创伤性肩关节前脱位

创伤性肩关节前脱位是指间接暴力或直接暴力导致的肱骨头向前脱出盂肱关节。根据脱位后肱骨头所在的位置，前脱位又可分为盂下脱位、喙突下脱位和锁骨下脱位，少数可有肋骨骨折，形成胸腔内脱位。其主要的临床表现为伤后患肩疼痛、肿胀、活动障碍等。发生肩关节前脱位后，应及时根据具体病情进行闭合复位或手术切开复位。

1、根据脱位的方向分类

（1）盂下脱位。

（2）喙突下脱位（最常见）。

（3）锁骨下脱位。

（4）胸内脱位（最罕见）。

2、根据脱位延续的时间分类

（1）新鲜脱位。

（2）陈旧脱位（超过2周）。

本病不具有传染性。

创伤性肩关节前脱位是创伤性肩关节脱位最常见的类型。

目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。

间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，偶尔有直接暴力所致。此外，破伤风或癫痫发作时也可引起。

1、间接暴力

（1）传导暴力：当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位。

（2）杠杆暴力作用：当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折，也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位，此种现象多见于恶性交通事故中。

2、直接暴力

指外力直接从肩关节后方撞击肱骨头处，或肩部外后方着地跌倒等，均可引起肩关节前脱位，但较少见。

3、其他

由于肌肉强烈地痉挛性收缩，使肩部肌力发生明显不平衡时，也可造成肩关节脱位。偶可见于破伤风、癫痫发作及电休克治疗时。

创伤性肩关节前脱位患者的主要临床表现为伤后患肩疼痛、肿胀、活动障碍等。患者常以健手扶持患肢前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。上臂呈弹性固定于外展、内旋位，肩峰下有空虚感，在腋下、喙突下或锁骨下可触到肱骨头。

1、骨折

可合并关节盂骨折、大结节骨折和肩胛骨骨折等。

2、血管损伤

肩关节脱位可合并血管损伤，常见于老年人，手法复位过于粗暴也可造成血管损伤。腋动脉损伤时，肩部及腋窝肿胀明显，患肢皮肤苍白或发绀，皮温降低，肢体麻痹，桡动脉搏动消失，腋部可听到动脉搏动杂音。严重时可出现全身休克表现。因此，为确定血管损伤部位、范围，一般可行血管造影。确诊为动脉损伤后应手术治疗，争取修复损伤血管，且不可行血管结扎术，以防侧支循环不良、肢体坏死。

3、神经损伤

肩关节合并神经损伤比较常见，最常见的为腋神经损伤。可表现为三角肌区皮肤感觉障碍。若为单一神经损伤，多为暂时性损伤，一般皆可在伤后数周或数月内恢复；多根神经损伤时一般损伤较重，常残留着永久性损伤，可根据肌电图情况决定手术探查，行神经松解术或神经吻合术。

1、外伤后出现肩关节疼痛，肩峰异常，活动受限；

2、出现其它危急情况。

以上均需紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、肩关节前脱位复位治疗后复查；

2、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量限制患肢活动，以免加重病情。

3、可能会进行体格检查，可着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您是怎么受伤的？

3、您以前遇到过这种情况么？

4、您有在服用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

当患者在受到外伤后出现患肩肿胀、疼痛等症状时，需及时到医院就诊。医生会先给患者进行体格检查，初步了解患者一般情况，而后会选择性地让患者进行X线、CT、MRI等检查，以明确诊断及判断病情严重程度。

1、一般检查

观察患者肩部外观，可见患者肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。肩峰下有空虚感，在腋下、喙突下或锁骨下可触到肱骨头。

