染时患者可出现休克。

1、胆囊穿孔

穿孔多发生在胆囊底部或结石嵌顿处的坏死胆囊壁，引起胆汁性腹膜炎。50%病人的胆囊穿孔被网膜和周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；20%病人在胆囊与其邻近器官（胃肠道）形成内瘘；约10%病人可发生胆石性肠梗阻。

2、急性化脓性胆管炎

胆道梗阻与感染是其发病的基本因素。原发性或继发性胆总管结石、胆道蛔虫病以及胆总管狭窄引起的胆道梗阻是急性化脓性胆管炎的病理基础。胆道梗阻时胆汁淤积，有利于胆汁内细菌繁殖，继发细菌感染后胆道黏膜充血水肿，胆道内压力增高，加重胆道梗阻程度。

3、胆源性胰腺炎

胆总管下端结石嵌顿或Oddi括约肌痉挛，或十二指肠乳头水肿，造成Vater壶腹和胰管的暂时性梗阻，胆汁经“共同通道”反流至胰管，诱发急性胰腺炎。

患者经常伴恶心呕吐，合并感染化脓时出现寒战和高热。

1、突发急性腹痛无法缓解；

2、持续高热，出现神志淡漠、昏迷等意识改变。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、上腹部阵发性绞痛、厌食；

2、发热、恶心、呕吐。

出现以上情况时应及时去正规医疗机构就诊。

通常可选择妇产科就诊，病情危重的患者可选择急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的右上腹疼痛是何时出现的？原来出现过类似的情况吗？

2、您的症状出现后病情有变化吗？是否有缓解或加重的情况？

3、您在怀孕期间的检查中是否发现过哪些异常？

4、您原来患有胆结石或是胆道蛔虫吗？

5、您的症状出现前是否有过大量进食油腻食物的经历？

6、您的症状出现后进行过哪些治疗吗？分别是什么治疗？效果如何？

1、我的疾病是什么原因引起的？

2、我的疾病严重吗？是否能治好？

3、我的疾病有哪些治疗方法？您推荐哪些方法？

4、我的疾病会对胎儿产生影响吗？

5、治疗结束后是否需要复查？

6、我在生活中有哪些需要注意的吗？饮食方面需要注意什么吗？

医生常通过体格检查、血常规、肝功能等初步了解患者的病情以及身体情况，还会选择细菌培养、超声、CT、MRI等检查进一步了解的病情以及组织器官损害情况，逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影术、胆管闪烁显像术等检查可能对孕妇及胎儿产生不良影响，需要医生判断是否使用。

医生会对患者进行详细的体格检查，早期患者右上腹有压痛，胆囊出现化脓坏疽时右季肋下可触及肿大的胆囊，压痛范围增大，发生腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛。部分患者Murphy征阳性，即检查者将右手压于患者右上腹肋缘下，嘱其腹式呼吸，若出现突然吸气暂停，则为阳性。但妊娠晚期由于子宫增大掩盖，腹部体征多不明显。

1、血常规

可出现血白细胞总述和中性粒细胞升高，伴核左移。

2、肝功能检查

血清丙氨酸转移酶（ALT）与天门冬氨酸转移酶（AST）轻度升高，胆总管有梗阻时，胆红素升高。碱性磷酸酶（ALP）轻度上升。

3、细菌培养

血或胆道穿刺液细菌培养阳性。

1、超声检查

是妊娠期诊断急性胆囊炎的首选方法。超声下可见胆囊肿大，壁厚。急性胆囊炎合并胆石时，可见胆石光团及声影，胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。胆总管梗阻时，可见胆总管扩张。有时还可见到胆总管内的结石或蛔虫的回声。

2、CT

如有需要医生还会选择CT检查患者有无胰腺坏死或脓肿。可能存在射线危害，需要慎用。

3、MRI

医生可通过MRI检查患者的病变情况，可帮助与其他疾病鉴别。

4、其他

还可选择逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影术、胆管闪烁显像术等检查，但可能存在射线的危害，在妊娠期应慎重使用。

