肝脏外伤

肝脏外伤（Liver trauma）是指肝脏受到不同类型和不同程度外伤引起的肝损伤。战时肝外伤多为火器伤，平时肝外伤主要为交通事故、刺伤、摔伤、拳击、坠落、压砸、撞击、枪伤等。肝脏外伤在腹部损伤中占15%～20%，由于肝脏特殊的结构和功能，肝外伤可发生腹腔内出血或胆汁漏，引起出血性休克和（或）胆汁性腹膜炎，病情严重，病死率高，严重肝外伤死亡率可高达60%以上。

1、根据致伤病因和损伤程度分类

（1）开放性损伤

是指同时伴有胸腔或腹腔的开放性损伤。

（2）闭合性损伤

是指暴力直接作用的体表并无伤口。

①真性损伤：也称完全性肝裂伤，肝包膜和实质均破裂。

②包膜下裂伤：肝包膜完整，肝包膜下实质破裂，多伴有包膜下血肿。

③中央型裂伤：肝实质表面和包膜正常，而深部的实质破裂。

2、肝外伤5级分类（Moore分级）

（1）Ⅰ级

包膜撕脱，无活动出血；肝实质裂伤深＜1cm，无活动出血。

（2）Ⅱ级

肝实质裂伤深1cm～3cm；肝周穿透伤；包膜下血肿直径＜10cm。

（3）Ⅲ级

肝裂伤深＞3cm，活动出血；中央型穿透伤，活动出血；包膜下血肿直径＞10cm，非扩展性。

（4）Ⅳ级

肝叶组织损毁；巨大中央型血肿，扩展性。

（5）Ⅴ级

肝后下腔静脉或主要肝静脉伤；双侧肝叶广泛破裂。

3、1994年美国创伤外科学会分级法（AAST分级）

（1）Ⅰ级

①血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10%的肝表面积。

②裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于1cm。

（2）Ⅱ级

①血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的10%～50%。肝实质内血肿直径小于10cm。

②裂伤：肝实质裂伤深度1cm～3cm，长度小于10cm。

（3）Ⅲ级

①血肿：位于被膜下，大于50%肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于10cm或仍在继续扩大。

②裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。

（4）Ⅳ级

肝实质破裂：累及25%～75%的肝叶，或在单一肝叶内有1个～3个Couinaud肝段受累。

（5）Ⅴ级

①裂伤：实质破裂超过75%肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。

②血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉／肝静脉主支。

（6）Ⅵ级

血管：肝脏撕脱。

以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。

4、国内学者黄志强提出如下简捷、实用的肝外伤分级

（1）Ⅰ级

裂伤深度不超过3cm。

（2）Ⅱ级

伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2级～3级分支。

（3）Ⅲ级或中央区伤

伤及肝动脉、门静脉、肝总管及其一级分支合并伤。

无传染性。

肝脏外伤在腹部损伤中的发病率约为15%～20%。

1、单纯性肝外伤死亡率约为9%。

2、合并多个脏器损伤和复杂性肝外伤的死亡率可高达50.0%，严重肝外伤死亡率可高达60%以上。

1、从事危险性职业的人群。

2、安全意识较差的儿童。

肝脏外伤是由各种腹部损伤引起的，战时肝外伤多为火器伤，平时肝外伤主要为交通事故、刺伤、摔伤、拳击、坠落、压砸、撞击、枪伤等。

主要病因为交通事故、刺伤、摔伤、拳击、坠落、压砸、撞击、枪伤、火器伤等。

肝脏外伤患者主要的临床表现为右上腹疼痛，有时向右肩部放射，后转右下腹、全腹部疼痛，多伴有恶心、呕吐。腹腔内出血量大者可出现面色苍白、脉搏细速、烦躁不安或神情淡漠等休克的表现；若血肿与胆管相通，可有呕血、黑便等消化道出血的表现；当血肿长期存在发生感染可导致继发性肝脓肿，出现寒战、高热、肝区疼痛等表现；肝脏严重破裂或合并肝门大血管、下腔静脉破裂者，可短期内大出血死亡。

肝脏外伤患者主要的临床表现为右上腹疼痛，有时向右肩部放射，后转右下腹、全腹部疼痛。

1、早期

肝脏外伤的早期并发症为出血；器官衰竭，如呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、多器官功能衰竭；应激性溃疡出血；腹膜炎等。

