韦格纳肉芽肿病

韦格纳肉芽肿病（Wegener's granulomatosis，WG）又称坏死性肉芽肿血管炎，是一种病因不明，但可累及全身多个系统的自身免疫性疾病。病变常累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，临床常出现鼻炎和鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭等表现。还可累及关节、皮肤、眼、心脏、神经系统及耳等其他脏器。严重时，甚至可危及患者生命，故一经发现，应积极配合医生进行治疗。

按照机体受累范围分类：

1、局限型

局限型常见，病变只限于上、下呼吸道，预后好。

2、危重型（全身型）

可表现为系统性血管炎、血管病变所导致的坏死性新月体肾小球肾炎、肺毛细血管炎及其伴随的临床综合征，多因急性肾衰竭而死亡。

无传染性。

平均发病率约为0.4/10万人。

未经治疗的WG病死率高达90%以上。

儿童到老年人均可发病，年龄范围5~91岁，但30~50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。男性略多于女性，男女比例约1.6∶1.0。

本病的发病原因目前尚不十分清楚。有学者认为，韦格纳肉芽肿病的发生主要与遗传易感性、环境因素、免疫因素等因素有关。

1、遗传因素

有研究表明WG患者人类白细胞抗原（HLA）-B50和B55，以及DR1、DR2、DR4、DR8、DR9和DQ7表达的频率明显增加，而HLA-DR3、DR6、DR13和DRB1-13表达的频率减少。遗传因素可能与WG有一定关系。

2、感染因素

本病患者一般都有感冒样前驱期，冬季易发病。呼吸道感染或吸入性变应原可能是WG的诱发因素。

3、免疫因素

多数WG患者的自身免疫抗体中，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，且糖皮质激素和细胞毒性药物等免疫抑制剂治疗有效，因而认为该病的发生与免疫功能紊乱有关。

WG可累及多个系统，起病可急可缓，临床表现呈多样性。常出现鼻炎和鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭等表现。还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统等。典型的WG有三联征为上呼吸道、肺和肾病变。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变等，其中以发热最常见。此外，部分患者还可出现咳嗽、咯血、视力障碍、多形红斑、肢体麻木、腹痛、腹泻等多系统受累表现。

1、上呼吸道症状

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状，通常表现是持续性流清涕或脓涕，且不断加重。有时有上呼吸道的阻塞和疼痛症状，也可伴有鼻黏膜溃疡和结痂、鼻出血、唾液中带血丝。严重者可出现鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力减退或听力丧失。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。

2、下呼吸道症状

肺部受累是韦格纳肉芽肿的基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血、胸痛是最常见的症状。严重者可出现呼吸困难和呼吸衰竭。

3、眼部受累

眼受累的最高比例可至50%以上，韦格纳肉芽肿可累及眼的任何区域，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜外层炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。

4、皮肤黏膜表现

多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触性紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中，皮肤紫癜最为常见。

5、神经系统表现

约三分之一的患者在病程中可出现神经系统病变，表现为肢体麻木等。少部分患者可出现癫痫或精神异常。

6、关节病变

在韦格纳肉芽肿中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，约70%的患者在病程中关节可受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛。

7、其他

胃肠道受累时，可出现腹痛、腹泻以及消化道出血等表现。

1、韦格纳肉芽肿病可并发爆发性的肾小球肾炎，导致不可逆的肾功能衰竭。

2、WG也可累及心脏，导致心包炎、心肌炎等。

1、出现呼吸困难的表现；

2、全身强直，伴口吐白沫、双眼上翻、牙关紧闭等；

3、出现其他危急的情况。

以上均须急诊处理或拨打120急救电话。

1、出现不明原因的发热、纳差、体重下降；

2、持续性流涕或胸闷、气短、咳嗽、咯血、胸痛等；

3、出现听力减退或听力丧失；

4、出现眼球突出、视力障碍等；

5、出现腹痛、腹泻等；

6、伴下肢紫癜、多形红斑等；

7、伴关节或肌肉疼痛、肢体麻木、头痛等；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、神经内科

若患者病情平稳，可去风湿免疫科或呼吸内科就诊。

2、急诊科

病情危重者，应去医院急诊科进行救治。

1、病情平稳者可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要做心电图等胸部检查，应穿宽松的衣物，方便医生进行检查。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？

3、您之前是否患有其他疾病？

4、近期是否有过呼吸道感染？

5、您家里人有类似的症状吗？

6、您来就诊之前，有做过什么检查吗？具体的项目是什么？

7、是否在其他医院诊治过？如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因导致了我的症状？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我需要住院吗？

7、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现发热、疲劳、体重下降、关节痛、咳嗽、咯血、腹泻、皮疹等相应症状时，应尽快就医。医生通常先对患者进行体格检查，以初步了解患者的一般情况；之后可能建议患者做血液检查、尿常规检查、抗体检查、X线检查、胸部CT、鼻窦CT、病理检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查等，以明确诊断。

