骨与关节结核

骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint，bone and joint tuberculosis）是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。临床上一般无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状，局部骨与关节常以疼痛为初发表现。早期诊断并及时治疗，90%~95%的患者都可以治愈，并保留接近正常的关节功能。

根据病变初起所在骨骼部位的不同可将骨与关节结核分为骨结核、滑膜结核、关节结核三种。

1、骨结核

（1）松质骨结核：按病灶的位置可分中心型和边缘型两种。中心型病灶距离血供丰富的软组织较远，侧支循环较少。病变以骨坏死及浸润为主。松质骨边缘型结核病灶与血供丰富的软组织相邻，故病变组织易被吸收，多不形成死骨，表现为局限性骨缺损。

（2）皮质骨结核：病变多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏，一般不形成大块死骨。病变处的脓肿经横行的Volkmann小管汇集到骨膜下，将骨膜掀起。骨膜内层受到刺激后有新骨形成。骨膜反复受到刺激而呈葱皮样增值。

（3）干骺端结核：干骺端介于骨端松质骨和骨干皮质骨之间，生长期儿童的骨病灶多源于此，病变既有松质骨结核的特点，如死骨形成，又有皮质骨结核的特点，如骨膜性新骨形成。干骺端结核也可穿过骺板累及骨骺。

2、滑膜结核

滑膜组织起于中胚层，广泛分布于关节、腱鞘和滑囊等处的内衬。在膝、髋、肘和踝等处滑膜丰富，故滑膜结核的发生率也较高。腱鞘和滑囊的滑膜结核较少见，偶见于手、足腱鞘、大转子或三角肌下等处的滑囊。滑膜受染后肿胀、充血、炎性细胞浸润、渗出增加而后关节积液。关节液中沉积的纤维蛋白块，经关节或肌腱的滑动作用可磨成瓜子样、白色有光泽的米粒体。晚期滑膜增生肥厚和粘连，软骨受累缺损后，关节功能出现障碍。

3、关节结核

人体关节主要是由骨端松质骨、关节软骨和滑膜关节囊三部分组成。病初期，病变局限于骨端的松质骨或滑膜上，称之单纯骨结核或单纯滑膜结核。若病变进一步发展，单纯骨结核的病变穿破关节软骨面进入关节腔，且累及滑膜组织；或单纯滑膜结核的肉芽组织及其血管翳从软骨边缘侵入软骨面的上、下方，致使软骨面坏死脱落，同时累及骨端的松质骨。这样构成关节的组织均被破坏，就称之全关节结核。

本病不属于传染病，不具有传染性。

骨与关节结核是最常见的继发性肺外结核，大约占结核病人总数的5%~10%。

好发于儿童和青少年，30岁以下的患者占80%以上，随着人口平均寿命的延长，老年人患骨与关节结核的概率也有大幅提升。

在我国华北、西北、内蒙古、西南等地区多见。

随着生活水平的提高，抗结核药物的出现以及科学技术的进步，骨与关节结核的发病率明显下降。但是近年来，由于人口数量的快速增长，流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势。

结核菌由原发肺结核或胃肠道结核等原发病灶，经淋巴、血行播散到骨与关节。人体免疫力低下时，潜在骨骼中的结核菌会繁殖起来，从而发病。

在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面。此时若不能控制，便会出现破溃，产生痿管或窦道，并引起继发感染，关节已经完全毁损，遗留各种关节功能障碍。

1、结核接触史

既往感染过结核、有结核家族遗传史、结核高发地区移居者更容易发作骨与关节结核。

2、抵抗力低下

营养不良、长期使用免疫抑制剂、艾滋病者机体免疫力低下，容易感染结核杆菌，使骨与关节结核发生风险增加。

3、全身性疾病

糖尿病、慢性肾功不全等全身性疾病者，是骨与关节结核患病的高危人群。

骨与关节结核起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。一般来说，每次病变恶化都具有急性特征，如突然发热在38.5℃~39℃，病变好转后症状又呈慢性病特点。局部骨与关节常以疼痛、肿胀为特征。

1、全身症状

包括午后低热、乏力、盗汗，典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状。少数起病急骤，可有高热，一般见于儿童。

2、好发部位

脊柱结核好发于腰椎，胸腰段，胸椎次之，颈椎再次之，单纯累及骶尾椎者少见。关节结核病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年患者起病前往往有关节外伤病史。

3、疼痛

病变部位有疼痛，初起不甚严重，每于活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶快速形成骨质破坏，脓肿致关节腔内压力升高和炎症刺激产生急性症状，此时疼痛剧烈。