2、搭肩试验

当患肢手掌放在对侧肩部时，患肢肘内侧不能贴近胸壁，或患肢肘部内侧贴近胸壁。即患侧手掌不能触及对侧肩，称为搭肩征（Dugas征）阳性。

3、直尺试验

用直尺放在上臂外侧，肩峰、三角肌顶点及肱骨外上髁三点在一条直线上，即直尺试验阳性。且肩峰至肱骨外上髁的距离较对侧增长。此外，应注意有无血管、神经损伤的情况。

1、X线检查

除了前后位，常需要进行胸侧位、肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位内旋和外旋位等系列X线投照，以了解脱位情况，明确是否合并骨折。

2、CT检查

CT检查常能清楚显示盂肱关节脱位的方向，盂缘及骨软骨损伤。

3、MRI检查

必要时行MRI检查，可进一步了解关节囊、韧带及肩袖损伤。

根据患者的病史、临床表现，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。在诊断过程中需注意与肱骨外科颈骨折、肩周炎等疾病进行鉴别。

1、肱骨外科颈骨折

可出现类似的“方肩”畸形，但肩峰下可触到肱骨大结节，活动上臂无弹性固定，搭肩试验及直尺试验阴性，二者区别不难。X线照片可明确诊断。

2、肩周炎

肩关节疼痛，但无肿胀，肩关节活动受限，肩关节盂未触及空虚，X线可确诊。

诊断明确后，应尽早施行复位。脱位后数分钟内，无明显的疼痛和肌肉痉挛，可不必使用麻醉，闭合复位多可成功。时间稍长，肩部肌肉痉挛，应在麻醉下使肩部肌肉痉挛解除，在无痛情况下进行复位。

对于无法疼忍受疼痛或者疼痛影响到睡眠的患者，可使用非甾体抗炎药来缓解疼痛，常用药物为尼美舒利、酮洛芬、双氯芬酸等。

尼美舒利、酮洛芬、双氯芬酸

1、切开复位

对肩关节脱位伴有下列情况者可以考虑手术切开复位：

（1）合并有血管、神经损伤症状者；

（2）合并有肱二头肌腱长头滑脱，阻碍手法复位者；

（3）合并肱骨外科颈骨折，经用手法不能整复者；

（4）合并肩胛盂前缘大块骨折者；

（5）合并大结节撕脱骨折，骨折块卡在肱骨头与关节盂之间，影响复位者。

2、其他

胸腔内脱位者整复后，若肱骨头留在胸腔中，大结节未同时复位伴肩袖撕裂或明显血、气胸者，应分别施行切开复位、手术修补和胸腔探查。

1、闭合复位

创伤性肩关节前脱位应尽早进行复位，首选复位方法应为闭合复位法。常用的闭合复位方法如下：

（1）Hippocrates法：患者仰卧于诊疗床上，术者立于伤侧，双手握住腕部向下牵引，并以与伤肩同侧的足跟蹬在患者伤侧腋下的胸壁侧作反牵引。持续1~2分钟后，外旋并轻度内收上臂。如突然有一弹跳感说明已复位。如未有用麻醉者，肩部可立即恢复活动，异常体征消失。此法既省力又简单易行，效果较好。

（2）Kocher法：患者仰卧，助手用手或宽布带绕过腋下的胸壁侧向上牵引。术者一手握住患者腕部，另一手握住患侧上臂远端在轻度外展位持续牵引。保持1~2分钟后，将上臂外旋，在持续牵引下逐渐内收上臂使肘部向体前中线靠拢，达到极度内收位后迅速内旋上臂，亦即伤侧手快速摆向对侧肩部。此时突然感到有弹跳感，表示已复位。此法虽省力，但操作复杂，有可能导致肱骨上端骨折、肩袖撕裂，甚至血管、神经损伤。年老者或有骨质疏松者慎用。

（3）Stimson法：患者俯卧于诊疗台边缘，伤侧上肢自台缘下垂，腕部悬以10kg重锤作牵引。保持该姿势10~20分钟，一般均可自行复位。如仍未复位，需做缓和的内、外旋活动以促进复位。此法附加损伤最少，适用于年老体弱及有麻醉禁忌证者，比较安全。

