出血性脑梗死

出血性脑梗死（hemorrhagic infarction，HI）又称梗死后出血、急性脑梗死出血性转化，是由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础上如果血管内血栓溶解或侧支循环开放等原因使得已损伤的血管血流恢复，则血液从破损的血管壁漏出。常见于大面积脑梗死之后，如心源性脑栓塞和大动脉粥样硬化性脑梗死。本病治疗时应当首先对症治疗，血肿型患者可以采用脑出血治疗方式，主要是通过药物控制脑水肿、降低颅内压、减少并发症，必要时采用手术降颅压，缓解脑水肿。本病预后一般，且死亡率及致残率较高。

1、根据症状有无加重分类

（1）有症状性出血性脑梗死：在脑梗死症状基础上出现原有症状加重或出现新的症状体征。

（2）无症状性出血性脑梗死：不表现为明显的症状变化。

2、根据病理特点分类

（1）血肿型：梗死区血管恢复血流再灌注时发生的血管破裂，导致局部形成血肿，CT表现原梗死区内出现与原发性脑出血相似的高密度灶。

（2）非血肿型：因梗死区内血管缺血缺氧受损，血管壁通透性显著增强，当血流恢复时，血液渗出，CT表现为原低密度区出现散在点状、斑片状或条索状稍高密度影。

3、根据发病时间分类

（1）早发型：即脑梗死后3天内发生的出血性脑梗死，临床上常有神经系统症状突然加重持续不缓解甚至出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血中枢性高热等危险症状。

（2）晚发型：在脑梗死8天后发生出血性脑梗死。晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关，此种类型的临床神经系统症状加重不明显患者一般没有任何感觉，甚至病情逐渐有好转。

4、根据临床症状演变分类

（1）轻型：出血性脑梗死发生时间晚，多在原来脑梗死7天～8天后发生，部分患者在神经系统症状明显好转时发生，发生出血后原有神经系统症状和体征不加重，预后同原来的脑梗死。

（2）中型：出血性脑梗死发病时间在脑梗死后4天～7天，发生出血性脑梗死后原有的脑梗死的神经系统症状和体征不缓解，或在原来的基础上病情加重。

（3）重型：出血性脑梗死发生在脑梗死3天内表现，原有脑梗死的神经系统症状和体征突然明显加重，有意识障碍、瞳孔改变消化道出血、中枢性高热等危险症状重者，可因脑疝死亡。

无传染性。

国外报道出血性脑梗死的发病率约为15%，国内报道的发病率为3.7%～6.8%。

一般死亡率为20%左右，其中50%以上因为脑疝死亡。

好发于大面积脑卒中之后的人群，常见于老年人。

出血性脑梗死常见于心源性脑栓塞和大动脉粥样硬化性脑梗死，早期应用抗凝、溶栓、扩容、扩血管药物或早期外科手术也可引起本病的发生。高血压、高血糖的异常波动也可能与本病的发生有关。

1、心源性脑栓塞

各种原因引起的脑栓塞是本病的常见原因，占本病病因的50%以上，其中心源性脑栓塞最为常见，多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破，当血液重新涌入时，即发生栓塞区出血。

2、大动脉粥样硬化性脑梗死

本病容易引起大面积脑梗死，从而发生出血。

3、其他类型的脑梗死和血栓形成

（1）各种原因导致脑静脉、静脉窦型栓塞或血栓形成。

（2）脑疝压迫脑动脉形成的脑梗死，如天幕疝压迫大脑后动脉至枕叶梗死。

（3）脑出血、脑蛛网膜下腔出血后所并发的脑血管痉挛及脑梗死，约1/3患者发生出血性脑梗死。

4、早期治疗

（1）早期应用抗凝、溶栓、扩容、扩血管药物治疗大面积脑梗死时，可能会引起血管的机化再通，从而出现出血。

（2）早期外科手术也可引起本病的发生。

血管再通的发生一般在脑梗死24小时～48小时，侧支循环的建立需要更长的时间。本病可表现为缺血性脑梗死突然发生、病情危急数小时后突然缓解，继而出现新的症状或体征。其症状和体征的严重程度，取决于出血量的多少、出血的部位、以及是否使用抗凝抗血小板药物。可见意识障碍、颅内压升高等表现。

