类肺炎性胸腔积液

类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions，PPE）以往曾译为“肺炎旁胸腔积液”，系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液。任何可引起肺部感染的病原体均可产生胸腔积液，金黄色葡萄球菌较为常见。患者多表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。

2000年ACCP根据胸腔解剖学特征、胸液细菌学和胸液生化三方面把类肺炎性胸腔积液分成4类。

1类

胸液为少量（侧卧位胸片，B超或CT扫描示积液厚度<10mm）游离积液。

2类

胸液为小至中量（积液厚度>10mm但<1/2单侧胸腔）游离积液，胸液的培养和革兰染色为阴性，胸液pH≥7.20。

3类

胸液符合以下三项指标中的至少一项：①胸液量>1/2单侧胸腔，胸液为包裹性，或伴有壁层胸膜增厚；②胸液培养和革兰染色阳性；或③胸液pH<7.20或胸液葡萄糖<3.3mmol/L。

4类

胸液为脓性。

无传染性。

年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者。

肺部的感染累及胸膜可导致类肺炎性胸腔积液，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等，且多合并厌氧菌感染。对于年老体弱、肺炎未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者，发生类肺炎性胸腔积液的可能更高。

1、类肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。

2、常见导致感染的细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。

类肺炎性胸腔积液的患者多表现为发热、咳嗽、咳痰、体重减轻等症状，部分患者还可合并有贫血。不同的细菌感染症状略有不同。

1、需氧菌感染

患者表现为急性起病，出现发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰等症状。

2、厌氧菌感染

厌氧菌感染累及胸膜者多为亚急性起病。患者较少发热，体重减轻比较明显。

极少数患者由于胸腔内致病菌感染造成积脓，可演变成脓胸，此时积液呈稠厚、脓性外观。急性脓胸表现为高热、突然胸痛等；慢性脓胸可有胸膜增厚、胸廓塌陷和杵状指（趾）等。

部分患者可合并贫血。

胸腔积液过多时，可伴有胸闷、气短等症状。

1、高热、寒战；

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、发热、咳嗽、咳痰；

2、不明原因的体重下降；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往呼吸科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您最近有过肺炎吗？

8、您还有其他确诊的疾病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对胸部进行相应的视触叩听，之后会要求检查血常规、X线等；为明确诊断，还可能需要进行胸腔积液检查、痰培养、血培养、胸部CT等检查。

医生会通过视触叩听的方式检查患者的呼吸音、胸部叩诊音等是否有异常，初步判断是否有胸腔积液的发生。

1、胸腔积液检查

胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，pH>7.30，葡萄糖>3.3mmo/L，LDH（乳酸脱氢酶）<500U/L，细胞分类以中性粒细胞为主。随病情的进一步加重，类肺炎性胸腔积液的表现更为典型，表现为脓性渗出，pH<7.10，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，中性粒细胞总数在10x10%/L以上，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。胸液有臭味常提示厌氧菌感染。

2、血常规

可有白细胞计数升高、中性粒细胞增加和核左移。

3、痰培养

通过痰培养有助明确肺炎的病因，以进一步明确合并的类肺炎性胸腔积液的病因，指导临床选用特异性抗生素治疗，因此所有类肺炎性胸腔积液的病人都应当积极行痰培养。

4、血培养

正常血液为无菌体液，血培养阳性可为确定病原菌提供极大帮助，并指导抗生素应用。

5、其他检查

对于可能为非典型病原如支原体、衣原体、军团菌感染的类肺炎性胸腔积液患者，可行血清相关抗体检测，其滴度升高有助于病原学诊断。

1、胸部X线检查

可先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。前后位或侧位的X线胸片显示肋膈角模糊或变钝，或膈肌模糊者提示胸腔积液存在的可能性，通过改变体位透视或侧卧位胸片检查可以帮助确定积液的存在，此时积液散开，肋膈角或膈肌变清晰。

2、胸部CT

胸部CT对胸腔积液的诊断效率更高，还可鉴别肺和胸膜的病变，了解肺实质病变的位置和特征，有助于鉴别诊断和指导治疗。

3、胸部超声

胸部超声检查也可确定胸腔积液是否存在、是否包裹性，并可指导胸腔积液的穿刺定位。

根据患者的肺部感染的病史、吸气时明显的胸痛等相关症状以及体格检查、B超、X线、CT等相关检查，可对本病做出诊断。

需与胸膜疾病、肺脓肿、肺癌合并感染相鉴别。

治疗主要包括两个方面，一方面是选择合适的抗生素来进行抗感染治疗，另一方面是处理胸腔积液，根据情况选择是否进行胸腔引流。此外应给予足够的营养支持。

类肺炎性胸腔积液患者营养不良可导致免疫低下、康复延迟和预后不佳，故临床上应给予足够的营养支持，必要时应考虑给予鼻饲等方法补充营养。

药物主要为使用抗生素进行抗感染治疗，比较常用的抗生素包括阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑、克林霉素、氯霉素、美洛培南、哌拉西林。胸腔积液革兰染色有助于指导初始抗生素的选择。待胸腔积液或血细菌培养阳性结果报告后，抗生素的选择应根据病原菌的种类和药物敏感试验结果作出相应的调整。

阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑、克林霉素、氯霉素、美洛培南、哌拉西林。

1、治疗性胸腔穿刺

反复行胸腔穿刺抽液（可在B超引导下）有助于类肺炎性胸腔积液的治愈，但由于患者需行多次穿刺，并可能因此导致住院时间延长，故目前临床应用逐渐减少。

2、胸腔插管引流

（1）引流指征：①胸膜腔内积脓；②胸液革兰染色阳性；③胸液葡萄糖<2.2mmol/L；④胸液培养阳性；⑤胸液pH<7.00；⑥胸液LDH>3x正常血清值高限；⑦胸液为包裹性。

（2）注意事项：如果患者插管24小时内没有明显的好转，需要考虑引流不理想或抗生素选择不正确。引流不理想通常是由于插管位置不正确所致，胸液分房也会导致引流不充分，脏层胸膜表面纤维素组织覆盖致使肺组织不能膨胀也可导致引流失败。如果明确胸液为多房性，需要考虑行VATS松解粘连。

3、胸腔内注入纤溶药物

对显著包裹性胸腔积液或胸膜粘连显著，单纯引流效果不佳者，可胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等。

4、开窗引流

适用于胸膜腔的慢性引流。

（1）引流方法：有两种方法可选择。

①最简单的方法是在脓腔下部的表面切除1~3条肋骨节段，插入1支或多支粗短的引流管，引流液可引流到收集袋中。此法比闭式引流的优点是引流更为充分，患者不必连接水封瓶。引流后每天用温和的抗菌溶液冲洗，待脓腔缩小至10cm以下时，可拔去引流管，然后用凡士林纱布引流条换药。

②另一相似但较复杂的方法是开窗垫瓣引流，切除脓腔表面2条以上的肋骨节段，在胸膜腔和胸壁的引流口置以皮肤和肌肉瓣，其优点是创造了皮肤衬垫的瘘管，不用插管而起引流作用。患者可在家自行处理，脓腔可逐渐闭合。

（2）注意事项：在开窗引流之前，可先留置胸腔导管与外界短暂相通，然后行X线胸片检查，确定没有气胸后方可进行。

5、胸膜剥脱术

如果6个月后，患者的胸膜仍有增厚并且患者的肺功能显著下降，致使活动受限时，则应考虑行胸膜剥脱术。开胸行胸膜剥脱术可以去除脏层胸膜和壁层胸膜上所有的纤维组织，清除胸腔内积脓，促进肺的膨胀。胸膜剥脱术为胸部大手术，需要完全的胸廓切口，因此不适用于显著衰弱的患者。

6、电视胸腔镜外科手术（VATS）

VATS可以松解粘连、打断胸膜腔的多房性以使胸膜腔得到彻底的引流，亦可帮助引流管放置到最合适的位置；另外还可行VATS下胸膜剥脱术。如果VATS不能使肺完全复张，VATS的切口可以扩大为开胸术以进行完全的胸膜剥脱术。

治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后跟其病情有关。1类胸液患者预后较好，2类胸液患者预后差的风险性较低，3类胸液患者预后差的风险性为中等，4类患者预后差的风险性高。

病情严重且可发生死亡。

早期积极有效治疗可治愈。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪，帮助患者克服疾病；用药时应按时按量，谨遵医嘱；日常应注意休息，适当进行体育活动；恢复一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

由于疾病的带来的痛苦以及担心疾病的恢复，患者可能会产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪，家属应多陪伴患者，多与患者沟通，减轻或消除患者的不良情绪，使患者积极配合治疗。

遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物剂量。

1、合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

2、营造良好的生活环境，保持室内空气清新，经常通风换气。

3、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

4、戒烟，避免吸入二手烟等刺激性气体。

遵医嘱定期复查，及时了解病情变化；如有不适，随时就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

宜高能量、高蛋白、富含维生素的饮食。

病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

1、肺部感染者积极进行治疗。

2、免疫力低下与年老体弱者应注意保护自己，流感期间避免前往人多密集的地方，平时注意锻炼身体，提高抵抗力，注意休息，避免熬夜。