2、晚期

肝脏外伤的晚期并发症为血肿、脓肿、肝坏死、胆道出血等。

1、多数肝脏外伤患者都伴恶心、呕吐。

2、腹腔内出血量大者可出现面色苍白、脉搏细速、烦躁不安或神情淡漠等休克的表现。

3、若血肿与胆管相通，可有呕血、黑便等消化道出血的表现。

4、当血肿长期存在发生感染可导致继发性肝脓肿，出现寒战、高热、肝区疼痛等表现。

5、肝脏严重破裂或合并肝门大血管、下腔静脉破裂者，可短期内大出血死亡。

1、腹部受到外伤，伴有出血。

2、出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。

3、出现呕血、黑便。

4、出现面色苍白、心悸、四肢厥冷、烦躁不安或神情淡漠。

如出现上述情况需立即就医或拨打120。

1、腹部近期有外伤史。

2、出现右上腹疼痛

3、伴有恶心、呕吐、持续高热。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须尽早就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可于普通外科、肝胆外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若考虑进行抽血检查，建议提前禁食6～8小时。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候开始出现不舒服的？具体症状有哪些？持续多久了？

2、你以前确诊过肝脏相关的疾病吗？

3、最近是否有腹部外伤史？

4、之前是否就诊过？做过哪些检查？当时是怎么诊断的？

5、您平时是否服用其他药物啊？具体的用法用量呢？

1、我现在有明确的诊断吗？

2、肝脏外伤严重吗？要怎么治疗？可以治愈吗？

3、我必须要做手术吗？手术有什么风险？

4、我出院之后需要注意些什么？我有什么不能吃的吗？

5、肝脏外伤都需要做哪些检查？费用高吗？

6、我需要复查吗？多久复查一次？每次都复查哪些检查？

患者出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状时，应及时到医院就诊。医生首先会对患者进行问诊和体格检查，有过腹部外伤史怀疑是肝脏外伤时，会进行腹腔穿刺及灌洗或B超检查明确患者诊断，之后监测血常规及肝功能变化，并根据患者情况行CT检查、内镜逆行胆管造影术、腹腔镜检查或选择性肝动脉造影等检查明确诊断。

1、肝脏外伤一般都有休克的体征，如面色苍白、血压不稳或血压下降、脉搏细速、大汗淋漓、四肢厥冷、尿量减少、烦躁不安或神情淡漠等。

2、开放性损伤时上腹部可见火器及刀刺伤的入口；闭合性损伤时可见腹部表皮擦伤、腹壁软组织挫伤及腹壁淤血等体征。

3、肝脏损伤时大量胆汁外渗，表现为上腹部或全腹部压痛、反跳痛及肌紧张，形成典型的“板状腹”征象，即“腹膜刺激征”。

4、肝区叩痛明显。

1、血常规

定时监测红细胞、血红蛋白和血细胞比容，观察其动态变化，如有进行性贫血的表现，则提示有内出血。

2、肝功能

血清门冬氨酸氨基转移酶在损伤几小时后即可上升，丙氨酸氨基转移酶的升高更有临床意义，血清胆红素水平上升。

1、腹腔穿刺及灌洗

最常用的检查方法，是诊断腹腔内脏器损伤及出血等灵敏而可靠的方法，具有简单、快捷、安全、准确率高的优点。抽出不凝血即可诊断，但此法无器官特异性，不能提供有关肝脏损伤的详情，适用于紧急或条件简单的场合。

2、腹腔镜检查

腹腔镜检查可以准确诊断，了解出血部位及腹腔内是否有活动性出血，且可对伤情较轻的裂伤进行处理并清理引流腹腔积血，避免不必要的剖腹手术。

1、B超检查

首选检查，超声诊断可用于稳定期和血循环不稳定的患者，有迅速、简便、经济、无创、可多次重复检查、先后对比等优点，可以准确地判定损伤器官、损伤程度和积血量。

2、CT检查

对闭合性损伤是最有价值的诊断方法，适用于全身情况较好、病情允许搬动伤员的患者，可以确定肝脏是否损伤、损伤的类型及其程度、估计腹腔内出血量，可以作为非手术及手术治疗的参考。

