局灶性节段性肾小球硬化

局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）是一组比较常见的肾小球病理改变。原发性FSGS常引起肾病综合征，临床表现以无症状蛋白尿和水肿为多见。病因各不相同。其病理表现常为光镜下局灶、节段性分布的系膜基质增多、毛细血管闭塞以及球囊黏连，相应的肾小管萎缩和肾间质纤维化等。本病确诊需肾脏活检诊断。

1、基于病因进行分类

（1）原发性局灶节段性肾小球硬化

发病原因未知的FSGS。

（2）家族遗传性局灶性节段性肾小球硬化

如由于podocin基因突变导致的常染色体隐性遗传FSGS、α-actinin4基因突变导致的常染色体显性遗传FSGS、TRPC6基因突变导致的常染色体显性遗传FSGS和WT-1基因突变导致的Frasier综合征等。

（3）继发性局灶性节段性肾小球硬化

①病毒相关性：如感染人类免疫缺陷病毒（HIV）、短小病毒B19等。

②药物相关性：如海洛因、干扰素、锂等。

③肾组织减少：如孤立肾、一侧肾发育不良、寡巨肾小球病等。

④肾缺血、缺氧：高血压肾损害、缺血性肾病（肾动脉狭窄）、胆固醇栓塞等。

⑤肥胖相关性。

2、基于病理表现进行分类

（1）经典型：硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢。

（2）塌陷型：外周毛细血管袢皱缩、塌陷，呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性。

（3）顶端型：硬化部位主要位于尿极。

（4）细胞型：局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性。

（5）非特异型：无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生。

无传染性。

局灶性节段性肾小球硬化为常见病，此类型占原发性肾病综合征的20%～40%，在黄种人肾脏病中比例相对较低，约占原发性肾小球疾病的3.2%～5.8%，约占肾病综合征的5.8% 。

1、世界各国统计研究显示，本病在大于等于6～10岁，小于16岁的青少年中较为多见。

2、本病好发于男性，女性相对较少。

3、本病在黑人中多见。

4、研究证实，本病具有遗传异质性，发病存在家族聚集性。

1、资料显示，本病世界各国均有发生，黑人发病率较高，黄种人发病率相对较低。

2、在中国，成人FSGS检出率从北方到南方呈现上升趋势。

1、近年来全球报道此病肾活检检出率呈上升趋势。

2、我国FSGS占原发性肾小球疾病的比例逐年升高，从1993年的3.3%上升至2009年的4%。

局灶性节段性肾小球硬化的病因各不相同，包括血流动力学改变及遗传等。具体发病机制尚不清楚。绝大部分患者为原发性局灶节段性肾小球硬化。目前认为遗传和循环渗透因子等在此病发病全过程中可能起着十分重要的作用。

1、家族遗传

流行病学调查显示，美国黑人发病率高、预后差，提示遗传背景在本病发病机制中有着重要的作用。如由于podocin基因突变导致的常染色体隐性遗传和α-actinin4基因突变导致的常染色体显性遗传，可通过改变肾小球足细胞的膜裂隙和骨架结构，引发肾病水平蛋白尿。目前认为，还有部分家族性FSGS致病基因没有被发现。因此，在以往我们诊断的诸多原发性FSGS患者中，可能会存在一定比例的遗传性FSGS患者。

2、循环渗透因子

将患者血清或其中某些成分注入实验动物可诱发蛋白尿，以及部分FSGS患者肾移植后迅速复发且经血浆置换治疗效果有效等事实证明，部分FSGS患者血清中存在某种因子，可以增加肾小球基底膜的通透性而引发蛋白尿。但这种循环渗透因子尚未被分离出来，且其在发病机制中具体所起什么作用都尚待研究。

家族中有患局灶性节段性肾小球硬化病的，其他成员发生此病的风险比正常人大。

原发性局灶节段性肾小球硬化患者的典型表现为无症状性蛋白尿或者水肿。肾病综合征可存在于2/3的患者，蛋白尿可以在低于1g/d到高于30g/d的范围内变化，血压升高可见于30%～50%的患者，镜下血尿见于大约一半的患者。可能有20%～30%的患者肾小球滤过率下降。补体水平和其他血清检测多是正常的。

