缺血性肾病

缺血性肾病（ischemic renal disease，IRD），又称为缺血性肾脏病，是肾动脉重度狭窄或阻塞，肾脏严重缺血导致肾功能缓慢进行性减退的慢性肾血管疾病。肾动脉粥样硬化是引起本病最主要的原因。患者的常见症状包括夜尿增多、蛋白尿、头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、性情急躁、焦虑等。缺血性肾病的治疗包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。本病的预后取决于治疗时机、患者的肾脏功能，以及是否合并心脑血管病变等。

无传染性。

缺血性肾病在欧美国家的发生率很高，50岁以上具有肾功能不全的患者中此病至少占22%左右。

好发于50岁以上的中老年人。

我国缺血性肾病的发病率有逐年上升的趋势。

缺血性肾病最主要的原因是肾动脉粥样硬化，占总数的60%~75%左右。其中，50岁以上的肾动脉狭窄患者中，约95%的患者是由于动脉粥样硬化所引起。另外，大动脉炎和肾动脉纤维肌性发育不全出现内膜层严重受累者也可发生缺血性肾病，但比较少见。

缺血性肾病患者的临床表现包括肾脏表现和全身表现两方面。其中，肾脏表现主要由于肾血管性高血压和慢性肾功能不全所致；全身表现主要由于全身动脉粥样硬化、高血压所致。

1、肾脏表现

（1）肾脏损伤：早期表现为尿浓缩功能减退、夜尿增多、尿比重降低等；后期出现肾小球损伤，患者可出现少量至中量蛋白尿，甚至达到肾病综合征的范围，部分患者有少量红细胞尿。

（2）肾血管性高血压：是本病最常见的临床表现，常为顽固性高血压，恶性高血压发生概率较高。

2、全身表现

（1）冠心病：约30%的缺血性肾病患者可患有冠心病，出现胸痛、气促、乏力、气短、头晕、晕厥、恶心、呕吐等症状。

（2）高血压：多数患者有头晕、头痛的症状，还可出现耳鸣、眼花、失眠、性情急躁、焦虑等。当发生高血压急症时，可表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、心动过速、面色苍白、视物模糊、神志障碍等。

（3）脑动脉粥样硬化：可引起眩晕、头痛、晕厥等脑缺血症状。当发生脑血栓或脑出血时，可出现头痛、呕吐、意识丧失、肢体瘫痪、偏盲等。发生脑萎缩时，可出现痴呆、行动失常、智力减退、记忆力减退、性格改变等。

本病进展较为缓慢，不到15%的患者最终发展为肾动脉完全闭塞。

缺血性肾病可并发肾病综合征、糖尿病、肾动脉完全闭塞、慢性肾功能衰竭、感染、心力衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、突然出现剧烈的胸痛、头痛、眩晕、意识障碍。

2、突然出现大量蛋白尿、少尿、无尿。

3、持续的恶心、呕吐、心动过速、面色苍白、视物模糊等。

4、出现其他紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现头晕、乏力、耳鸣、眼花。

2、长期存在夜尿增多、尿中泡沫增多、水肿。

3、伴性情急躁、焦虑、记忆力减退等。

4、伴贫血、食欲减退、失眠等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、肾内科

本病属于肾内科诊疗范围，病情稳定者应前往肾内科就诊。

2、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科诊治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？血压一般是多少呢？

6、您之前都做过什么检查？检查结果如何？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您有在服用什么药物吗？

9、您是否患有基础疾病呢？如高血压、糖尿病、高血脂、冠心病？

10、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

11、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

12、您有没有过敏的食物或药物？

1、我的病是什么原因造成的？

2、我需要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、需要住院治疗么？

8、需要做手术吗？

9、这个病会遗传吗？

10、平时需要注意什么？

11、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现夜尿增多、蛋白尿、头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、性情急躁等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、超声、螺旋CT血管造影、磁共振血管造影、肾动脉造影等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者是否存在水肿、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大等体征，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以判断患者有无心脏杂音、血管杂音、呼吸音异常、啰音、肾区叩痛等心肺腹受累征象，有助于评估病情。

1、血常规

医生通过分析血红蛋白、红细胞、淋巴细胞、白细胞等指标，初步判断患者有无感染、贫血、溶血等。

2、尿常规

医生通过分析尿pH值、尿比重、尿白细胞、尿蛋白、尿隐血等指标，有助判断是否出现肾脏损害及继发尿路感染等。

3、24小时尿蛋白定量

用于评估患者的蛋白尿程度，有助于诊断和鉴别诊断。

4、血生化

可以检查患者的血清白蛋白、电解质水平，以及胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶、尿素、血肌酐等肝肾功能指标，可以用来评估患者的肝肾功能损害的程度和原因。

