移植物抗宿主病

移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）是进行器官移植后，移植器官对受体产生的一种免疫反应。其为供体的免疫细胞（主要是T细胞）识别受体组织抗原并发动免疫攻击所致。GVHD是异基因造血干细胞移植的常见并发症，少数实质器官如肝脏、小肠移植也可能产生GVHD。皮肤是GVHD最易受累且最易发现的器官。

2005年美国国立卫生研究院（NIH）推荐将GVHD分为急性GVHD和慢性GVHD，每一种类型又分为两种亚型。

1、急性GVHD

可分为经典型、持续型、复发型、晚发型。

（1）经典型：在移植术后100天内出现急性GVHD表现。

（2）晚发型：在移植术100天后开始出现急性GVHD表现。

（3）持续型：急性GVHD的症状在移植术100天后持续出现急性GVHD表现。

（4）复发型：急性GVHD的早期症状反复发生，或移植术100天后出现急性GVHD症状，常发生于免疫抑制消退后。

2、慢性GVHD

（1）经典型：移植术后GVHD症状出现的时间无限制，只有慢性GVHD的特征。

（2）重叠型：移植术后GVHD症状出现的时间无限制，同时具有急性和慢性GVHD的特征。

无传染性。

供者或受者年龄大时发生本病的可能较大一些。

植物抗宿主病主要是由于供者的免疫活性细胞对受者的细胞产生免疫反应所致，常见于异基因造血干细胞移植、肝脏及小肠移植等器官移植后。

GVHD的发生发展需要三个条件：

1、移植物包含有免疫源性的细胞，目前认为是成熟T淋巴细胞。

2、宿主没有能力对移植物进行有效的免疫攻击。

3、宿主组织具有移植物中所不表达的“异己”抗原。

1、HLA不相合（包括主要和次要抗原）。

2、供者或受者年龄大。

3、干细胞来源和剂量

（1）最高危：外周血干细胞。

（2）最低危：脐血。

4、供者白细胞输注。

5、病毒活化（如HIV-6，CMV）。

6、急性GVHD特殊危险因素

（1）高强度预处理。

（2）有怀孕史的女性供者。

（3）性别不和。

7、慢性GVHD特殊危险因素，严重急性GVHD

（1）移植指征为恶性疾病。

（2）应用全身放疗。

当HLA匹配度低、受者年龄大，以及女性供者男性受者时，发生GVHD的风险及严重程度明显增高。

CVHD分急性和慢性，前者多发生在移植后100天以内，后者多在100天以后，但急性期可发展为慢性损害，而慢性损害也可以在100天以前出现。患者主要表现为皮肤损害，如斑丘疹、皮肤干燥、色素沉着等，患者可感到瘙痒或疼痛；部分患者还可有口腔斑块、眼干、恶心呕吐等症状。

1、急性GVHD

平均发生在移植后7~30天，最初皮肤症状为疼痛或瘙痒，之后迅速出现弥漫对称性斑丘疹，类似麻疹样皮疹，多初发于躯干，以后数日内扩展至面部和四肢。毛囊性丘疹是GVHD标志性表现。约6%的严重病例可能出现表皮坏死松解症。少数病人皮疹呈猩红热样改变，出现红斑融合、剥脱以及色素沉着等。

2、慢性GVHD

（1）慢性GVHD起病隐匿，起初无特别明显的皮肤表现，仅表现为皮肤干燥、毛囊角化突起、鱼鳞癣，丘疹鳞屑样改变类似湿疹、银屑病等。随着病情进展，可出现较为典型的临床表现如扁平苔藓样、硬化性苔藓样、硬化型、皮肤异色样、特应性皮炎样、红皮病样、皮肌炎样等，硬化型可为硬皮病样、硬斑病样和筋膜炎样。

（2）慢性GVHD患者的皮肤附属器也可受累。如脱发，头皮丘疹鳞屑样改变，甲萎缩，甲纵裂等。

除皮肤外，GVHD可累及多个系统，其中主要是消化系统。主要症状有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。眼部受累可表现为眶周色素沉着、眼干、畏光、瘢痕性结膜炎等。

除皮肤的典型变现外，还可伴有颊黏膜、舌、腭、唇等部位的扁平苔藓样改变及角化性斑块。

1、器官移植后出现多处皮损；

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可前往血液科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会取皮损部位的组织进行检查，就诊前不要在皮损处涂抹药物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您这种情况是什么时候出现的？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您进行器官移植前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有在服用什么药物吗？

7、您在器官移植前有什么疾患吗?

8、您之前怀过孕吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会进行相关的体格检查，之后会血常规、血涂片、尿常规、肝功等检查，为了进一步明确诊断，还可能需要进行病理检查。

医生会检查患者的皮损情况，包括发生部位、数量、面积等特征。

1、血常规和Coomnbs试验

自身免疫性血小板减少（最常见），溶血性贫血和中性粒细胞减少；嗜酸性粒细胞增多，治疗后消退。

2、血涂片

可见慢性GVHD的功能性无脾引起的Howell-Jolly小体。

3、尿常规

可能出现蛋白尿，尿糖，血尿。

4、肝功

可见谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）增高，而无高胆红素血症。

5、其他

血清特异性抗体检查、凝集试验、抗“O”试验等检查有利于鉴别诊断。

1、急性GVHD的主要病理改变为以CD8⁺T细胞为主的淋巴细胞浸润，角质形成细胞凋亡周围有卫星样淋巴细胞浸润，即“卫星性坏死"，还可见基底细胞液化变性，交界性皮炎。