查体可有叩诊浊音、呼吸音减低以及湿啰音等体征。

1、血液检查

（1）少数患者红细胞和血红蛋白降低，白细胞和血小板增多。

（2）活动性韦格纳肉芽肿患者可见血沉增快、C反应蛋白增高，抗核抗体和类风湿因子阳性。

（3）肾脏受累导致肾功能受损时，血肌酐、尿素氮升高，并可以发生水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

2、尿常规检查

所有韦格纳肉芽肿患者都应进行尿液检查，以发现肾脏受损情况。肾脏受累时，可以有蛋白尿和（或）镜下血尿、细胞管型等。

3、抗体检查

可检查血清中，抗中性粒细胞的胞质颗粒蛋白，以及白细胞溶酶体蛋白的特异性抗体（ANCA），对诊断具有高度特异性，并与疾病的活动有关。

活体组织病理检查是诊断WG的主要措施。可通过取上呼吸道、肺、肾脏、皮肤等部分活体组织进行病理检查。其中上呼吸道活体组织病理检查创伤性相对较小，常作为首选，但阳性率较低；肺活体组织病理检查诊断WG的阳性率较高。

1、肺功能检查

因为支气管内膜受累以及瘢痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30%~40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。检查时，需按照医生的指示对着仪器进行吹气，有时医生会要求患者吸入支气管舒张剂，再行检查。

2、纤维支气管镜检查

本检查主要是用于发现气道内病变，包括声门下狭窄和溃疡性气管-支气管炎。检查时，医生会将纤维镜从患者的口腔伸入至支气管，直接观察支气管内。

1、X线检查

约20%的患者胸部X线无明显改变。胸片多为双肺多发性病变，以双下肺多见，病灶多表现为孤立或多发的结节影，其中约50%可以伴空洞形成，大小从1.5~10cm不等，薄壁或厚壁空洞，可为迁移性，甚至自行消失，为本病的特点。此外，还可出现粟粒样、局灶性浸润，肺不张，肺间质病变以及气道狭窄。如出现弥漫的磨玻璃样透亮度下降，需考虑肺泡出血的可能。纵隔病变以及胸膜病变少见。鼻窦X线检查可以显示上颌窦黏膜增厚和骨壁破坏。

2、胸部CT

“三多”是韦格纳肉芽肿胸部影像学检查的特点，即多发性、多形性和多变性。多发性指肺内出现2个及以上的病灶，全肺均可发生，双下肺最为好发。多形性指病变呈结节、空洞、片状浸润影、楔形阴影及条索影等，同时或先后出现，而结节、空洞最为常见。多变性指肺病变出现部位及形态的变化，呈游走性或病变时隐时现。

3、鼻窦CT

首先侵及鼻部中线区，累及鼻中隔和鼻甲，对称性延伸到双侧上颌窦，然后向其他鼻窦生长。鼻部早期影像表现为鼻腔及鼻窦密度增高、黏膜增厚、鼻窦积液，随着病程的进展，鼻中隔、鼻腔外侧壁，甚至筛窦骨壁等中线结构广泛吸收破坏，形成空腔。

根据患者典型上、下呼吸道和肾脏受损的“三联征”、结合相关的检查结果，诊断一般并不困难。特别是有本病家族史的患者，需特别注意。当患者无典型“三联征”，只有一个或两个部位受累时，可能需进行多次检查，才能确诊。医生在诊断过程中，还需要排查是否存在显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、淋巴瘤样肉芽肿病、肺出血-肾炎综合征、复发性多软骨炎等相似疾病。

1990年美国风湿病学会WG诊断标准：

1、鼻或口腔炎症

逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。

2、胸片异常

胸片显示有结节、固定浸润病灶或空洞。

3、尿沉渣异常

镜下血尿（红细胞＞5/高倍视野）或在尿沉渣中有红细胞管型。

4、病理性肉芽肿性炎性改变

动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润，形成肉芽肿性炎变。

符合上述4项中2项或2项以上，可诊断为韦格纳肉芽肿。

1、显微镜下多血管炎（MPA）

目前认为，MPA为一独立的系统性血管炎，是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾、皮肤和肺等脏器的小动脉，微动脉，毛细血管的小静脉，常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时，可出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。ANCA阳性是MPA的重要诊断依据，60%~80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法中，示核周型ANCA（pANCA）阳性，影像学检查在早期可发现特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

2、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）

患者常有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高，肾损害不及韦格纳肉芽肿重。韦格纳肉芽肿与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，X线胸片示肺内有破坏性病变，如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦格纳肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增多不明显。无哮喘发作。

3、淋巴瘤样肉芽肿病

是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯呼吸道。肺内病变多为双肺多发的边界清楚的小结节，无空洞形成和纵隔淋巴结肿大，且无ANCA阳性。