1、肾病综合征表现

（1）大量蛋白尿：一般24小时尿蛋白定量显示尿蛋白＞3.5g/d。

（2）低蛋白血症：一般血浆白蛋白＜30g/L。

（3）水肿：一般表现为下肢可凹陷的水肿。

（4）高脂血症。

2、其他肾功能受损表现

（1）血尿：尿常规常表现为镜下血尿，有些患者可能出现肉眼血尿。

（2）管型尿、氨基酸尿等：表现为肾小管功能的损伤。

（3）肾功能下降：常表现为血常规中血肌酐、血氮的上升。

随肾病综合征病情发展，肾功能持续下降，局灶性节段性肾小球硬化可能导致蛋白质和脂质代谢紊乱等，最终进入终末期肾病。

1、感染

由于患者免疫力降低，并且使用了抑制免疫的药物，患者容易发生感染。

2、血栓和栓塞

由于血液黏滞度增高和利尿剂、激素的使用，患者容易出现血栓和栓塞。

3、急性肾衰竭

由于肾血流量降低、肾小管受损等因素，患者可出现急性肾衰竭。

4、蛋白质和脂肪代谢紊乱

由于患者血中蛋白质降低，患者体内可能出现蛋白质和脂肪代谢紊乱。

部分患者由于肾功能受损，引起血氮上升，会出现食欲减退、口腔中有尿素味甚至恶心呕吐等伴随症状。

1、突然出现不明原因的呼吸困难、面色苍白、冷汗，可能预示出现了血栓栓塞，如肺栓塞等。

2、突然出现少尿、心律失常、严重水肿等，可能预示出现急性肾损伤。

3、突然出现血压升高，甚至昏倒。

以上应尽快就医，必要时于急诊科处理或拨打急救电话。

1、出现难以解释的尿蛋白、血尿、下肢水肿。

2、在治疗过程中出现顽固性的激素抵抗。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须前往肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腰背部进行体格检查，或量血压，患者可着宽松衣物，方便检查。

3、医生可能会考虑进行尿液检查，可以提前饮水或留尿。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、哪里不舒服？严重程度如何？什么时候出现的？

2、哪些情况下，症状会缓解或加重？

3、有没有异常因素诱发的？之前是否出现过类似症状？

4、家里有没有人有过类似的症状？

5、是不是在妊娠期或者产褥期？

6、有没有其他疾病的病史？如高血压、艾滋病等？

7、是否有长期服用的药物？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、我得的是什么病？

2、我是怎么患上这个病的？能治好吗？

3、我需要做哪些检查？要吃哪些药？需要长期吃吗？医保能报销吗？

4、目前都有哪些治疗方法？哪些方法最适合我？治疗期间需要注意什么？

5、这个病会复发吗？复发时我该怎么做？

6、这个病对肾功能有影响吗？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、生化全项、尿常规、24小时尿蛋白定量等，以判断患者是否有肾病综合征。如有必要，医生可能会要求患者做肾穿刺活检，以明确病理诊断及评估疾病的严重程度。

局灶性节段性肾小球硬化患者可能出现下肢水肿或血压升高。

1、尿常规

局灶性节段性肾小球硬化患者可能出现尿液检测结果异常，如大量蛋白尿、血尿。可能出现肾小管功能障碍，如氨基酸尿、管型尿等。估算肾小球滤过率可下降。

2、24小时尿蛋白定量

本病绝大多数患者表现为肾病综合征水平蛋白尿，24小时尿蛋白定量显示＞3.5克。

3、血常规

本病患者可能出现血液中血肌酐和血氮的升高，提示肾功能下降。

4、生化全项

本病患者可能出现血脂的异常波动。

肾脏穿刺活检：

1、光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊黏连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。

2、免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。

3、电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。

诊断局灶性节段性肾小球硬化需要两个基本要素，即通过肾活检，在病理上确定病灶（至少要有一个节段性硬化灶）。此外，需要在临床上确定是否有其他继发性因素，如遗传、感染等。本病仅依靠临床表现不能确诊。实验室检查，如血常规、生化全项、尿常规、尿蛋白定量等有助于检测尿蛋白水平、肌酐水平等，以估算肾小球滤过率，帮助医生判断肾功能的损伤程度，指导临床用药。对于治疗效果不佳的患者，必要时需进行重复肾活检。