2、慢性GVHD早期苔藓样变的皮肤病理表现有角化过度、角化不全、棘层水肿、角质形成细胞坏死以及特征性的角质层、棘层、颗粒层增厚、卫星状细胞坏死等。慢性GVHD晚期的硬化型改变可见真皮、皮下组织及筋膜层的炎症和纤维化，同时伴有表皮萎缩、皮肤附属器破坏、纤维化等。

泪液分泌试验可有眼泪产生减少。

医生跟着的造血干细胞移植或肝脏/小肠移植术的病史，皮肤、肝脏、消化道排异等表现，在除外其他疾病如药物反应、感染、复发等其他因素后，多可进行明确诊。

1、急性GVHD需要鉴别的疾病

（1）药疹：有用药史，有一定潜伏期，起病急，往往伴有瘙痒，可表现为各种皮肤损害如红班、丘疹、水疱、大疱、紫癜、风团等。无移植病史。

（2）病毒疹（麻疹、风疹）：发病前有高热、上呼吸道卡他症状，发疹早期可见特征牲黏膜斑，发疹一般遵循一定顺序，血清特异性抗体检查或凝集试验有助于鉴别。

（3）猩红热：有急性感染病史，高热。除皮疹外有草莓舌、口周苍白圈等表现。抗“O”阳性。

（4）中毒性表皮坏死：可由药物或毒素等引起，起病急骤，进展迅速，表现为大疱，糜烂，尼氏征阳性。无移植病史。

（5）金黄色葡萄球菌烫伤祥皮肤综合征：好发于5岁以下婴幼儿，有金黄色葡萄球菌感染病史，皮肤出现烫伤样改变，尼氏征阳性。口腔黏膜一般较少受损。组织病理表现为浅层表皮松解。

（6）剥脱性皮炎：表现为全身弥漫性红肿伴有大量脱屑，可由皮肤原发疾病如湿疹、银屑病等处理不当、药物、肿瘤或其他不明原因引起。

2、慢性GVHD需要鉴别的疾病

（1）扁平苔藓：表现为扁平多角形丘疹，表面光滑呈蜡样光泽，可见Wickhan纹，多位于胫前等部位，伴有明显瘙痒。无移植病史。

（2）硬皮病：慢性GVHD可表现为硬皮病样皮疹，不易与硬皮病鉴别，硬皮病除皮肤硬化外，有多系统受损表现，雷诺现象（在寒冷或情绪紧张等刺激下，突然发生于指（趾）的皮肤颜色改变。）常见，ANA、抗Scl-70、抗着丝点抗体可阳性。无移植病史。

（3）皮肤异色症：皮疹好发于面、颈和上胸部，表现为伴有毛细血管扩张和萎缩的红棕色色素沉着，多见于中年妇女，无移植病史。

本病并无特效治疗，主要依靠药物治疗来控制病情，最常用的为糖皮质激素，对于皮损还可使用光疗、体外光照免疫疗法等措施进行治疗。

1、系统（口服或注射）治疗

GVHD的治疗主要为系统应用糖皮质激素及联合免疫抑制剂如环孢素、他克莫司、麦考酚酯。丙种球蛋白仅用于严重肺部感染及IgG水平＜400mg/dl者。

2、局部治疗

皮肤型GVHD可配合局部治疗，如特应性皮炎样GVHD、扁平苔藓样GVHD和硬化性苔藓样CVHD，可联合外用糖皮质激素、他克莫司软膏/吡美莫司乳膏。

3、其他

一些单克隆抗体如英利昔单抗、CD52单抗正在试用。

环孢素、他克莫司、麦考酚酯、丙种球蛋白、他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、英利昔单抗、CD52单抗

对于皮损可进行光疗（PUVA、UVB等）以及体外光照免疫疗法（ECP）等。ECP是通过血液透析采集单个核细胞，利用紫外线A和补骨脂素的生物学效应进行处理，然后回输的新的治疗手段。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病病程短，进展快，其预后跟病情的严重程度有关，严重者可引发多器官功能衰竭和死亡。

病情严重时可导致死亡。

通过积极治疗可在一定程度上控制病情发展。

患者在用药应谨遵医嘱；日常应主要保护皮肤，避免经常摩擦、骚抓皮损，保持皮肤适当的湿度，避免使用刺激性物品清洁皮肤；恢复一段时间后，遵医嘱定时进行复查。

遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物使用剂量。

1、注意休息，保证良好的睡眠。

2、经常更换干净整洁的衣服，穿纯棉柔软的内衣，减少对皮肤的刺激。

3、勤剪指甲，避免经常摩擦、骚抓皮损处，不随意将结痂去除，以免引起出血及感染。

4、维持室内良好的温度和适度，保护皮肤湿润。

5、清洗皮肤时使用温水，避免使用肥皂等刺激性等清洁物品。

6、出现眼部症状时，可使用热毛巾热敷双眼，促进眼部血液循环；尽可能不用手或毛巾揉眼睛，减少对眼的刺激。

遵医嘱定期复查，了解病情变化。如有不适，随时就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

易进食无渣、低纤维素、无刺激性、易消化的食物。

避免粗糙、带渣、刺激性饮食。

1、尽量减少GVHD的危险因素是最重要的预防措施。

2、对骨髓移植者用抗淋巴细胞血清或抗胸腺细胞球蛋白或血清，有一定的预防作用。

3、所有具细胞成分的血制品需要照射后用于危险患者。