3、ERCP检查

此法是将十二指肠镜送至十二指肠降段，经过十二指肠插入导管，注入造影剂，以显示胰管和胆管的方法，可以排除胆管损伤。

4、选择性肝动脉造影

此法是经皮动脉进行穿刺，在X射线下将导管选择性的插到病灶的供血动脉，注入造影剂，以确定出血来源，并可同时进行动脉栓塞术治疗。

肝脏外伤的快速、准确诊断是影响患者预后甚至挽救生命的关键。主要是了解受伤过程及体检，同时应注意是否存在多处内脏损伤。当遇到诊断遇到困难时可通过辅助检查，如诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术、B超检查、CT检查等快速准确地做出诊断。同时需与脾破裂、腹腔内空腔脏器破裂、病理性肝破裂、大血管瘤等疾病鉴别。

1、有过腹部外伤史。

2、剧烈腹痛，可伴恶心、呕吐，严重者可出现面色苍白、脉搏细速、烦躁不安等休克表现或呕血、黑便等消化道出血表现。

3、上腹部压痛、反跳痛及肌紧张，板状腹等腹膜刺激征表现，肝区叩痛明显。

4、诊断性腹腔穿刺术抽出不凝血。

5、影像学检查提示肝脏损伤、破裂出血。

1、脾破裂

脾破裂患者多有左侧腹部外伤史，临床表现与肝脏外伤相似，但腹痛及腹膜刺激征程度较轻，可通过B超和CT检查鉴别。

2、腹腔内空腔脏器破裂

腹腔内空腔脏器如胃、十二指肠等的破裂，可导致胃酸、肠液等流进腹腔导致剧烈腹痛和腹膜刺激征，腹部X线摄片示膈下新月形阴影，胃管引流出血性液体，诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣，可予以鉴别。

3、病理性肝破裂

病理性肝破裂是指在肝脏原有病变基础上轻微的外伤即可引起破裂和出血，多为青壮年，借助影像学检查即可鉴别。

4、大血管瘤

较常见的为外伤后腹主动脉破裂出血，其出血量大，迅速出现休克征象，死亡率极高，B超可迅速明确诊断和鉴别。

肝脏外伤患者多起病急，进展快，可根据患者的具体情况给予非手术治疗和手术治疗。给予非手术治疗的患者需警惕是否合并其他内脏损伤。非手术治疗需要维持血流动力学的稳定。输血量与失血量有关，如输血不能使血流动力学稳定，应立刻手术。

1、严密观察伤情变化及生命体征，入院48小时内每小时测1次血压和脉搏，而后改每2小时～4小时测1次。每2天～3天测血红蛋白、血细胞比容、白细胞总数及分类。经常检查腹部体征，动作要轻柔。

2、建立通畅的静脉通道，纠正水、电解质紊乱，酌情输血，有休克者积极抗休克治疗，应用止血药物，促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。

3、禁食、静脉营养支持，必要时胃肠减压，以促进胃肠功能恢复，使腹腔内积血易于吸收。72小时后若伤情稳定，可开始进食。

4、选择适当的抗生素预防感染，以胆汁可能存在的细菌为依据。

5、绝对卧床休息2周以上；吸氧，适当的镇静、止痛。

6、72小时内每日复查CT或床边B超，以后每5天～7天复査1次，观察肝脏创伤愈合及腹腔积血吸收情况。

7、出院后3个月内限制剧烈活动，半年内避免重体力劳动。

1、液体复苏及纠正电解质紊乱治疗

根据患者出血量及尿量给予氯化钠注射液、葡萄糖注射液等液体复苏治疗，存在电解质紊乱者需补充离子，如氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液等。

2、静脉营养支持治疗

肝脏外伤患者需禁食水，根据患者身高体重给予静脉营养支持治疗，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、复合维生素注射液等。

3、止血治疗

存在活动性出血者应用止血药物治疗，如血凝酶等。

4、抗生素治疗

肝脏外伤患者可应用适当的抗生素预防感染，如厄他培南、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、吗林硝唑、亚胺培南-西司他丁、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦等，待药敏结果回报后调整治疗方案。

氯化钠注射液、葡萄糖注射液、氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液、复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、复合维生素注射液、血凝酶、厄他培南、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、吗林硝唑、亚胺培南-西司他丁、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦

1、手术探查

病情危重的肝脏外伤患者需要立即行腹部手术探查，明确出血位置，然后进行止血、清创、缝合等处理。必要时还会进行二次手术。

2、肝动静脉结扎术

通过对肝左动脉、肝右动脉或肝静脉的结扎起到止血的目的，研究证明肝动静脉的结扎对肝功能影响很小。

3、清创性肝切除术

清创性肝切除术是指清楚外伤造成的失去活力或脱落、损毁的肝组织碎块或部分肝叶、肝段，并直接于创面上止血。有手术简单、止血可靠、正常肝组织破坏少的优点。

4、肝网片包裹术

肝脏破裂严重而无法进行修补的，采用合成网片行碎裂肝脏包裹术，即肝网片包裹术，此法能较好地达到肝修复的目的。

5、腹腔镜手术

腹腔镜手术在肝脏外伤中可及时明确肝脏外伤的部位及范围，对肝脏外伤做出明确诊断，并可对其分级、指导治疗，还可快速对其合并伤进行诊断和治疗。腹腔镜手术可以避免一些不必要的开腹手术。

6、肝移植手术治疗

当肝脏外伤病情极严重，无法修复时，肝移植是唯一有效的治疗方法，但由于肝脏外伤多为急诊手术，往往在技术和肝源上存在问题。

7、介入治疗

介入治疗用于肝破裂出血有显效快、成功率高、并发症少等优点。其中选择性肝动脉栓塞术多用于肝脏外伤术后胆道出血的治疗。

肝脏外伤暂无具体治疗周期，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

肝脏外伤患者容易出现失血性休克，一旦确诊应立即给予液体复苏、持续吸氧、心电监护等治疗，对于腹腔内出血量大的患者可酌情输血。

肝脏外伤往往病情重，病死率高，经过及时、妥善的治疗后是可以被治愈的。肝脏外伤患者会出现一些术后并发症，如胆漏、胆管出血、肝内脓肿、多系统多器官功能肝衰竭等。

肝脏外伤往往病情重，病死率高。

肝脏外伤一般不会自愈，有的患者可能出现轻微症状，需引起重视，警惕潜在风险。

肝脏外伤经过妥善的治疗后，一般可以达临床治愈。

暂无大样本数据研究。

肝脏外伤部分可以根治。

肝脏外伤患者会出现一些术后并发症，如胆漏、胆管出血、肝内脓肿、多系统多器官功能肝衰竭等。

肝脏外伤患者日常需保证安静的休息及充足的睡眠；遵医嘱用药，不得自行随意增减。手术患者原则上鼓励患者早期活动，增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环；防止出现下肢深静脉血栓等。术后患者应定期复查，警惕并发症的出现。

1、心理特点

肝脏损伤患者一般都存在不同程度的焦虑和恐惧心理。

2、护理措施

（1）患者可以主动积极地了解肝脏外伤相关知识，减轻未知引起的恐惧。

（2）家属要多与患者沟通，给予患者心理支持，使患者解除焦虑与恐惧心理，增强战胜疾病的信心，积极地配合治疗和护理工作。

1、日常需保证安静的休息及充足的睡眠。

2、遵医嘱用药，不得自行随意增减。

3、根据患者的耐受度，逐渐增加活动量，活动时须有家属在旁陪同，防止跌倒。

4、饮食上应以清淡、富有营养的食物为主。

1、非手术治疗的患者需密切监测红细胞、血红蛋白、血细胞比容、血清门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶及血清胆红素，观察其动态变化，必要时行手术治疗。

2、手术治疗患者术后常规监测各项生命体征，记录24小时出入量，每2天~3天复查血常规。

肝脏外伤患者建议定期复查肝脏影像学检查，警惕各类并发症的出现。

1、手术创口应定期换药，换药时应注意创面是否有红肿、破溃等。术后应遵医嘱服用抗感染药物。

2、术后注意观察伤口处的敷料有无渗出，引流管是否通畅等。

3、出院后应定期门诊复查血液检查及影像学检查，监测病情变化。

良好的饮食习惯可以促进肝脏外伤患者的康复。患者在积极接受专业治疗的同时，还应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，这有利于控制病情，防止复发。

1、饮食规律，定时进餐，建议患者早、中、晚每天进食3餐，两餐之间尽量不吃零食，晚餐不宜过饱。

2、食物的选择以清淡、富有营养为主，注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

1、禁食辛辣等食物，以免刺激胃肠道。

2、禁食炸鸡、可乐等快餐，这类食品缺乏营养，不利于疾病恢复。

肝脏外伤是由各种腹部损伤引起的，日常生活中应注意安全，遵守交通规则，从事具有一定危险性职业的人群应采取安全防护措施。