1、病史

（1）本病多隐匿起病。

（2）部分患者存在家族遗传的可能。

2、症状

绝大部分患者无明显自觉症状。少数患者可因血氮上升出现食欲减退、恶心呕吐等表现。

3、体征

部分患者存在下肢水肿或血压升高。

4、辅助检查

（1）实验室检查：绝大部分患者有大量蛋白尿，可能出现血尿，可能有血浆白蛋白的下降以及血脂的异常波动。

（2）病理检查：肾穿刺活检为诊断局灶性节段性肾小球硬化的金标准，若发现局灶、节段分布的肾小球硬化瘢痕即可确诊。

本病需和肾小球微小病变及轻度系膜增生性肾小球肾炎相鉴别。这是由于本病病理的局灶节段性特点，在肾活检或病理切片时可能由于未取到节段性硬化的肾小球而造成误诊。对于下列患者，应高度警惕局灶性节段性肾小球硬化的可能。

1、以蛋白尿为主要临床表现的原发性肾小球疾病，光镜下肾小球病变轻微，但肾小球体积增大，或存在球囊粘连、灶状肾小管萎缩、肾间质纤维化。

2、初步诊断为肾小球微小病变或轻度系膜增生性肾小球肾炎的肾病综合征患者，经相应正规的糖皮质激素治疗无效的。

3、在电镜下，见到足突与肾小球基底膜分离。或在患者尿中，找到脱落的足细胞。

出现上述情况时，对这类患者的肾组织标本应增加连续切片，必要时重复肾活检。

局灶性节段性肾小球硬化一经确诊，应尽早开始治疗，治疗重点在于减少蛋白尿及防止硬化的进展。对于非肾病水平蛋白尿的患者，可以采用血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。对于肾病综合征患者，可应用糖皮质激素治疗；对激素抵抗者或依赖者可适当使用环孢素。其他免疫抑制剂也可以作为二线治疗药物。

1、减少尿蛋白

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB），除有效控制血压以外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白的作用。

（1）ACEI：如卡托普利、依那普利等。

（2）ARB：如氯沙坦、缬沙坦等。

2、利尿消肿

一般患者在限制水、盐摄入后可达利尿消肿目的，对于水肿明显，经上述处理不能消肿者可适当选用利尿剂。利尿剂按作用机制和部位可分为：

（1）噻嗪类利尿剂：常用药物有氢氯噻嗪。

（2）袢利尿剂：常用药物有呋塞米。

（3）潴钾利尿剂：常用药物为醛固酮。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。

（4）渗透性利尿剂：常用药物低分子右旋糖苷等。

（5）血浆或白蛋白。

1、局灶性节段性肾小球硬化患者应注意休息，避免到公共场所，预防感染。

2、本病患者应适当活动，防止静脉血栓形成。

3、应给予0.8~1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食，保证热量，每日应不少于126~147kJ/kg。不主张摄入高蛋白饮食。

4、水肿时低盐饮食（＜3g/d）。

5、为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维素（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。

主要运用免疫抑制治疗。

1、糖皮质激素

通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等。

2、细胞毒药物

这类药物可用于激素依赖型和激素抵抗型的病人，协同激素治疗。但若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。常用药物有环磷酰胺等。

3、钙调神经蛋白抑制剂

用于激素和细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。常用药物有环孢素。

4、吗替麦考酚酯

卡托普利、依那普利、氯沙坦、缬沙坦、泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯、氢氯噻嗪、呋塞米、醛固酮、低分子右旋糖酐

进行肾移植，可将健康人的肾脏移植到患者体内，使得患者重新获得肾脏的功能。适用于疾病发展至肾衰竭时期。

肾脏替代治疗：并发急性肾损伤时，若利尿无效，可以进行血液透析维持生命。

治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

本病不同病理表现的预后不尽相同。多数顶端型FSGS通过糖皮质激素治疗有效，预后较好。塌陷型治疗反应差，进展快，多于2年内进入终末期肾病。其余各型的预后介于两者之间。本病预后与尿蛋白程度、血压、起病肾功能情况、肾间质纤维化程度均有一定联系。

