膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是指各种原发或继发原因引起，尿液从膀胱逆流至输尿管或肾盂、肾盏的一种疾病。部分患者无任何症状，也有部分患者可见反复的尿路感染、腰痛等。本病一般预后较好，但病情严重者会造成多种并发症，甚至发展为终末期肾病。

根据病因可分为原发性膀胱输尿管反流和继发性膀胱输尿管反流。

本病无传染性。

年龄越小发病率越高，在正常儿童中本病发病率为0.4%～1.8%，而成人中发病率仅有5.2%。

1、好发于儿童，男童比女童多见，比例约为2∶1。

2、好发于白种人。

正常情况下，尿液从肾脏产生，通过输尿管，排至膀胱，而输尿管膀胱连接部具有活瓣样功能，只允许尿液从输尿管流入膀胱，人体内存在的这种抗反流机制能够保证尿液不会发生反流，这与输尿管功能的完整性、输尿管膀胱连接部的结构与功能、膀胱的功能有关。当先天或者继发因素影响到抗反流机制，就会导致膀胱输尿管反流。

1、先天发育缺陷

原发性膀胱输尿管反流是一种先天性疾病，具有一定的遗传倾向。先天性膀胱输尿管壁段肌层发育不全、先天性膀胱黏膜下输尿管缩短或缺如、异位输尿管开口、膀胱三角区肌肉发育不良等先天性发育不足，会导致抗反流机制出现根本缺陷。

2、继发于其他泌尿系统疾病

其他泌尿系统疾病，如神经性膀胱功能障碍、后尿道瓣膜等，损害正常的抗反流机制，从而引起反流。

1、家族中存在膀胱输尿管反流的患者会大大增加本病的发病风险。

2、年纪小、出现尿路感染者，本病的发病率越高。

部分患者为无症状反流，仅在检查中发现。有症状的患者主要表现为反复发作的尿路感染，可有发热、尿频、尿急、脓尿及血尿等症状。此外，部分患者可有腰部疼痛、遗尿表现。

1、无症状性反流

无任何症状及体征，仅在因其他原因做B超或排泄性膀胱造影时才被发现。部分患儿在胎儿期即被发现，生后可行排尿性膀胱尿路造影而证实。

2、尿路感染

由于排尿后部分尿液反流，细菌随其上行并滞留于肾内，导致反复发作的肾盂肾炎，表现为发热、尿频、尿急、脓尿及血尿等。

3、腰部疼痛

年龄大的患儿可述反流侧腰部胀痛。

4、其他

部分儿童有遗尿症状。

1、生长发育迟滞

幼儿由于反复尿路感染，会出现厌食、呕吐等不适，影响生长发育，从而导致生长发育迟滞。

2、其他

随着疾病进展，发生进行性肾内反流，进而形成肾瘢痕，部分患者可能会出现高血压、肾功能不全甚至肾衰竭。

患者若出现高热不退、剧烈腰痛等，须急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现尿频、尿急、尿痛、发热等症状，影响日常生活。

2、家长发现孩子比同龄儿发育的慢。

3、由于其他疾病而行影像检查时发现异常。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须及时就医咨询。

1、情况危急者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于泌尿外科或肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对进行体格检查，着宽松、易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您做过什么检查吗？

3、您进行过治疗吗？用过什么药物吗？

4、（对年幼患者家长）您孩子的身高、体重是多少？

5、您以前有过泌尿系感染吗？或者其他泌尿系统疾病吗？

6、您之前量过血压吗？血压高不高？

7、您家里有人有这种情况吗？

1、我这个有明确诊断吗？是什么疾病？

2、我的情况严重吗？

3、我为什么会得这个病？

4、我需要做什么检查吗？

5、我需要吃哪些药？有副作用吗？

6、我需要手术吗？手术后会对我有什么影响吗？

7、我这个病可以治愈吗？以后还会复发吗？

8、我这个病会遗传吗？

9、我这个病对我未来的健康会有什么影响吗？

10、我平时应该注意什么？

11、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者如果出现反复的尿频、尿急等症状时，或者因为其他疾病进行检查时发现异常，需要尽快就医。医生首先会对病史进行详细询问，其次进行体格检查。然后，可能建议患者做尿常规、尿细菌培养、血液生化、超声、排尿性膀胱尿道造影、放射性核素肾扫描、排尿性膀胱尿道超声造影检查（VUS）、影像尿动力学检查、静脉肾盂造影（IVU）、排泄性核素膀胱造影、膀胱镜等检查，以明确诊断。