1、本病可表现为缺血性脑梗死突然发生、病情危急数小时后突然缓解，继而出现新的症状或体征。其症状和体征的严重程度，取决于出血量的多少、出血的部位、以及是否使用抗凝抗血小板药物。

2、一般小灶渗出性出血临床症状加重不明显，梗死后一周内出血往往症状较重，第二周再出血者，症状往往加重不明显。

3、症状加重的表现为意识障碍、颅内压升高、肢体瘫痪程度加重或出现新体征，如病理反射、脑膜刺激征等。

4、有时虽无症状恶化，但治疗一段时间效果不明显者，可能也是由于继发性出血所致。

5、颅内高压综合征常表现为头痛、呕吐、视物模糊、眼底视盘水肿、血压升高、呼吸脉搏减慢。

1、肺部严重感染

本病需要长期卧床治疗，患者多为老年人，其全身器官系统的结构与功能出现退行性改变，呼吸系统也不例外，其肺泡换气功能减弱，咽喉和上呼吸道对外界的防御能力下降，因此感染机会增加。另加外长期卧床本身也是肺部感染的危险因素之一，患者在卧床状态下，背部受压，换气功能减低，阻碍肺部通气，当有痰液时不易咳出，增大了感染风险。

2、上消化道出血

脑梗死后，患者脑干及下丘脑部位发生病变，从而损伤大脑中枢神经系统，可能引起应激性溃疡或上消化道出血。

3、褥疮

是卧床患者最常见并发症，形成原因是患者卧床后体位不及时更换，导致某处皮肤长期受到压迫，受压局部皮肤组织因缺血发生坏死。

4、焦虑和抑郁

患者长期受到病痛折磨，加上身体状况骤然下降，为此导致其社交、生活受到严重影响，因此患者容易出现心理障碍，严重者可能患上老年抑郁症，引发严重后果。

患者出现突然的半身肢体不利或突然昏迷，应当立刻拨打急救电话或前往医院急诊就诊，切忌不可耽误治疗时间。

1、患者出现突然的半身肢体不利或突然昏迷，应当前往急诊就诊。

2、患者在康复期或术后，可以前往神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、银行卡、就医卡等。

2、家属可以携带患者以往的病历、服用过的药物，以供医生迅速了解患者病情。

3、家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

4、可能会进行MRI检查，就诊前需要摘下金属配饰。

1、您/您的家属都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、以前出现过类似的症状吗？

3、您/您的家属有高血压吗？

4、您/您的家属什么时候第一次出现这种情况？

5、您/您的家属以前有过心血管疾病吗？

6、您/您的家属之前有服用过什么药物吗？

7、您家里人有类似的症状吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致得这个病的原因有哪些？

3、患者情况严重吗？

4、患者需要手术吗？

5、患者需要吃药吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、患者平时应该注意什么？

8、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现突然的头痛、呕吐、视物模糊、肢体麻木，或在脑梗死治疗卧床过程中原有症状加重时，应当立刻前往医院就诊或立即呼叫医生。医生可能会进行神经系统的体格检查，或者立即为患者进行脑部血管造影、CT、MRI等影像学检查确定出血部位及程度。还会血常规、血生化、凝血功能、心电图等检查辅助判断是否出血以及全身状况。部分患者可以选择腰穿及脑脊液检查辅助诊断。

1、基础生命体征

可出现血压升高、呼吸不规则、脉搏改变、体温升高、意识障碍。

2、神经系统查体

随着出血的部位及程度可能出现不同的病理表现，如出血压迫脑干时可出现交叉性瘫痪（出血侧面瘫和对侧肢体迟缓性偏瘫痪）、双侧面瘫、四肢瘫痪、去大脑强直、共济失调、双侧病理征阳性等。

