化脓性关节炎

化脓性关节炎（suppurative arthritis，SA）为关节内化脓性感染。多见于儿童，最常受累的部位为髋关节和膝关节，其次为肩、肘、踝关节，长期迁延不愈，可影响关节的活动功能。

按照病变过程可分为浆液性渗出期、浆液纤维素性渗出期、脓性渗出期三个阶段。

1、浆液性渗出期

细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含有大量白细胞，关节软骨未破坏，如治疗及时，渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。

2、浆液纤维素性渗出期

病变继续发展，渗出物变混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中，纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢，白细胞释放出大量溶酶体，可以协同破坏软骨基质，使之崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。

3、脓性渗出期

炎症已侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至呈纤维性或骨性强直（病变为不可逆性，遗留重度关节功能障碍）。

无传染性。

多见于儿童，青少年次之，成人少见，男多于女。

致病菌如金黄色葡萄球菌等通过血液等途径侵入关节发生炎症反应，是导致化脓性关节炎的根本原因，而年龄是感染何种细菌的一个重要因素。

1、致病菌种类

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，也是引起住院新生儿化脓性关节炎最常见的病原体，可通过静脉插管和静脉高营养传播；其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。

2、感染途径

（1）血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内，是最为多见的一种传播途径；

（2）直接蔓延：邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节；

（3）化脓菌直接进入关节腔：如关节开放性损伤、关节穿刺或手术等；

（4）医源性感染：关节手术后感染和关节内注射药物后发生感染。

化脓性关节炎常见于儿童及婴儿，青少年次之，成年人更少见。男性多见。主要发生在膝及髋部大型关节，其次为肘、肩、踝关节。一般为单发性，儿童患者可为多发性，但不对称。原发性化脓性病灶表现可轻可重，主要在皮肤、黏膜及扁桃体，但大多数患者都找不到原发病灶。一般都有外伤诱发病史。

1、全身症状

起病急骤，有寒战、高热等菌血症的表现，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。

2、局部症状

（1）关节疼痛：化脓性关节炎最早的局部症状，当活动受累关节时，疼痛加重。髋关节的化脓性关节炎可反射性的表现为膝关节疼痛。

（2）关节肿胀：表浅的关节如肘、腕、膝、踝等关节，早期局部发热、红肿，髋关节软组织较厚，早期不发现局部表现。

（3）关节功能障碍：由于炎症及疼痛的刺激，患肢肌肉发生保护性痉挛，肢体多呈屈曲位，同时因炎症发展关节内脓液增加，使患肢固定在关节间隙充分扩大的位置，关节不能主动活动。

（4）关节脱位：病情加重，炎症侵犯周围软组织，关节内脓液穿破关节囊，可产生半脱位或全脱位。

1、骨坏死

儿童或婴儿患者由于化脓性关节炎导致的股骨头坏死是最严重的并发症。在髋关节中，因为脓毒性血栓形成或无菌性交感性渗出引起关节内压力增高，产生的压迫导致血管闭塞，都将造成无菌性的骨缺血坏死。

2、骨骺破坏

由于炎症导致的骨骺破坏，可使肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨循部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。

3、软组织或（和）肌腱损伤

化脓性关节炎可导致相邻关节囊、肌腱和软组织结构的断裂。如盂肱关节此类并发症较为多见，通过盂肱关节造影可见关节内滑膜性反应、肩袖撕裂和软组织脓肿形成。

可伴随关节畸形。

1、有关节红、肿、热、痛的症状；

2、关节活动障碍或脱位；

以上均需及时就医。

一般首诊科室为骨科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您最近有患感染性疾病吗？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要做什么检查？

4、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

5、如果手术治疗有什么风险吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、会不会复发呢？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生会在详细询问患者的病史后，对患者的病变关节进行体格检查，了解有无异常体征。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行血液常规、关节穿刺、关节液检查、X线、MRI等检查，以进一步明确诊断，确定致病菌。

患者因剧痛往往拒作任何检查，关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性，张力高时髌上囊坚实，因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验。