（1）因髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以出现膝关节部位有疼痛。

（2）脊柱结核疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢放射痛、麻木等神经根受刺激压迫的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重；胸椎结核患者有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛；腰椎结核患者炎症组织刺激神经根时会产生下肢放射痛，严重者大量病变组织进入椎管压迫硬膜囊，会出现马尾神经症状，导致二便功能障碍。

4、局部肿胀或积液

结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织。形成“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓液可经过组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿。也可以向体表溃破成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出。脓肿也可与空腔内脏器官沟通形成内痿，如与食管、肺、肠道和膀胱相通，可咳出、经大便或尿液排出脓液。脓肿若经皮肤穿出体外则形成外痿。寒性脓肿破溃产生混合性感染，出现局部急性炎症反应。若不能控制混合感染可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。

（1）脊柱结核流注脓肿可以直至皮下，出现在腰三角、胸壁、腹股沟、大腿。

（2）浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。

晚期病变静止后可有各种后遗症。

1、关节功能障碍

由关节腔粘连导致。

2、畸形

如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；

3、肢体不等长

常由小儿骨骺破坏导致。

1、混合感染

骨关节结核所产生的脓液最初汇集在病灶周围，后因压力加大，脓液可沿解剖间隙或孔道向远方流注，形成流注脓肿。最后可向体外或空腔脏器穿破，体外的细菌即可乘虚而入，形成多种细菌的混合感染。

2、截瘫

椎体结核所产生的脓液、肉芽、坏死小骨片或坏死椎间盘组织可压迫脊髓，引起不同程度传导功能障碍，出现不同程度截瘫。

3、畸形

在关节常因肌肉保护性痉挛、骨端破坏或骨骺发育障碍出现关节畸形。在脊柱则因椎体破坏后负重线受影响而导致后凸和（或）侧凸畸形。

若不能控制混合感染可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状。

1、有午后低热、疲倦、盗汗等结核中毒症状；

2、骨与关节病变部位疼痛、畸形、活动受限或神经功能障碍。

3、感染过结核或高发地区移民；

4、有结核家族遗传史。

以上均须及时就医。

一般首诊科室为骨科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您或您的孩子目前都有哪些不适？

2、您或您的孩子出现这种情况多久了？

3、自从您或您的孩子发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您或您的孩子最近有患感染性疾病吗？

5、您或您的孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我或我的孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、我或我的孩子为什么会出现这种情况？

3、我或我的孩子需要做什么检查？

4、我或我的孩子需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

5、如果手术治疗有什么风险吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我或我的孩子还有其他疾病，这会影响治疗吗？

8、会不会复发呢？

9、回家后我或我的孩子该怎么护理？

10、我或我的孩子需要复查吗？多久一次？

医生会在详细询问患者的病史后，对患者的病变骨与关节进行体格检查，了解有无异常体征。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行血液常规、涂片镜检、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、聚合酶链式反应、Xpert MTB/RIT技术、X线、CT、MRI、超声、关节镜、组织病理学等检查，以进一步明确诊断。

医生会对病变骨与关节进行体格检查，可发现病变部位可能发生生理性前凸或后凸角度减少改变，或有畸形，或有脓液形成等。

1、血液常规

骨与关节结核患者可有轻度贫血，检查结果可见血红蛋白或红细胞计数可能出现下降。血白细胞计数一般正常，仅约10%病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。

2、涂片镜检

脓或关节液涂片镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性可诊断为结核病，但阳性率较低，结合临床资料对诊断具有重要意义。

3、结核菌素试验（PPD）

结核菌素试验结果有助于疾病的诊断。成年人试验强阳性有助于支持结核病的诊断，或考虑为近期有结核感染，但尚未发病；儿童特别是1岁以下儿童试验阳性可作为结核诊断的依据。

4、γ-干扰素释放试验

可以检测结核感染者体内特异的效应T淋巴细胞，用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。其中T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）是最常用的检测方法。具有灵敏度高，诊断快准的特点。但有一定的假阳性率。

5、聚合酶链式反应（PCR）

该方法已广泛用于结核病实验室诊断。也存在假阳性和假阴性问题。

6、Xpert MTB/RIT技术

是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前WHO推荐的快速诊断结核病的方法，该检测比痰涂片镜有更高的准确性。

病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。病理学检查可见典型结核性肉芽肿，且通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。在结核病灶清除术中细菌学标本的提取与送检是必要的。结核细菌学检查和病理组织学检查同时进行，互为补充，可提高确诊率。

1、X线

X线检查对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病6~8周后才有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。

2、CT

CT呈现二维或三维图像，可提供比X线平片更多的信息。可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。

3、MRI

MRI可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，有助于早期诊断。还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，在与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断中有重要价值。