1、血常规

可用于判断患者基本状况以及有无出血倾向，当血小板小于100×10⁹时，需结合凝血功能综合判断。同时患者可见外周血白细胞升高。

2、血生化

患者发生脑部出血时可能血糖及尿素氮的暂时升高。

3、凝血功能

判断患者是否有出血倾向及是否使用抗凝药。患者可能出现凝血酶原时间（PT）大于1.5秒、活化部分凝血活酶时间异常，国际标准化比值（INR）大于1.7。

4、脑脊液检查

（1）操作方法：通常患者取侧卧位，曲颈抱膝，脊背尽量靠近床旁，穿刺通常选择4～5或3～4椎间隙进针。局部常规消毒铺巾后，用利多卡因做皮下和皮内麻醉，麻醉生效后，进行穿刺及抽取脑脊液送检。

（2）检查结果：脑脊液压力常增高，色泽微红或黄变，可内含红细胞，蛋白含量也可以升高。

（3）检查禁忌：颅内高压、颅后窝占位性病变者，或处于休克、全身衰竭状态者，以及穿刺部位有化脓性感染者不适合本检查。

活检：可通过手术或立体定位脑组织穿刺活检，或尸检明确死亡原因。

心电图：入院及急救常规检查，判断患者是否存在心源性梗死，并综合评估患者的全身状况，指导下一步治疗。存在心肌梗死的患者可能见对应导联的ST段抬高或T波倒置，伴有其他心律失常的患者可见对应的心电图改变。

1、脑部血管造影

脑血管造影可见原闭塞血管的再开通，原闭塞血管内腔的阴影缺陷，偶有造影剂外渗到出血区部位。

2、脑部CT

脑出血血量的不同，CT扫描时影像各异。需要与之前影像对比判断是否存在继发性出血。

（1）CT平扫：梗死区呈继发性出血时，表现在低密度区可见高密度影、稍高密度影，呈点状、斑片状或曲线状。出血量大时可在低密度区见高密度血肿图像。

（2）CT增强扫描：能够用于推断是否存在继发性出血，并有助于发现很小的点状出血灶。扫描可见低密度区中有脑回状或斑片状强化影。

3、脑部MRI

（1）对于脑部出血或软组织受损特异性较强。

（2）检查时不可携带金属制品、手机，如有放置起搏器需要告知医生，不进行本项检查。

（3）急性期T₁加权像呈略低或等信号，T₂加权像为轻微信号改变。亚急性期T₁及T₂加权像均为高信号改变。慢性期呈低信号表现。

根据患者的临床表现、实验室及脑脊液检查、影像学表现等可以诊断，其中影像学检查对诊断具有较大意义，同时需要排除脑出血等其他出血性疾病及颅内感染等疾病。

1、临床表现

（1）有脑梗死特别是心源性脑栓塞及大面积脑梗死的可靠依据。

（2）一般神经系统功能障碍较重，或呈进行性加重或在病情稳定、好转后突然恶化。

（3）在应用抗凝剂、溶栓药或进行扩容、扩血管剂治疗期间，出现神经功能障碍症状加重，甚至出现明显的意识障碍。

2、脑脊液检查

有颅内压升高、脑脊液有红细胞蛋白含量高。

3、影像学检查

脑CT扫描或MRI检查等影像学检查提示出血性梗死。

1、脑出血

本病需要与各种原发性脑出血进行鉴别。脑出血根据出血的部位及出血量会表现出不同的症状，患者可见突然的昏迷、意识丧失，或者出现头痛、呕吐等脑膜刺激征，局灶性神经功能缺损、反射异常等表现。CT通常可见高密度区。可通过有无脑梗死病史及CT等影像学表现进行鉴别。

2、高血压性脑出血

高血压性脑出血也可能出现血性脑脊液，同时具有明显的局灶性体征如偏瘫、失语等，但多单独发作，而本病常常发作于急性脑梗的治疗期，同时可以通过血管造影及CT鉴别。

3、颅内感染

细菌性、病毒性、结核性等脑膜炎均会出现与本病类似的脑膜刺激症状，但是颅内感染时往往发热在前，同时可以通过血管造影、CT等影像学表现及细菌病原学检测鉴别。

血肿型出血性脑梗死应当按照脑出血治疗，非血肿型临床症状一般不加重，故不需要特殊治疗。本病的治疗原则及目的为控制临床症状、降低颅内压、防止脑水肿、控制出血、减少后遗症。脑血肿较大者应当尽早手术治疗。