医生询问患者上腹疼痛、体温升高等症状出现的时间以及加重的情况，同时了解患者既往是否有胆道结石或胆道蛔虫的病史、在孕期检查中是否发现异常，结合患者右上腹疼痛、胆囊区压痛、Murphy征阳性等表现以及血常规、超声等辅助检查结果综合做出判断。

1、病史

可有胆管结石或胆管虫症的病史。

2、症状

餐后突然发作的右上腹痛阵发性加重，向右肩或右腰背放射，常伴恶心、呕吐，发热、畏寒，少数患者出现黄疸，甚至休克。

3、体征

右上腹膨隆，腹式呼吸受限，右上腹胆囊区压痛，肌紧张， Murphy征+。右肋缘下可触到随呼吸运动触痛的肿大胆囊。体温在38~39℃。

4、产科检查

无明显异常发现。

5、辅助检查

白细胞（10~15）×10⁹/L伴核左移，如有化脓或胆囊坏死时，白细胞可达20×10⁹/L以上；谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、血清胆红素均可升高；B超检查可见胆囊肿大、壁厚，如合井胆囊结石，可发现胆石光团及声影，胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。

妊娠合并急性胆囊炎应与妊娠期急性阑尾炎、妊高征合并HELLP综合征、急性黄疸型病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾绞痛等鉴别。

1、急性阑尾炎

常有转移性右下腹痛及恶心、呕吐等消化道症状，体温可轻度升高（通常小于38℃），若有明显体温升高（大于39℃）或脉率增快，提示有阑尾炎穿孔或合并腹膜炎，检查时右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张，妊娠中晚期疼痛的位置可上升甚至达右肋下肝区。白细胞计数可以升高，但血清胆红素、总胆红素、尿胆红素阴性，ALT和AST正常，B超检查胆囊无炎症与结石表现。

2、妊高征合并 HELLP综合征

妊高征时，由于血管痉致肝细胞缺血、缺氧，使肝细胞肿胀而有不同程度的坏死，甚至大片梗死，门静脉周围有局限性出血及纤维素沉积，引起右上腹部疼痛，肝区压痛及反跳痛。严重者可出现肝被膜下血肿，甚至肝被膜破裂出血。由于肝被膜的过度伸展，肝韧带牵引及被膜破裂和出血的刺激，疼痛可加剧并伴右肩放射痛。根据妊高征病史及表现，有内出血及急性失血征象，血清转氨酶升高，结合B超检查或穿刺，证实血肿或腹内出血，可以鉴别。

3、急性黄疸型病毒性肝炎

胆绞痛患者有黄疸时须与此型肝炎鉴别。根据患者有肝炎接触史，右上腹痛较轻，B超检查除外胆囊疾患，肝炎抗原及抗体检测阳性等可以鉴别。

4、胃、十二指肠穿孔

发生于妊娠期者较少见。多有既往病史及发病诱因如饮食不当等。病发时，突然出现刀割或烧灼样的剧烈持续性或阵发性上腹痛，伴有休克。有严重的腹膜刺激症状，腹壁如板状。但受增大的子宫掩盖可不明显。肠鸣音减弱或消失，叩诊肺肝界消失。立位X线检查见膈下游离气体可以确诊。

5、急性脂肪肝

大多在妊娠晚期32-38周间发病，一般为初产妇。起病急骤，大多突发恶心、呕吐、伴上腹痛等。发病1周左右出现黄疽，呈进行性加重，重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、胃肠道出血及DIC，也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病征象，大多在产后数日内死亡。轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无少尿、腹水等表现。辅助检查时白细胞增高，血小板减少，可见肥大血小板、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞。血清胆红素增高，尿胆红素阴性。B超显示弥散性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远端回声衰减，特称亮肝。肝脏穿刺组织学检查可以确诊。

6、右肾绞痛

输尿管结石较常见于孕妇，其所致疼痛位于腰肋部并向生殖器放射，继发感染后常有严重阵发性疼痛伴寒战、发热。发生在右侧者应与胆绞痛相鉴别。检查尿中有红细胞，B超检查显示尿路结石，可明确诊断。

