骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。可通过积极治疗缓解病情进展，异基因造血干细胞移植是本病目前唯一可能根治本病的疗法。

1、FAB分型

1982年法美英（FAB）协作组根据骨髓增生异常综合征病人外周血和骨髓细胞发育异常的特征，特别是原始细胞比例、环状铁粒幼红细胞比例、奥式（Auer）小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5个亚型：难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS/RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）。

2、世界卫生组织（WHO）分型

主要包括包括MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）、MDS伴多系病态造血（MDS-MLD）、MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）、MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）、MDS-未分类（MDS-U）。

本病无传染性。

1、任何年龄的男、女均可发病，男女比例为1.2∶1，约80%病人大于60岁。

2、本身已经患有血液病的患者，如少数阵发性夜间血红蛋白尿症（PNH）患者可能会转化为MDS。

3、接受放疗和化疗的肿瘤患者。

本病近年发病率有逐年增加的趋势。

骨髓增生异常综合征的病因尚未完全明确，部分患者与接触不良物理及化学因素有关，部分患者发病原因不明，可能与遗传学异常、骨髓微环境异常等有关。

1、理化因素

如使用烷化剂、拓扑异构酶抑制剂治疗，接触放射线或有机毒物等。

2、其他

部分MDS病人可发现造血细胞中有基因突变、表观遗传学改变、染色体异常或骨髓造血微环境异常，这些异常改变可能参与MDS的发生发展。此外，一些血液系统遗传性疾病，如范可尼贫血、先天性角化不良患者MDS发生率明显增加。

MDS临床表现无特异性，但几乎所有患者都会出现贫血症状，大多数患者因中性粒细胞功能低下，容易发生感染，部分患者有血小板较少，进而发生出血表现。

1、贫血

患者可出现疲倦、虚弱、乏力、头晕等。

2、感染

约60%的MDS患者有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，MDS患者容易发生感染，且约有20%的MDS患者死于感染。

3、出血

约20%~60%患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。导致患者容易出现皮肤瘀斑或瘀点、牙龈出血，轻度损伤后发生血肿等情况。

由于患者容易发生感染，因此常合并呼吸道、消化道、泌尿系统及皮肤软组织感染；此外，由于血小板减少，严重患者可能会有脑出血、消化道出血等不良情况。

1、患者可伴有脾大。

2、晚期可能会有发热和体重减轻。

1、不明诱因乏力、疲倦、运动不耐受；

2、反复出现感染、发热症状；

3、皮肤出现瘀斑、淤点、牙龈出血。

以上症状出现时需要及时就医咨询。

患者需要到血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会进行体格检查，可穿着宽松衣物，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物，可携带药盒。

5、建议安排家属陪同就诊。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前有哪些症状？

2、这些症状是何时出现的？

3、这些症状近期有加重或减轻吗？

4、您有平时身体抵抗力如何？有经常感冒的情况吗

5、您是从事什么职业的呢？有接触化学品或放射线吗？

6、您家族有遗传的血液疾病吗？

7、您之前有过免疫性疾病吗？

8、您是否接受过放化疗？

9、您最近服用过哪些药吗？

1、这是什么病？我为什么会出现这种情况？

2、我的情况严重吗？最严重的情况是什么？

3、需要做哪些检查？需要住院吗？

4、推荐采用什么治疗方法？有什么风险吗？

5、能根治吗？治疗后还会复发吗？

6、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

7、平时需要注意什么？

8、是否需要复查？多久一次？

当患者出现不明原因的乏力、面色苍白、易感染或出血等表现时，需要及时就诊。医生首先会对患者进行体格检查，之后要进行实血常规、血涂片、骨髓涂片、骨髓病理检查、免疫学检查、分子生物学检查、细胞遗传学检查等，以辅助诊断。

1、医生首先会视诊患者的皮肤黏膜，观察有无出血表现。

2、之后医生会测量患者的体温、血压、脉搏、心率等基础体征，以了解患者一般情况。

3、必要时还可能需进行腹部检查，判断患者有无肝脾肿大。

1、血常规及血涂片

持续一系或多系血细胞减少，如血红蛋白＜100g/L、中性粒细胞＜1.8×10⁹/L、血小板＜100×10⁹/L。还可见血细胞形态发育异常，如成熟红细胞大小和形态不一、幼稚粒细胞出现和单核细胞增多。

2、骨髓象

骨髓造血细胞增生活跃，少部分呈增生减低，可发现病态造血。

3、免疫学检查

流式细胞术可检测到MDS病人骨髓细胞表型存在异常，对于低危组MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别诊断有一定价值。