1、立即停用抗凝、扩容、溶栓、扩血管治疗药物。

2、控制脑水肿，降低颅内压。如甘露醇、甘油、呋塞米静脉注射。

3、注意水电解质及酸碱平衡。

4、止血药控制脑出血。

5、脱水降颅压治疗及降压药物控制高血压。

6、使用脑细胞代谢活化药物缓解神经障碍及脑组织受损。

7、亚低温治疗，头部降温或冬眠疗法进行保护性治疗。

8、积极防治病发病，必要时采取手术降颅压。

9、及时进行康复治疗减轻后遗症。

10、改善血液粘稠度，可以静滴左旋糖苷、羟乙基淀粉等。

11、有癫痫发作者应当给与镇静药，昏迷患者注意口腔、泌尿道、呼吸道的护理，急性溃疡者可以给与西咪替丁、奥美拉唑等药物。

1、渗透性利尿剂

缓解脑水肿，降低颅内压。常用药物有甘露醇、甘果糖。甘露醇有抗自由基作用，能够抑制和消除脑水肿，降低颅内压。甘果糖采用高渗脱水原理，改善局部代谢。

2、止血药

控制脑出血，减轻症状。常用药物有6-氨基乙酸、卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲环酸，静脉滴注。

3、利舍平

肌内注射，控制高血压，缓解症状。

4、脑细胞代谢活化药

可以提高脑细胞对葡萄糖、氧的利用，增加脑氧化代谢率和脑葡萄糖代谢率，从而改善和减轻因缺血缺氧导致的脑损伤。常用药物有脑活素、胞磷胆碱，大脑注射液等。

5、冬眠合剂

用于降低大脑保护，包括氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶三种药物。

6、改善脑循环药物

常用于康复期以减少后遗症。常用药物有吡拉西坦、吡硫醇、脑活素、非金属二磷胆碱、脑通、舒脑宁、钙离子拮抗剂等。

7、利尿脱水剂

通过利尿作用迅速改善脑水肿，常用药物是呋塞米。

8、肾上腺皮质激素

主要是糖皮质激素，作用较为缓慢，能够抗炎、减轻脑水肿，常用地塞米松。

9、人血白蛋白

增加血液的胶体渗透压，有利于液体保存在血管腔中。

10、钙离子通道阻滞剂

能够减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑部血流的供应。常用药物有尼莫地平、利桂嗪。

甘露醇、甘油、呋塞米、6-氨基乙酸、卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲环酸、利舍平、脑活素、胞磷胆碱、大脑注射液、氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶、吡拉西坦、吡硫醇、脑活素、非金属二磷胆碱、脑通、舒脑宁、钙离子拮抗剂、甘果糖、地塞米松、人血白蛋白、尼莫地平、利桂嗪、左旋糖苷、羟乙基淀粉、西咪替丁、奥美拉唑

急性期治疗和药物治疗无效，CT显示较大的单个血肿，或颅内压持续升高，且一般情况允许手术的情况下，可以考虑手术行血肿引流术、清除术或去骨瓣减压术。

患者可能需要长时间的康复治疗，具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性期应当注意对血压的控制，严密监测血压，进行合理的个体化治疗，降压应当缓慢进行，保持血压在一个相对平稳的水平，根据患者的基础疾病水平选择药物，同时需要注意对脑血管等靶器官的保护。

本病预后较差，病死率与致残率均较高，一般死亡率为20%左右，其中50%以上因为脑疝死亡。预后与神经障碍严重程度、梗死后出血发作时间、凝血功能、出血程度等有关。

本病病死率及致残率均较高，可能会危及患者的生命，同时造成严重的后遗症，为患者及家属的日常生活造成困扰。

本病一般不会自愈，需要积极参与治疗。

本病经过及时有效的治疗，一般可获得临床治愈。

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本病一般不可根治。

本病可能复发。

患者可能出现偏瘫、失语、意识障碍、口齿不清等后遗症。

出血性脑梗死预后遗留的语言障碍、情感受损、肢体功能障碍等后遗症会给患者的心理及日常生活产生影响，因此应当注意患者及家属的心理护理，并加强对患者的生活管理，定期复诊，监测病情。