1、血液常规检查

检查结果可见周围血液中白细胞计数增高可至10×10⁹/L以上，多量中性多核白细胞，血沉增快，C-反应蛋白试验阳性，提示患者存在感染。

2、关节穿刺和关节液检查

关节液外观为浆液性（清的），纤维蛋白性（混的）或脓性（黄白色），分别代表疾病的不同阶段，镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。

关节镜检查可见滑膜急性充血、水肿、血管扩张，滑膜上有红色的绒毛，有白色或淡黄色脓苔沉着于绒毛上。关节镜检查结束时可注入适量的抗生素。

1、X线

（1）早期：只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童患者可见关节间隙增宽。

（2）骨骼改变：可见骨质疏松、关节间隙进行性变窄、骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏，并可出现骨质增生导致病灶周围骨质变为浓白。

（3）后期：出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，骨髓炎改变。

2、MRI

MRI检查可以早期发现相应骨骼有炎性异常阴影，可以察觉出深部关节内有多量积液，比X线片更早些看到软骨下骨质的腐蚀。但不作为诊断化脓性关节炎的主要检测手段。

一般医生根据全身与局部症状和体征，即可做出诊断。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，通过细胞计数、分类、涂片革兰染色、抽出物细菌培养和药物敏感试验明确致病菌。X线表现出现较晚，不作为诊断依据。在诊断过程中，医生会排除能够引起相似临床表现的疾病，如关节结核、风湿性关节炎等。

1、关节结核

关节结核发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿，急性炎症表现不明显。

2、风湿性关节炎

风湿性关节炎常表现为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后不留有关节功能障碍。

3、类风湿性关节炎

类风湿性关节炎儿童患者可有发热，但关节肿痛为多发性，往往可以超过3个以上，且呈对称性。部分患者为单关节型，鉴别困难。抽出液做类风湿因子测定，可以鉴别。

4、创伤性关节炎

创伤性关节炎患者没有发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。

5、痛风

痛风以足拇指、跖趾关节对称性发作最为常见，夜间发作，亦可有发热。根据部位与血尿酸增高，可资鉴别。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，具有诊断价值。

化脓性关节炎的治疗应该遵循关节必须充分引流、必须给予抗生素以减轻感染的全身反应、关节必须置于一个稳定的位置并制动三个基本原则，以尽量保留关节功能为目标。

患肢制动应用石膏托或皮肤牵引将患肢固定于功能位，可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形，减轻关节软骨的压力。

抗生素

1、关节穿刺冲洗及抗生素注入

适用于小或表浅的关节，如膝、肘、踝关节等。用粗针头穿入关节，吸出关节渗液，而后用生理盐水反复冲洗关节腔，直至吸出的液体清亮。注入抗生素，每日1次，直到关节不再有渗出液为止。

2、关节腔持续性灌洗

适用于关节腔大且较表浅的关节，如膝、肩关节等。经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内，退出套管，用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落，或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌注管滴入抗生素溶液。待引流液转清，经培养无细菌生长后可停止灌洗，但引流管仍需继续吸引数天，如引流量逐渐减少至无引流液可吸出，且局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。

抗生素

1、经关节镜治疗

膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗，完成后在关节腔内放置敏感的抗生素。比传统开放手术具有创伤小，术后关节粘连少，可多次手术的优势。

2、关节切开引流

适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时作切开引流术。切开关节囊，放出关节内液体，用盐水冲洗后，在关节腔内留置2根管子后闭合切口，行关节腔持续灌洗。

3、关节融合术、截骨矫正术或关节成形术

有关节纤维强直伴有疼痛者，应根据具体病例情况、强直部位和畸形程度等，可考虑选用关节融合术、截骨术或关节成形术。对后期关节畸形强直在非功能位时，可作矫形手术，一般在炎症痊愈后1年以后进行，否则如果炎症未被控制，身体抵抗力差，可以使病变复发。