4、超声

超声可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。

5、关节镜

关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。

骨与关节结核的诊断主要依靠病史、临床表现，X线片、CT、MRI等影像学检查，结核分枝杆菌培养及病理学检查等。医生在诊断过程中，会排除能够引起相似临床表现的疾病，如类风湿性关节炎、化脓性关节炎等。

1、类风湿性关节炎

类风湿性关节炎典型表现为多关节受累，手足小关节尤其近侧指间关节为好发部位，关节晨僵现象是疾病的特点。病初期关节梭形肿胀，随后出现进行性骨萎缩及关节边缘穿凿状破坏，无脓肿死骨或痿道形成，约80%患者的血清类风湿因子呈阳性。但少数患者，病变限于单关节（髋、膝或踝）反复肿痛，可持续1年或更长时间，且血清反应为阴性，故鉴别较为困难。

2、化脓性关节炎

化脓性关节炎发病急，症状明显，骨破坏及修复过程都较快，常以骨性强直而治愈。而关节结核多为部分骨性强直。普通细菌培养有助鉴别诊断。

3、化脓性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎无论发生在骨干、骨端或椎体，都不易与骨结核鉴别，须靠细菌学和病理学检查明确诊断。

4、强直性脊椎炎

强直性脊椎炎在各年龄段均可发生，但以10岁左右及20~40岁较多见。90%患者为男性，女性少见。早期表现为腰痛、骶部痛，夜间疼痛剧烈，疼痛放散到上肢、下肢、肋间或骶部，脊椎活动受限，病变可自行缓解，但隔数月又反复发作，逐渐加重。约90%患者HLA-B₂₇（人体白细胞抗原）阳性。X线摄片双侧骶髂关节髂骨边缘性硬化是其特征，可作为本病肯定性诊断的主要根据。CT双侧骶髂关节检查能早期发现。

5、骨肿瘤

身体的躯干和四肢关节近端是转移癌好发的部位，特别椎体中心型和椎体附件结核应加以鉴别。髋关节和膝关节附近是原发骨肿瘤的好发部位，应多加注意。

骨与关节结核在治疗上应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生、标准化疗药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗应贯穿整个治疗过程，在骨与关节结核治疗中占主导地位。

贫血患者可给予铁剂、叶酸、维生素B12等纠正贫血，严重贫血可间断少量输血。

1、注意休息、避免劳累。

2、合理加强营养，以多种食物混杂为佳，避免偏食，使各种营养成分可以互相补充，不致缺乏，每日摄入足够的蛋白质和维生素。

1、全身抗结核药物治疗

（1）原则：骨关节结核的药物治疗应该遵循早期、联合、适量、规律、全程抗结核药物的治疗原则。

（2）常用药物：目前常用的一线抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。在原发耐药率较低的地区，强化期可三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

（3）注意事项：抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常应及时就医。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

（4）停药标准：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；3次血沉均正常；影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。

2、局部注射

局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核的患者，用量视关节积液的多少而定。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

1、病灶清除术

（1）手术目的：在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术，可以在短时间内取得比较好的疗效。

（2）手术适应症：经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；有明显的死骨及较大脓肿形成；窦道流脓经久不愈；脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压或严重后凸畸形等。

（3）手术禁忌症：伴有其他脏器活动期结核者；病情危重、全身状态差；合并其他疾病不能耐受手术者。

（4）手术注意：由于手术可能造成结核杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前应规范抗结核药物治疗。术后要继续完成全部规范化疗程。

2、脓肿切开引流术

寒性脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流会形成慢性窦道，影响之后的病灶清除术。

3、其他

（1）关节融合术：用于关节不稳定者；

（2）截骨术：用以矫正畸形；

（3）人工关节置换术：可以改善关节功能；

（4）椎管减压术：用于出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫病人；

（5）植骨融合内固定术：用于骨质破坏严重，脊柱不稳定病人等。

局部制动包括石膏固定、支具固定、牵引等，可以保证病变部位的休息，减轻疼痛。

骨与关节结核的治疗周期一般为2年，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

骨与关节结核属阴证、虚证，早期治疗宜调补气血，温经通络，散寒化痰，主服阳和汤加减。阴虚火旺者，宜养阴清热、化痰通络，可服清骨散加减。

由于抗结核药物的广泛应用及手术方法的改进，骨关节结核治愈率明显提高，疗程缩短，功能恢复。但有多发结核、有混合感染合并截瘫及对抗结核药物不敏感、产生耐药性的患者预后较差。严谨的正规治疗的患者，治愈率可达95%以上。