1、心理特点

患者由于功能障碍导致心理缺陷和尊严受损，病程迁延和反复发作导致自我价值感和被重视程度降低，甚至产生悲观抑郁等心理，担心自己成为家人的负担，有些患者不愿意将自己真实的病情和感受如实告知家人，最主要的原因是怕家属担心。

2、护理措施

（1）患者应当积极调节心态，保持心情愉悦，不要将情绪憋在心里。可以采取身心结合的综合康复方法改善身体功能，间接消除或者降低身体功能障碍引发抑郁的可能性，通过心理干预提升情绪控制和调节能力，改变对疾病和功能障碍的认知和接纳程度，从而改善情绪状态。

（2）家属对疾病的认识和态度会对患者产生很大的心理影响，所以家属要多关心和体贴患者，创造良好的情绪环境，使患者心情愉快，早日康复。

1、甘露醇用药量不宜过大，对于老年人及肾功能不全的患者应该用量更少，一般3天～5天后减少剂量，使用7天～10天为宜。

2、使用呋塞米时应当注意庆大霉素、头孢菌素、地高辛等药物的使用，预防药物肾毒性的发生。

3、低血压、颅内压升高者慎用钙离子通道阻滞剂。

4、如有呼吸障碍则停用哌替啶，血压降低或脉搏增快时将氯丙嗪替换为氢代麦角碱。

1、养成良好的生活习惯，避免不良嗜好如吸烟喝酒暴饮暴食。

2、日常积极锻炼身体，预防动脉硬化，降低血液粘稠度。

3、保持情绪稳定，避免情绪较大的搏动。

4、保证足量饮水，降低血液粘稠度，同时饮食尽量清淡、富有营养。

5、注意天气变化，严寒天气注意防寒保暖，同时老年人外出小心，避免摔倒。

6、日常生活中注意脑血管病的先兆，如一侧嘴巴或眼睛歪斜，及时就医，定期检查身体。

住院期间需要严密监测患者的血压、血糖、颅内压，防止病情进一步恶化。康复期间应当监测患者的血压、血糖及情绪状况，防止复发及患者产生抑郁情绪。

本病需要定期复诊，并进行康复治疗，一般建议3个月左右复查CT或MRI，并遵医嘱定期复查其他项目。复诊时需要携带以往的病历及检查结果供医生了解患者的康复情况。

1、术后脑室引流针对性护理，主要目的为预防感染。加强引流袋接头消毒，并定期对引流袋进行更换，家属注意切勿随意对引流袋进行拆卸，或穿刺引流袋，以免出现脑脊液污染、渗漏。

2、拔管前1天需将引流袋夹闭或提高，确保脑脊液循环维持在通畅状态，避免颅内压持续升高，拔管后密切对患者意识状态、生命体征进行监测。

昏迷患者及卧床患者需要家属定期翻身，同时注意擦洗身体，保持口腔、泌尿道等卫生。

饮食搭配要合理，注意应当食用低热量、低脂肪、低盐饮食，少使用高糖、高盐、高脂肪饮食，避免不良嗜好如吸烟喝酒暴饮暴食。

1、饮食搭配要合理，注意应当食用低热量、低脂肪、低盐饮食。

2、饮食需要富含营养，如鱼肉、虾，同时需要多食用新鲜的蔬菜水果，如芹菜、苹果、草莓、葡萄、桑葚等。

3、足量饮水，降低血液粘稠度。

4、三餐规律，营养均衡，荤素搭配，少食多餐。

1、避免不良嗜好，如吸烟喝酒。

2、少使用高糖、高盐、高脂肪饮食，如甜品、蛋糕、熏制品、咸菜等。

3、避免暴饮暴食，避免进食时情绪激动。

1、高血压患者应将血压控制在一个相对稳定且较低的水平。血压波动异常时及时就医，遵医嘱更换降压药物。

2、重视脑血管病的先兆如有不适应及时进行脑CT扫描或脑MRI检查。

3、日常生活中避免情绪激动，保持心情愉快。