4、肺出血-肾炎综合征

是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此导致的弥漫性肺泡出血和急性肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其他血管炎征象，本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。肺、肾以外其他脏器受累少见。

5、复发性多软骨炎

以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力下降、支气管管腔狭窄等，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验室检查ANCA阴性。

本病的治疗原则是早期诊断、早期治疗，循证医学显示联合应用糖皮质激素和免疫抑制剂有显著疗效，尤其对肾受累以及有严重呼吸系统受累的患者，应作为首选治疗方案。

1、糖皮质激素

糖皮质激素是治疗WG的基本药物，具有抗炎作用，常与免疫抑制剂联合使用。常用药物为地塞米松、泼尼松等。

2、免疫抑制剂

本药物有抗炎、免疫抑制的作用，常与糖皮质激素联用。常用药物为环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。

3、复方新诺明

对于已控制病情的患者可使用本药物，有利于预防疾病复发，延长生存时间。

4、生物制剂

此类药物可减轻患者炎症反应，常用药物有英夫利昔单抗、依那西普等。

地塞米松、泼尼松、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、复方新诺明、英夫利昔单抗、依那西普

1、外科手术

对于出现声门下狭窄、支气管狭窄的患者可以考虑外科手术治疗。

2、肾移植

WG患者发生终末期肾衰竭时，可进行肾移植。

1、血液透析

对急性期患者，如出现肾功能衰竭需要进行血液透析治疗，大部分患者经透析可获得缓解，使肾恢复足够的功能。

2、血浆置换

本治疗可与激素及其他免疫抑制剂联合使用，以治疗活动期或危重的WG患者，如严重的肺泡出血、急进性肾小球肾炎等。

治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

韦格纳肉芽肿病的预后与初次诊断时血浆肌酐水平、年龄、疾病分型等因素有关。基础血肌酐水平小于1.7mg/dl的患者，不需要透析治疗的10年内生存率约为89%；而血肌酐大于1.7mg/dl时，10年内生存率仅为24%左右。此外，年龄和疾病分型也是影响预后的重要指标，通常全身型或年龄大于57岁的患者，预后较差。

1、可能会遗传给下一代。

2、可能严重影响患者的肺功能、肾功能、视力等，从而影响患者的日常生活质量。

3、病程迁延、反复，可能会影响患者心理，使其消极、悲观，不愿意配合治疗。

一般不会自愈。

本病只能通过药物治疗、手术治疗等控制及缓解症状，目前无法治愈。

日常生活中，患者应注意预防上呼吸道感染，合理膳食，同时保持平稳心态及规律的作息，适当娱乐，缓解身心压力，有助于疾病的恢复。

1、心理特点

韦格纳肉芽肿病属于疑难疾病，病变可累及全身多个器官，临床表现多样。患者因病程较长，常产生情绪低落、易激怒等不良情绪。

2、护理措施

患者可通过与医生交流，了解疾病相关知识，树立治疗的信心；同时可寻求家属的心理支持，使患者感受到来自家庭的关怀，消除焦虑情绪，减轻心理压力，提高治疗的依从性。

遵医嘱用药，不可中途停药、换药，以免影响治疗效果或加重病情。另外，在用药的同时，还应该观察有无药物副反应，如有憋气、咯血及呼吸困难时，需及时到医院就诊。

1、营造良好的生活环境，保持室内干净卫生，经常通风换气。

2、注意个人卫生，及时更换并清洗衣服，尽量保证每天洗澡。

3、劳逸结合，避免熬夜、过度紧张、精神压力过大。

4、病情轻微或缓解患者，可适当活动，有助于增强体质，提高免疫力。

5、注意天气变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒，加重病情。

自我监测血压变化，定期到医院检测肾功能指标的变化。

本病通常无其他饮食特殊禁忌或推荐。日常可合理膳食，多吃清淡、易消化食物，保证机体的营养供应即可。

1、保持饮食均衡，适当补充营养，多吃新鲜的水果蔬菜，补充维生素。

2、宜进食清淡、易消化的流质或半流质饮食。

3、增加优质蛋白质的摄入量，宜选用鸡蛋、牛奶、豆制品、去骨鱼、瘦肉等。

4、如果肾受累比较严重的话，要控制豆制品的摄入，还要低盐、低脂、低磷饮食。

1、戒烟禁酒。

2、少吃或不吃烟熏、烧烤、油炸、生冷的食物。

3、避免辛辣刺激的食物，如辣椒、芥末等。

4、肾功能受损者忌高盐饮食。

本病的病因和发病机制目前尚不明确，故无特殊的预防方法，以下措施有可能降低发病风险：

1、提倡优生优育，有家族史的患者需进行遗传咨询和产前诊断。

2、冬季或某些传染性疾病的高发期，应尽量避免去人群聚集的场所，避免接触感染患者。