4、分子生物学检查

使用高通量测序技术，多数MDS病人骨髓细胞中可检出体细胞性基因突变，对MDS的诊断及预后判断有潜在应用价值。

5、细胞遗传学检查

40%~70%的MDS有克隆性染色体核型异常。

骨髓病理活检可提供病人骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞群体、骨髓纤维化及肿瘤骨髓转移等重要信息，还有助于排除其他可能导致血细胞减少的因素或疾病。

有时还可能需进行人染色体核型分析、基因突变检测等检查。

医生会根据患者乏力、疲倦、出血等临床表现，结合患者血细胞减少、病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变等情况，同时排除其他相似疾病后，通常可以诊断。

MDS的最低诊断标准如下：

1、必要条件（两条均须满足）：

（1）持续4个月一系或多系血细胞减少（如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待可诊断MDS）；

（2）排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。

2、MDS相关（主要）标准（至少满足一条）：

（1）发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10%；

（2）环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%，或≥5%且同时伴有SF3B1突变；

（3）原始细胞：骨髓涂片原始细胞达5%~19%（或外周血涂片2%~19%）；

（4）常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。

3、辅助标准（对于符合必要条件、未达主要标准、存在输血依赖的大细胞性贫血等常见MDS临床表现的患者，如符合≥2条辅助标准，诊断为疑似MDS）：

（1）骨髓活检切片的形态学或免疫组化结果支持MDS诊断；

（2）骨髓细胞的流式细胞术检测发现多个MDS相关的表型异常，并提示红系和（或）髓系存在单克隆细胞群；

（3）基因测序检出MDS相关基因突变，提示存在髓系细胞的克隆群体。

1、慢性再生障碍性贫血（CAA）

常需与MDS-MLD鉴别。MDS-MLD的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而CAA一般无上述异常。

2、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现外周血细胞表面锚链蛋白缺失，酸化溶血（Ham）试验阳性及血管内溶血的改变。

3、巨幼细胞贫血

MDS病人细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B₁₂缺乏所致，补充后可纠正贫血，而MDS的叶酸、维生素B₁₂水平不低，用叶酸、维生素B₁₂治疗无效。

4、溶血性贫血

MDS-RA骨髓红系增多，血中网织红细胞可轻度升高，易与溶血性贫血混淆。但溶血性贫血可有相应病因发现，如抗人球蛋白试验阳性，酸溶血试验阳性等，而MDS则一般为阴性。

5、原发免疫性血小板减少症（ITP）

ITP患者皮肤有瘀斑、淤点，血象存在血小板减少，MDS患者也可出现，但MDS患者血象及骨髓象存在变态造血，可与ITP鉴别。

6、慢性髓系白血病（CML）

CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。

7、免疫相关性全血细胞减少

部分免疫相关性全血细胞减少患者有骨髓病态造血，但此病常为免疫反应介导，骨髓单个核细胞Coombs试验阳性，对糖皮质激素及（或）大剂量丙种球蛋白治疗反应良好，而MDS没有此特点。

修订的MDS国际预后积分系统（IPSS-R）依据病人血细胞减少的数量、骨髓中原始细胞比例及染色体核型将本病分为极低危、低危、中危、高危组、极高危，用来评价预后，指导治疗。对于低危MDS的治疗主要是改善造血、提高生活质量，采用支持治疗、促造血、去甲基化药物和生物反应调节剂等治疗，而中高危MDS主要是改善自然病程，采用去甲基化药物、化疗和造血干细胞移植。

医生会根据患者具体情况给予支持治疗。

1、严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板；

2、粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。

3、长期输血致铁超负荷者应祛铁治疗，常用的祛铁药物有去铁胺和地拉罗司等。

1、促造血治疗

可考虑使用促红细胞生成素（EPO）、雄激素等，能使部分病人造血功能改善。

2、生物反应调节剂

（1）部分患者接受沙利度胺治疗后可改善红系造血，减轻或脱离输血依赖，然而患者长期应用后可能会出现的神经毒性等不良反应。

（2）抗人胸腺免疫球蛋白（ATG）和（或）环孢素可用于少部分极低危组MDS。

3、去甲基化药物

常用药物包括5-阿扎胞苷、5-阿扎-2-脱氧胞苷（地西他滨），可应用于较高危组MDS患者，能降低患者向AML进展的风险、改善生存。低危组MDS患者如出现严重粒细胞减少和（或）血小板减少，也可应用去甲基化药物治疗，以改善血细胞减少。