4、人工关节置换术

关节强直畸形者，年龄已超过50岁，炎症已有数年未发作，体质又好，则可考虑做人工关节置换术。

为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续性关节被动活动。将肢体置于下（上）肢功能锻炼器上作24小时持续性被动运动，开始时有疼痛感，但很快便会适应。至急性炎症消退时，一般3周后患者即可作主动锻炼。没有下（上）肢功能锻炼器时应适当固定局部，石膏托固定及皮肤牵引以防止或纠正关节挛缩。

化脓性关节炎的治疗周期一般为10~30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、早期足量全身性使用抗生素，并根据关节液细菌培养及药物敏感试验结果进行调整。

2、高热时给予降温，补液以纠正水、电解质紊乱，增加营养。

3、贫血的患者应间断少量输鲜血，提高机体免疫力。

化脓性关节炎的预后较好，只要做到早期诊断、正规合理的治疗就可以明显改善化脓性关节炎患者的预后，不遗留关节畸形等损害。

1、化脓性关节炎疾病会有疼痛、活动受限等症状，患者可能因此产生焦虑等心理。

2、化脓性关节炎如未能得到及时诊治，可能遗留永久关节损害畸形。

不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病可通过药物、手术等治疗方法实现治愈，恢复正常。

本病经积极治疗，绝大多数患者可以治愈，暂无大样本数据研究。

本病经药物、手术治疗可达到根治。

化脓性关节炎起病急骤，全身症状较重，给患者的心理及生理带来极大痛苦，科学、合理的日常护理措施有助于缓解患者的症状，促进疾病治疗。

1、心理特点

化脓性关节炎治疗周期长、恢复慢，且因疼痛、活动障碍等问题患者容易产生焦虑情绪，对预后存在一定的担心。

2、护理要点

（1）家属应该多与患者进行交流和沟通，减轻、消除患者的紧张情绪，鼓励其积极配合治疗，了解成功案例并介绍给患者，帮助其建立战胜疾病的信心。

（2）患者应该保持平稳心态，积极配合治疗；可以向医生咨询，了解疾病基本信息，不妄自猜测病情变化，对治疗效果充满信心。

遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药，避免疾病进展。

1、卧床休息。急性期患者应适当抬高患肢，限制活动；保持患肢功能位，以减轻疼痛，消除肿胀，并预防关节畸形。急性期过后，鼓励患者做主动活动。

2、高热时注意给予温水擦浴、头置冰袋等方法进行物理降温。

3、清淡饮食，给予营养、易消化的食物。

1、保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。

2、术后抬高患肢，促进静脉回流，有利于肿胀消退。定期翻身，骶尾部、足跟部垫小水垫，预防褥疮。

3、注意保持冲洗管和引流管无扭曲、折叠、受压等情况，注意观察引流量及引流颜色，若颜色较深或有大量鲜红色液体流出，应警惕活动性出血，应及时报告医生。

4、遵医嘱，术后早期开始功能锻炼，防止肌肉萎缩或黏连。

化脓性关节炎患者的饮食宜选择含硫较多的食物以及避免食用茄属蔬菜，科学、合理的饮食建议有助于疾病的恢复及症状的缓解。

1、多食含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也有助于钙的吸收。

2、多食稻米、小麦和黑麦，有利于清除机体过剩的金属。

3、经常吃新鲜的菠萝，可减少患部的感染。

1、少食或不食花椒、茄子、番茄、土豆等茄属蔬菜。

2、禁食牛奶、乳制品、香蕉、肥肉、多糖食品。

化脓性关节炎是一种可以预防的疾病，避免关节受伤、正确处理关节损伤等均可以有效减少化脓性关节炎发病风险。

1、避免关节受伤。注意运动场地及运动器械的安全，避免受伤。运动之前先热身，运动量由小逐渐加大，切忌开始就进行重负荷的运动。大量运动后及时放松。老年人行走时要避免跌倒。

2、正确处理关节损伤。防止病原菌感染。

3、改变不合理的生活习惯。避免背、扛重物。避免长时间站立及行走，中间应该有间隙时间坐着休息。大便时尽量坐马桶、少下蹲。