医生首先会整体查看患儿的发育状况，测量身高、体重、血压等。其次，会进行腹部检查，了解患儿有无肾区叩击痛。

1、尿常规

若尿中白细胞升高，提示存在尿路感染。

2、尿细菌培养及药敏实验

此项检查有助于医生判断患者有无尿路感染，还可为医生选择抗生素种类提供依据。

3、血液生化

血生化中的肾功能检查，包括血液肌酐、尿素氮等，帮助医生判断患者肾功能。如果血肌酐、尿素氮升高，提示出现肾功能受损。

对于疑似存在膀胱输尿管结构畸形或者需要手术的患者，可以进行膀胱镜检查，但不作为本病的常规检查。在局部麻醉或全身麻醉满意后，医生将一根带有摄像头的长管子从尿道口进入，插入膀胱，观察病变情况。此项检查可以了解膀胱及输尿管的形态、位置，有无囊肿或其他异常，通过输尿管插管还可以对输尿管长度进行估计。

1、超声

包括肾脏和膀胱的超声，安全无创、操作简便、价格便宜，能够初步判断膀胱及肾脏的情况，但对本病诊断的准确性较低，可作为常规筛查的方法。

2、排尿性膀胱尿道造影（VCUG）

VCUG是通过导管将造影剂直接注入膀胱，然后让患者排尿，同时进行观察摄片。是本病诊断的金标准，能提供准确的膀胱和尿道的解剖结构，还能对反流进行评估分级，诊断的准确性与医生操作和对图像的判断水平有关，检查前需要尽可能排空膀胱。

3、放射性核素肾扫描

通常使用二巯基琥珀酸（DMSA）作为同位素检查用药，静脉注射后使用仪器进行扫描。可以观察肾皮质与分肾功能，还可以检测肾脏瘢痕，是评估分肾功能的最佳方法。

4、排尿性膀胱尿道超声造影检查（VUS）

使用造影剂后进行超声检查，能增加超声信号，可作为本病的筛查或随访方法，诊断的准确性与操作者水平直接相关。

5、影像尿动力学检查

有创检查，需要在尿道和直肠之内插入测压管，在影像的监测下完成膀胱的灌注与测压。可用于怀疑继发性反流的患者，评估膀胱功能。

6、静脉肾盂造影（IVU）

本检查是静脉注射造影剂之后进行摄片，可以显示肾和输尿管积水情况，评估有无泌尿系统畸形，但对肾瘢痕的显示不如放射性核素肾扫描。

7、排泄性核素膀胱造影

相比排尿性膀胱尿道造影（VCUG）放射暴露小，能够确定是否存在膀胱输尿管反流，但对反流分级不精确，通常作为随访的方法。

根据患者病史、临床表现（反复尿频、尿急），结合相关辅助检查（排尿性膀胱尿道造影、放射性核素肾扫描等）结果，一般可作出诊断。在诊断过程中，医生需要鉴别反流为原发性还是继发性，并排除输尿管其他疾病。

1、原发性与继发性膀胱输尿管反流

先天因素与继发因素都会导致膀胱输尿管反流，检查与治疗有所不同，需要对二者进行鉴别。原发性反流是先天性的输尿管与膀胱连接部发育缺陷，此外没有其他异常，而继发性反流是发生于神经性膀胱功能障碍、后尿道瓣膜等其他泌尿系疾病之后。二者可通过尿动力学检查、膀胱造影、膀胱镜等进行鉴别。

2、输尿管其他疾病

本病与输尿管的其他疾病，包括肿瘤、输尿管狭窄、结石等鉴别。输尿管其他疾病可以表现为排尿不畅、疼痛、血尿等，本病主要是反复的尿路感染，且在影像学检查中可看到明显不同。通过超声、排泄性尿路造影、CT、尿细胞学等检查即可鉴别。