去铁胺、地拉罗司、促红细胞生成素（EPO）、沙利度胺、抗胸腺免疫球蛋白（ATG）、环孢素、5-阿扎胞苷、地西他滨

异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈MDS的疗法。治疗适应症如下：

1、年龄<65岁、较高危组MDS患者。

2、年龄<65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效或伴有不良预后遗传学异常（如-7，3q26重排、TP53基因突变、复杂核型、单体核型）的较低危组患者。

对体能状况较好，原幼细胞偏高的MDS病人可考虑联合化疗。如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷、预激化疗或联合去甲基化药物。但MDS患者化疗后骨髓抑制期长，需给予加强支持治疗和隔离保护。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

部分患者经过积极合理的治疗后，可获得较好的治疗效果，病情发展可得到控制，但部分患者可能转化为急性白血病，或者发生骨髓衰竭、严重感染等不良情况，从而导致死亡。

1、本病常可导致患者发生反复感染、出血等情况，严重影响患者的正常生活和身心健康。

2、若患者病情严重，未接受及时的治疗，或疾病进展较快，治疗效果不佳，可能导致患者死亡。

本病不可自愈。

进行异基因造血干细胞移植治疗的患者可能会获得治愈。但部分患者通过其他积极的治疗，也可获得较好治疗效果，使病情得到改善和控制。

临床上主要根据修订的骨髓增生异常综合征国际预后积分系统（IPSS-R）评估患者的预后。不同分组患者的中位生存期分别为：极低危组8.7年，低危组5.3年，中危组3.0年，高危组1.6年，极高危组0.8年。

本病患者需要积极配合医嘱进行治疗，注意监测病情，同时保持乐观的心态，注意休息，避免过度劳累，做好防护措施，防止感染。

1、心理特征

MDS会给患者不论是心理上还是经济上都产生巨大的压力，患者也常因对疾病的过度担忧或久治不愈的情况，从而产生焦虑和恐惧等心理。

2、护理措施

患者可主动和家人朋友倾诉，和病友进行交流，增加治疗的信心。家属也可以耐心倾听患者的倾诉，帮助患者发泄不良情绪，树立治疗信心，并鼓励患者积极配合医生治疗。

严格遵循医嘱用药，不可擅自调整药物剂量或停药，以防影响治疗。同时也要注意有无药物不良反应发生，如有异常情况发生，及时告知医生并进行相关治疗。

1、要做到生活规律，起居定时，合理休息，保证充足的睡眠。

2、根据身体情况进行适当的体育锻炼，如散步、打太极拳等，以增强体质、促进恢复。

3、多卧床休息，避免剧烈活动，以防增加出血的风险。

4、室内每天进行通风换气。

5、保持好个人卫生，勤换洗床品和内衣，并注重口腔清洁。

6、对家里的家具、地面定期进行消毒。

MDS患者需要定期到医院复查，可能需进行血常规、肝肾功能等检查。同时复查时可携带既往病例和相关检查报告，以便于医生了解疾病目前的发展情况。

1、术后患者免疫力较差，因此注意监测患者有无感染情况，一旦出现，及时告知医生并积极进行相应处理。

2、患者术后短时间内应避免过多家属探视，预防感染。

3、术后佩戴口罩，避免花粉、病菌等通过呼吸道引发感染。

合理调整饮食结构，注意饮食卫生，适当补充各种营养元素，确保机体摄入充足，同时避免刺激性饮食，减轻胃肠负担等，均有利于促进机体恢复。

1、饮食宜清淡、低脂，富含优质蛋白等营养物质，。

2、多食富含维生素A、维生素C的水果，如猕猴桃、苹果、菠萝等。

3、常吃新鲜蔬菜，如卷心菜、荠菜、菜花、油菜、胡萝卜、百合、扁豆、芥菜、白菜等，还可多吃香菇、银耳、木耳、蘑菇等食物。

4、化疗期间患者可能出现食欲不振、呕吐等现象，可更换食谱，改变烹调方法，增加食物的色、香、味，调动食欲，使饮食应多样化，并少量多餐，以满足机体所需。

1、忌烟、酒、咖啡等。

2、忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、桂皮、花椒、辣椒等。

3、忌霉变、隔夜、油煎、肥腻食物。

4、避免暴饮暴食，不吃坚硬食物。

本病尚无有效的预防措施，通过避免接触放射线、有机毒物等，必要时做好个人防护，可能会降低本病的发生可能。