对妊娠期急性单纯性胆囊炎主张保守治疗，采用控制饮食或禁食、解痉、输液，以及应用抗生素等方法；如保守治疗病情无缓解，或已经明确为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，则应尽早手术治疗。

1、重症患者应禁食，轻症患者在症状发作期禁脂肪饮食。症状缓解后给予高糖、高蛋白、低脂肪和低胆固醇饮食。

2、静脉输液纠正水电解质紊乱，补充维生素，出现黄疸时须用大剂量维生素K注射。

1、解痉治疗

可用解痉镇痛剂肌肉注射，如阿托品或哌替啶。也可适当选用硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛（消炎痛）等药物。缓解期可选用利胆药去氧胆酸、熊去氧胆酸、利胆素等。

2、抗感染治疗

选用广谱抗生素，首选头孢菌素类抗生素，联合应用抗厌氧菌的甲硝唑，也可选择林可霉素类药物。

阿托品、哌替啶、硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛、去氧胆酸、熊去氧胆酸、利胆素、甲硝唑

1、手术指征

主要适用于治疗期间病人症状逐渐加重，非手术治疗失败，或出现严重的合并症如阻塞性黄疸、胆囊积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者。

2、手术时机

除非病情危急，应选择妊娠中期手术。如临近预产期，最好等到产后再行手术治疗。

3、手术方式

主要有胆囊造口引流术、胆总管引流术、胆囊切除术或病灶局部脓液引流术、腹腔镜下胆囊切除术，后者对胎儿影响小。

治疗周期一般为10天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

妊娠期急性胆囊炎的预后与患者的疾病类型以及患者的病情有关，通常经过及时、有效的对症治疗以及手术处理，患者可以得到较好的预后。

1、本病会引起患者发热、腹痛、恶心、呕吐等，会影响患者孕期的生活质量。

2、本病如不进行及时有效地治疗，可能会引起孕妇或胎儿的死亡。

本病通常需要积极的治疗，未经治疗的患者可能会出现不好的结局。

本病经过积极、有效的治疗，患者的症状可以得到缓解，孕妇及胎儿的生命得到保护。

妊娠期急性胆囊炎复发率高达38％～70％，有复发风险。

患者在生活中要注意休息，避免劳累，保持良好的心态，有利于身体恢复。手术患者注意术后伤口的护理，不要用力触碰。患者还要注意病情是否复发，出现异常及时就医。

患者在孕期可能由于各种因素出现烦躁、焦虑、紧张、抑郁等不良情绪，需要及时调节心态，可以多和家人、朋友或是医务人员诉说自身的想法，尽量消除不良情绪。家属也要多关心、陪伴患者，让患者感受到支持与鼓励，帮助其度过这段时间。

1、注意休息，避免熬夜，不要从事重体力运动。

2、手术患者注意术后伤口的护理，不要抓挠、用力按压伤口。

3、保持心情舒畅，避免过大的压力。

妊娠期急性胆囊炎有复发的可能，患者症状缓解后要警惕疾病的复发，出现不明原因的发热、右上腹疼痛时及时就医。

在治疗期间听从医生的安排选择饮食或是禁食。日常饮食中尽量选择清淡、含足量热量及蛋白质的食物，注意摄取充足的维生素；少吃油腻、油炸的食物，避免辛辣刺激性的食物。

1、保持良好的饮食规律，按时进食，摄入合适的热量。

2、保证蛋白质的充足摄入，可以选择鸡胸肉、三文鱼等脂肪含量较少的食物作为蛋白质来源。

3、多吃新鲜蔬菜水果，可以提供维生素，同时有利于防止便秘发生。

1、少吃油炸的食物，少吃动物内脏等脂肪含量高的食物。

2、避免辛辣刺激、生冷的食物。

3、不要暴饮暴食，不饮酒。

1、规律进食（一日三餐），是预防结石的最好方法。

2、适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。

3、保证摄入足够的蛋白质。

4、讲究卫生，防止肠道蛔虫的感染。

5、积极治疗肠蛔虫症和胆道蛔虫症。

6、保持胆囊的收缩功能，防止胆汁长期瘀滞，长期进食、使用静脉内营养的患者，可定期使用胆囊收缩药物。