本病治疗原则主要是预防尿路感染，防止肾功能持续损害和并发症的发生。部分患者的反流会自发消失，可以选择保守治疗，进行持续的观察、使用抗生素预防感染、膀胱功能锻炼及包皮环切术。而对于病情较重者，可酌情予以手术治疗。

本病的药物治疗主要是预防性使用抗生素，可以减少尿路感染发生，避免肾瘢痕形成。常用药物有阿莫西林、甲氧苄啶、复方新诺明、呋喃妥因等。

阿莫西林、甲氧苄啶、复方新诺明、呋喃妥因

1、包皮环切术

对患者包皮进行环形切除，可以减少尿路感染的发生。

2、开放手术

主要用于反流严重、有肾脏瘢痕形成、保守治疗效果不佳的患者。需要开腹后，通过黏膜下再植入输尿管以延长输尿管长度，重新建立抗反流机制，成功率达92%～98%。常用术式有Lich-Gregoir术（膀胱外术式）、Politano-Leadbetter（输尿管口上方再植术式）、Glenn-Anderson（输尿管口下方再植术式）、Cohen膀胱输尿管再吻合术等。其中，Cohen膀胱输尿管再吻合术最为常用和可靠。

3、腹腔镜手术

无需开腹，仅在腹部打几个孔，即可进行手术操作。疗效与开放手术类似，但手术难度较大，手术时间更长。目前不推荐将腹腔镜手术作为常规手术治疗。

4、内镜治疗

国外开展较多的手术方式，但国内尚未批准临床应用。是在膀胱镜下将填充剂局部注射到膀胱输尿管处，防止尿液反流，常用聚醣酐/透明质酸共聚物（Deflux）。内镜下注射可以重复应用，部分患者首次治疗失败后，还可以进行二次或三次注射，以消除反流。内镜治疗近期疗效尚可，远期疗效有待进一步研究。

部分患儿需要进行膀胱功能锻炼，训练孩子定时排尿，无论是否有尿意，每3～4小时排尿1次。

本病治疗周期与病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素有关，存在很大个体差异。

本病治疗费用存在明显个体差异，保守治疗相对花费较低，具体费用与病情程度、所选医院、个体治疗方案、医保政策等因素有关。

患者的病因、年龄、性别、反流级别、肾功能情况等是影响预后的因素。本病一般预后较好，及时治疗一般可以治愈，并且本病有自愈倾向，年龄越小自愈率越高。但病情严重的患者可能会出现高血压、肾功能不全等严重并发症，治愈后也可能遗留肾脏瘢痕。

1、可能遗传给下一代。

2、容易引起反复的尿路感染，反复的感染可能会造成小儿生长发育迟缓。

3、病情严重者会导致肾脏瘢痕、高血压、肾功能受损甚至衰竭。

本病有自愈倾向，年龄越小自愈率越高。

本病早诊断早治疗，一般可治愈。

暂无大样本数据研究。

少部分反流严重或治疗不及时的患者，可能会形成肾瘢痕，是肾脏不可逆损伤；即使反流得到纠正，已经形成的肾瘢痕也不会随之消退，需要患者长期关注血压、肾功能情况。

膀胱输尿管反流患者及家属在日常生活中应该保持良好的心态，纠正不良生活习惯，养成良好的排尿习惯，积极配合治疗。定期复查，以了解有无并发症，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）膀胱输尿管反流有可能会引起严重并发症，对健康产生长期的影响，患者及家属可能会出现抑郁、悲观或者恐惧的心理。

（2）膀胱输尿管反流具有一定遗传性，可能遗传给后代，会引起患者过分担忧。

2、护理措施

（1）患者应正视疾病，保持良好的心态，可多向医生咨询相关知识，与病友多做经验交流，互相鼓励，必要时可向心理咨询师寻求帮助。此外，还可可多参加唱歌、阅读等文娱活动，转移注意力。