1、超声

是进行本病普查和筛查的主要检查手段。肾脏血管彩色多普勒超声可以观察肾脏的大小形态和结构，以及肾血管主干和肾内血管血流的变化。通过对某段动脉内的信号测定可以计算出肾动脉血流阻力指数（RI），从而判断患者是否存在肾脏纤维化，指导治疗方式的选择。超声具有无创、简便、不使用造影剂等优点。一些学者认为，超声检查甚至比动脉内血管造影可以提供更多的生理学及相关信息，因此，超声被这些学者们认为是本病诊断真正的“金标准”。

2、螺旋CT血管造影

与传统造影相比，螺旋CT的优点在于可同时观察和测量肾动脉管腔和动脉管壁，尤其对于血管壁的钙化和血栓显示最佳。但由于检查过程中需要使用大量的造影剂，因此，对于肾功能不全者应慎用。

3、磁共振血管造影

可以清晰地显示肾动脉、管腔及肾实质，其检查效果与肾动脉造影相似，对于本病的诊断敏感性和特异性可达90%~100%。并且不存在引起造影剂肾病的可能，是一种很好的安全、无创的检查方法。但本检查价格昂贵，难以广泛开展。此外，磁共振对于肾动脉分支的狭窄不敏感。对于有金属内置物的患者不能进行检查。

4、肾动脉造影

理论上讲，经皮经腔插管肾动脉造影是本病诊断的金标准。但由于DSA是一项有创检查，并且有引起造影剂肾病和胆固醇栓塞的可能，因此，肾动脉造影不作为常规筛查手段。尤其是对于老年患者，以及不准备或不能做经皮腔内肾动脉成形加支架术（PTRAS）治疗时，推荐采用超声筛查即可。

医生根据患者出现夜尿增多、蛋白尿、头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、性情急躁等症状，结合体格检查，以及血常规、尿常规、血生化、超声、螺旋CT血管造影、磁共振血管造影、肾动脉造影（DSA）等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在良性高血压肾硬化症、动脉粥样硬化栓塞性肾病等疾病。

1、良性高血压肾硬化症

良性高血压肾硬化症患者通常存在5~10年以上的高血压病史，之后才会逐渐出现肾脏损害，常伴有高血压眼底改变，双肾大小相等，两侧肾功能一致，无肾动脉狭窄；而缺血性肾病患者的肾脏损害与高血压病史长短无关，部分患者血压正常，双肾大小不等，常伴有多个部位的动脉粥样硬化表现，影像学检查可发现肾动脉或其分支狭窄，是两者鉴别的重点。

2、动脉粥样硬化栓塞性肾病

当动脉粥样硬化栓塞性肾病发生肾动脉管壁不稳定斑块反复自发小量破裂时，患者也可与缺血性肾病类似的慢性进行性肾功能不全表现。两者鉴别的要点在于能否在肾穿刺组织的小动脉腔中发现胆固醇结晶。

缺血性肾病的治疗原则主要为积极控制血压，保存肾功能及减少心脑血管事件的发生。治疗方式包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。

1、降压药

大多数患者通常在本病发生前已存在原发性高血压和其他动脉粥样硬化性疾病，因而，在肾血管成形术前后使用降压药物治疗是本病治疗的基础。

（1）钙离子拮抗剂（CCB）：长效钙离子拮抗剂降压效果肯定，安全有效，不良反应较少，导致患者肾功能恶化的风险较小，可作为本病出现肾血管性高血压的首选降压药物。常用药物有氨氯地平、非洛地平缓释剂、硝苯地平控释剂等。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）：此类降压药物对于肾动脉狭窄性高血压的治疗尤为重要。但由于ACEI和ARB有可能导致患者出现急性肾衰竭，因此，ACEI和ARB一般适用于患有缺血性肾病但肾小球滤过率下降不是很低的患者（血肌酐＜264μmol/L）。常用的药物有卡托普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦等，一般会选择与CCB联用。

（3）其他降压药物：当使用上述降压药物治疗，患者血压仍不达标时，可加用利尿剂（如氢氯噻嗪等）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔等）、α受体阻滞剂（如哌唑嗪等）。

2、降糖药物

合并糖尿病者，应积极控制血糖，以胰岛素为首选，必要时联合格列本脲、瑞格列奈、阿卡波糖、西格列汀等降糖药物。

3、降脂药物

为预防心脑血管事件发生，本病患者应强化降脂药物治疗，通常使用他汀类药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀等。