（4）胸腔内脱位：胸腔内脱位是前脱位中损伤程度和并发症最严重的一种类型，治疗上与其他三种类型有所不同。脱位的手法整复应在全麻下进行，伤侧上肢外展90°，术者握持其腕部沿伤肢纵轴牵引，助手以布带在侧胸壁作反牵引，如肱骨头在肋骨间受阻，可在牵引的同时轻柔地使伤肢内、外旋加以解脱。

2、复位后固定

脱位复位后，方肩畸形与肩峰下空虚感小时，肩部恢复圆隆饱满，肱骨头的异位隆起消失，Dugas征和直尺试验转为阴性，肩关节活动自如，X线片证实肱骨头与肩盂关系已恢复正常。复位后将上臂置于内收、内旋、肘关节屈曲90°功能位，用三角巾悬吊或贴胸绷带固定3周，其后开始肩部活动。

3、功能锻炼

肩关节的活动锻炼应始于制动解除后，应循序渐进，切忌操之过急。老年病人固定时间短，更不能忍痛进行超限活动，否则会使修复不完善的软组织增加伤害，形成更多的纤维组织和瘢痕，导致肩关节的活动障碍加重。主动逐渐增加活动可慢慢撕开轻微粘连，使活动范围得到最大程度的恢复。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

创伤性肩关节前脱位的预后与患者年龄、病情、复位是否及时，以及固定时间是否足够等因素有关。若能够及时复位，并且固定足够的时间，一般预后较好；若没有能够及时的复位或是复位后固定的时间不够，又再次剧烈运动，就有可能引发关节囊的再次损伤，形成复发性脱位，预后相对较差。

本病可使患者出现肩关节活动障碍，严重影响患者的生活质量。

可通过治疗，缓解相应症状、纠正畸形以及恢复患者关节功能。

暂无大数据统计。

日常生活中良好的正确护理，能够促进患者恢复。患者应遵医嘱进行制动，循序渐进地恢复肩关节活动，避免再次损伤，注意休息。

1、坐起时要给予协助，以免患侧上肢用力不当而影响伤肢的固定。

2、戒烟，有明确的研究资料显示抽烟严重影响骨折和伤口的愈合。

3、制动期间多活动手指，屈伸前臂促进患肢血液循环。

4、继续双下肢肌力锻炼，活动时注意安全，劳逸结合。

遵医嘱复查，及时调整治疗方式。

制动期鼓励患者进行手指屈伸运动、前臂屈伸、前臂抬举、外旋等锻炼。制动结束后，患侧上臂靠近胸璧，屈肘90°做外展、抬举运动，慢慢增加活动范围。最后上肢可倚于墙上，用力加强前屈，以伸展肩关节，开始力量训练。

本病通常无其他特殊饮食禁忌或推荐。但对于伴有骨折的患者，为了更快、更好地促进骨折愈合，还应随着病情的发展，根据骨折愈合的早、中、晚3个阶段配以不同的食物，以促进血肿吸收或骨痂生成。

1、早期（1~2周）

饮食原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等；忌食酸辣、燥热、油腻食物；不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。否则淤血积滞，难以消散，拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。

2、中期（2~4周）

饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要。可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、维生素D、钙及蛋白质。

3、后期（5周以上）

饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、炖水鱼等。适当多吃些西红柿、苋菜、青菜、卷心菜、胡萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进纤维骨痂生长和伤口愈合。

禁食辛辣刺激食物。

本病多受外力影响导致，可通过以下措施预防：

1、适当的体力活动可提高肌力和协调性，减少因跌跤导致脱位的风险。

2、及时治疗可能引起跌倒的各种急慢性疾病，如影响视力的白内障、骨关节炎、直立性低血压、反复发作的眩晕、帕金森病等。

3、参加体育活动，特别是对抗性强的活动时，应佩戴好防护措施。

4、注意补充钙及维生素D。