1、骨与关节结核会产生疼痛等症状，病程长，严重影响患者生活质量，患者易产生焦虑、烦躁等心理。

2、该病治疗不及时、不规范，可能发生混合感染、截瘫、畸形等并发症，导致不良后果。

不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病经抗结核药物、手术等治疗，可实现治愈，恢复正常。

经积极治疗，大多数患者可治愈，暂无大样本数据研究。

本病经抗结核治疗可达到根治。

本病可遗留功能障碍、肢体不等长等后遗症。

骨与关节结核病程长，可能出现疼痛、肌肉痉挛、畸形等症状，导致患者极其痛苦。完善的日常护理措施可以消除患者的负性情绪，使患者保持良好的心理状态，对稳定病情、提高手术成功率、肢体功能恢复起着重要作用。

1、心理特点

本病病程长，抗痨药使用时间长达1~2年，患者因体弱，生活自理能力下降易产生悲观情绪，又担心手术失败，愈后不良等。

2、护理要点

（1）家属应多劝解患者，帮助患者解除顾虑；多与患者进行沟通，以便及时发现患者的心理变化，及时进行心理干预；多多鼓励患者，调动患者主观能动性，积极配合治疗。

（2）患者应该保持乐观、平稳的心态，勤与医生沟通，了解病情变化；多与病友聊天，彼此学习治疗经验；可以通过听音乐、读书、绘画等方式放松心理，增加自信心。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药，避免疾病进展。

2、服用异烟肼的患者应注意监测有无手指、足趾末端出现疼痛、麻木等周围神经炎表现，可服维生素B₆加以预防，如有严重表现，及时就医治疗；服用利福平的患者，如出现烧心、厌食、恶心、瘙痒等不良反应，应及时就医；链霉素可导致过敏性休克，用药前注意进行皮肤试验，链霉素对第八对脑神经有损害，如果出现面部麻木感、耳鸣、听力下降等现象，应及时就医。

3、抗结核药物可产生肝脏损害，用药期间注意监测肝肾功能。

1、保证患者的房间整洁、安静、通风良好，以便为患者创造良好的休养环境。

2、适当活动，避免加重病变部位损害，具体活动时间及活动程度应咨询医生。

3、截瘫的患者的家属应多为患者擦身、更换衣服、按摩受压部位等，防止褥疮形成。

4、注意休息，避免劳累，以免加重病情。

定期复查X线及肝肾功能。

1、注意保持手术切口附近清洁干燥，遵医嘱按时服用抗感染药物，保证引流管妥善固定，避免感染。如手术切口附近出现红、肿、热、痛、流血等炎症表现，应及时就医。

2、注意观察肢端温度、皮肤和口唇的色泽、尿量等变化，如有异常，及时报告医生。

适当进行功能锻炼，具体锻炼方式及强度应咨询医生。

骨与关节结核病程较长，患者应重视饮食调理，不正确的饮食方法可能导致疾病加重，科学、合理的饮食调理建议有助于疾病的恢复。

1、予高蛋白、高热量、高维生素饮食，可选用牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。

2、注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，多吃蔬菜、水果等，贫血者可多食大枣、猪肝等补血食物，食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。

3、用药期间多饮水，以加速药物排泄。

1、抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，不食用太浓或刺激性强的调味品，多进食牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果等碱性食物。

2、肝功能和消化功能不良的患者可适当限制脂肪摄入量，以减少胃肠及肝脏的负担。

骨与关节结核是一种可以预防的疾病，早期、规范治疗原发结核，接种疫苗，提高免疫力等均可降低骨与关节结核的发病率。

1、连续服用6~12个月异烟肼可以预防骨与关节结核发生。

2、骨与关节结核是一种继发性疾病，早期、规范治疗原发结核病灶，能够有效防止结核杆菌经血液等传播，防止骨与关节结核发生。

3、免疫力低下的人群是骨与关节结核的高发人群，通过合理营养、适当进行体育锻炼、不滥用免疫抑制剂等方式能够提升机体免疫力，减少骨与关节结核发生风险。

接种卡介苗能防止结核初染病灶的血行播散，因而减少骨与关节结核发生。

1、适应症

肿瘤辅助治疗、预防结核病、治疗小儿哮喘性支气管炎、预防小儿感冒。

2、用法

（1）成人预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，有明显的结核病接触史及1岁以上的儿童或成年人，须先做结核菌素试验，阴性者才可接种。接种后4~8周才可以产生免疫力。

（2）儿童预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌外侧处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，3个月后再做结核菌素试验，阳性的表示接种成功，阴性的应再补种。

3、不良反应

接种卡介苗后，2周左右接种局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8~12周结痂。若出现局部淋巴结肿大软化形成脓疱，请及时诊治。