4、阿司匹林

可抑制血小板黏附和聚集，预防心肌梗死的发生。

氨氯地平、非洛地平缓释剂、硝苯地平控释剂、卡托普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦、氢氯噻嗪、普萘洛尔、美托洛尔、哌唑嗪、胰岛素、格列本脲、瑞格列奈、阿卡波糖、西格列汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、阿司匹林

从19世纪80年代开始，随着介入治疗的开展，介入血管重建术（经皮腔内肾动脉成形术）已成为本病的主要治疗手段。但外科手术仍适用于伴有肾动脉瘤或介入治疗失败的肾动脉复杂性疾病者。目前，常用的手术方式包括肾动脉旁路移植术、动脉内膜切除术。但在手术实施前，仍需考虑手术治疗对于挽救肾功能的意义，若估计已无意义时不宜进行手术治疗。

介入治疗：放支架和不放支架的经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）已成为本病治疗的主要手段。当患者肾动脉狭窄达到70%~75%，为防止肾功能进一步恶化，应及时进行PTRA治疗。但是，当患者肾脏病变已进展至严重程度时（血肌酐＞265μmol/L、患肾肾小球滤过率＜10ml/min、肾脏长径＜8cm、超声检测肾内血流阻力指数＞0.8），介入治疗对于挽救肾功能可能已无意义，需慎重选择。

缺血性肾病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

缺血性肾病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后取决于治疗时机、患者的肾脏功能，以及是否合并心脑血管病变等，总体而言，本病病死率较高。国内外研究显示，在引起终末期肾病的病因中，缺血性肾病的死亡率最高，5年生存率约为18%。早期积极的诊治，以及有效预防各种并发症的发生，是降低本病死亡率，改善预后的关键。

1、本病可导致患者出现夜尿增多、头痛、耳鸣、眼花、失眠、性情急躁等不适，严重影响生活质量。

2、本病常合并高血脂、糖尿病等，加重病情进展。

3、本病可并发肾动脉完全闭塞、慢性肾功能衰竭、感染、心力衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等，危及患者生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

部分患者在肾功能未发生不可逆病变前，经积极诊治，症状可得到缓解，阻止病情进展；已发生终末期肾病或心血管事件者，会危及生命。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，可促进疾病的恢复，并注意预防各种并发症。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

患者通常需要长期服药治疗，应严格遵医嘱用药，若出现恶心、呕吐、失眠、头痛等不良反应，及时告知医生，避免自行停药。

1、家属应为患者营造舒适、安静的生活环境，保持室内干净卫生，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

2、保持情绪稳定，保证充足睡眠，避免过于劳累、过度紧张。

3、注意天气变化，及时增减衣被，预防感冒。

4、病情缓解后，患者可适当参加体育锻炼，如慢跑、散步、打太极拳等，帮助控制体重，但应避免剧烈运动。

患者平时应注意监测血压、尿量、体温、体重等变化，如有异常，需及时就医。

患者应遵医嘱，定期到院复查，以便医生评估病情，及时调整治疗方案。

介入或手术治疗后，家属应密切观察患者病情变化，注意穿刺或手术部位有无渗血渗液、肿块、血肿、疼痛等，以及血压变化，如有异常，需及时告知医护人员。

缺血性肾病患者应注意饮食调理，需根据肾功能的损害程度，以及自身病情，制定合理的营养食谱，有助于病情恢复。

1、应根据水肿情况，决定每日的食盐用量。可适当吃一些利尿消肿的食物，如冬瓜、丝瓜、桂皮、菊花汤等。

2、应根据肾功能情况，适当降低每日蛋白质的摄入量，并尽量选择优质蛋白质，如乳类、瘦肉、鱼类、黄豆等。

3、可以多吃一些新鲜水果、蔬菜。

4、透析期间，应控制水分的摄入，限制钠、钾的摄入；无需透析治疗者，一般不用限制每日饮水量。

5、贫血者，可补充含铁丰富的食物，如猪肝、燕麦、黑芝麻、紫菜、黑木耳、菠菜等，同时注意补充叶酸及维生素B₁₂。

6、糖尿病者，应少食多餐。合理搭配糖类、脂肪及蛋白质的比例。

1、戒烟戒酒。

2、忌辛辣刺激性饮食，如辣椒、胡椒、芥末、浓茶、咖啡等。

3、忌油腻、油炸、烟熏、烧烤类食物。

4、忌生冷、过硬的食物。

缺血性肾病的预防主要是针对病因进行预防，可通过以下方法预防或降低本病的发生风险。

1、通过改变生活方式、饮食习惯及降压药物治疗，积极控制高血压。

2、积极控制血脂水平，低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L以内。

3、合并糖尿病者，应积极控制血糖水平。

4、戒烟戒酒。

5、避免使用肾毒性较强的药物。

6、适当参加体育锻炼，增强体质，控制体重。