（2）家属对患者给予心理支持，多理解、支持患者，调动患者积极性，劝导患者配合治疗。

1、患者在预防性使用抗生素阿莫西林、甲氧苄啶等过程中，要注意观察有无过敏发生，服用后如出现恶心呕吐等不良反应，应及时向医生反应。

2、复方新诺明可能会导致黄疸，2月龄以下小儿不建议使用。家长要注意观察孩子情况，出现黄疸及时向医生反应。

3、呋喃妥因长期使用可能导致肺纤维化和间质性肺炎，患者及患儿家长要注意服药时间及患者表现，及时与医生沟通。

1、过分担忧、恐惧、悲观的心理不利于疾病的治疗与恢复，患者及患儿家长要正确看待，保持积极乐观的心态。

2、患者要多饮水，按时排尿，不要憋尿，养成良好的排便习惯。

3、本病容易反复尿路感染，患者要注意个人卫生与清洁，大小便前后勤洗手，勤换干净内衣裤，男性患者还要注意包皮的清理，保持会阴部的清洁。

本病对健康的影响可能是长期的，目前无法准确预测，因此患者需要长期关注血压情况，以及观察是否有尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛等症状，平时在排尿后也要注意观察尿液的颜色、透明度等。对于年龄小的患儿，家长要及时记录孩子的身高、体重等发育情况。如果出现异常，需要及时就医。

无论是保守治疗，还是手术治疗，患者都应该进行长期的随访。

1、保守治疗

治疗期间常规随访内容包括患者血压、血液生化中的肾功能、尿常规与尿细菌培养。还应规律进行影像学复查直至反流消失，一般一年2次泌尿系超声，一年1次或间隔更长排尿性膀胱尿道造影（VCUG）和放射性核素肾扫描（DMSA）。随访期间预防性使用抗生素时依然出现反复尿路感染，可以考虑手术治疗。治疗12～18个月反流改善不明显甚至加重可考虑手术。

2、手术治疗

手术治疗的患者随访主要是了解手术效果、有无手术并发症等，具体复诊时间及项目根据患者情况安排。手术后3个月患儿可行超声检查，之后的随访应包括血压、尿液分析等。

1、预防感染

手术后的患者要注意保持伤口处的清洁、干燥，遵照医嘱使用抗感染药物。

2、活动管理

患者在术后早期下床活动，可改善血液循环，促进切口愈合，利于膀胱和肠道蠕动功能的恢复。但有严重感染、出血或进行特殊手术的患者，不宜早期活动。

3、术后监测

（1）术后出血：可以发生在手术切口，或腹腔内，患者应仔细观察，若切口大量渗血或出现尿血、心悸、头晕、血压下降等，及时与医生沟通。

（2）尿潴留：未留置尿管的患者，若术后6～8小时未排尿，或排尿量少而频繁，应及时通知医生进行处理。留置尿管的患者如果出现长时间没有尿液，应及时通知医护人员对导尿管进行检查。

（3）泌尿道感染：患者若出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等，应及时告知医生。

4、引流管护理

术后可能会留置导尿管，要严格遵照医嘱妥善固定导尿管和尿袋，尽量避免导尿管的打折、弯曲，切勿自行提前拔管。期间患者需要多饮水，并及时观察尿液的颜色、尿量等情况。

本病与饮食因素关系不大，日常需注意合理膳食，加强营养，避免摄入过于油腻、过咸的食物。

1、摄入充足的营养物质，补充优质蛋白质，可多吃瘦肉、牛奶。

2、多吃新鲜的水果、蔬菜，补充多种维生素。

3、定时定量用餐。

1、忌食辛辣刺激性食物。

2、避免摄入过于油腻、过咸的食物。

3、 戒烟、戒酒。

1、腹部手术患者，通常在术后2～3天，待消化道动力恢复后开始进食，从流质饮食（如牛奶、豆浆、果汁、肉汤、菜汤、米汤等）开始，逐渐改为半流质（如肉粥、菜泥、水果泥、烂面条等）和普通饮食。病情严重者需在病情平稳后开始进食。若不能正常进食超过7天，需静脉补充营养物质。

2、包皮环切术等非腹部手术患者，在麻醉消退后，若无恶心呕吐、腹胀，术后6小时即可开始少量饮水，然后改为半流质或普通饮食。

原发性膀胱输尿管反流尚无有效预防措施，继发性反流积极治疗原发病可以有效预防。

1、继发性反流要积极治疗原发病，尽量减少反流的发生。

2、家族内若存在反流患者，亲属应及时进行本病的筛查。

3、注意个人卫生，保持会阴部的清洁，可以一定程度预防尿路感染的发生。