1、局灶性节段性肾小球硬化具有遗传性，可能会遗传给下一代。

2、本病患者若不积极治疗，病情会持续进展，最终会发展为终末期肾病，导致肾衰竭。

未经治疗的局灶性节段性肾小球硬化表现为渐进的蛋白尿和肾小球滤过率进行性下降，只有一小部分患者出现自发性蛋白尿缓解。因此本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

部分局灶性节段性肾小球硬化患者经过积极治疗可以达到临床治愈，但治疗时间和程度取决于多种因素，如发病时尿蛋白水平、血压、肾功能情况、病理表现等。

暂无大样本数据研究。

本病一般难以根治。

本病有可能复发，若再次出现大量蛋白尿、水肿等表现，提示本病复发或进展。

本病有可能复发，若再次出现大量蛋白尿、水肿等表现，提示本病复发或进展。

1、心理特点

（1）局灶性节段性肾小球硬化病情易反复，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）本病患者可能会出现血压升高、血尿等症状，影响日常生活，可出现焦虑情绪。

（3）本病患者对病过分忧虑，如担心进展为终末期肾病等，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医生咨询。

（3）患者平时可适量运动，转移对疾病的注意力，亦可减少静脉血栓的形成。

1、遵医嘱，合理使用药物，不能私自停药、换药或加大药量。

2、服用各类免疫抑制剂的患者需注意不良反应和用药禁忌。如长期服用激素者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用；服用细胞毒药物患者可能出现骨髓抑制和肝损害等。

1、科学作息

患者应建立合理的作息规律，平时应注意休息、保证睡眠、避免劳累。

2、运动锻炼

病情稳定的患者鼓励适当活动，防止静脉血栓形成。

3、注意保暖

本病患者平时应注意保暖，适量增减衣被，防止感冒导致病情复发。

局灶性节段性肾小球硬化可能导致肾功能损害呈持续进展。本病易呈慢性迁延、易复发。激素治疗只能减缓病情进展，难以达到临床治愈。因此本病患者需要对自己的病情进行检测。

1、目标对象

（1）起病时肾功能损害较严重，尿蛋白、血肌酐和血压水平较高，估算肾小球滤过率较低的患者。

（2）激素治疗效果不佳和（或）需要联合使用细胞毒药物、环孢素、吗替麦考酚酯的患者。

（3）肾活检病理表现为塌陷型和（或）肾间质纤维化程度较重的患者。

2、内容方向

（1）通过定期复查尿蛋白水平、血肌酐水平或定期测量血压监测治疗效果。若出现难以解释的尿蛋白、血肌酐以及血压升高，意味着病情没有得到控制或存在复发甚至进展的可能。

（2）使用激素、细胞毒药物、环孢素、吗替麦考酚酯治疗本病的患者，需要监测用药可能带来的不良反应。

局灶性节段性肾小球硬化复诊的主要目的是检测肾功能水平。若发现肾功能持续下降，需及时干预，以提高患者10年肾存活率，改善生活质量。患者应遵医嘱定期复查尿常规和24小时尿蛋白定量，由专业医师评估肾功能水平。复诊时间和次数取决于患者当时的肾小球滤过率（eGFR）和尿微白蛋白水平（ACR）。

手术后要多休息，注意伤口情况，有问题及时汇报医生。

局灶性节段性肾小球硬化患者一大表现为大量蛋白随尿液丢失，因此本病患者需保证每日一定优质蛋白和热量摄入。同时为了防止加重蛋白尿和肾脏代谢负担，不鼓励摄入高蛋白。对于水肿患者，应严格限盐。对于高脂血症患者，应限制脂肪种类和量的摄入。

1、规律饮食、定时进餐，建议患者每日早、中、晚进食三餐，少吃零食。

2、应给予0.8~1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食，保证热量，每日应不少于126~147kJ/kg。

3、为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维素（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等饮料。

2、不主张摄入高蛋白饮食，防止加重蛋白尿和肾脏代谢负担。

3、水肿患者应限制盐的摄入

4、避免暴饮暴食。

1、本病患者由于广泛使用免疫抑制治疗，免疫力低下。平时应避免前往公共场所，并注意保暖，以预防感染。

2、应养成良好的作息规律，适当注意休息，避免劳累。

3、注意饮食禁忌，保证一定优质蛋白和热量摄入，限制盐和脂肪的摄入。

4、病情平稳者可适当活动，防止静脉血栓形成。