结核性葡萄膜炎

结核性葡萄膜炎（tuberculous uveitis）是由结核分枝杆菌直接侵犯葡萄膜组织，或间接对结核分枝杆菌的超敏反应而发生肉芽肿性炎症。通常为双眼发病，其临床表现复杂多样，根据发病部位可分为前、中、后以及全葡萄膜炎。治疗主要选用抗结核药物局部或全身应用。

1、按发病急缓分类

可分急性和慢性两型。

2、按临床病变形态分类

可分为结节型、团球型、渗出型和成形型四型。

3、按发病部位分类

可分前、中、后和全葡萄膜炎。以后葡萄膜炎最为常见，其次为前葡萄膜炎和全葡萄膜炎，中间葡萄膜炎较少见。

结核性葡萄膜炎是结核的常见眼部病变，在20世纪60年代以前曾经是葡萄膜炎的主要类型之一。暂无确切流行病学参考资料。

多见于结核分枝杆菌感染患者。

葡萄膜是眼部结核累及的主要部位。其可能的发病机制为结核分枝杆菌直接侵袭葡萄膜或者是由之诱导而发生超敏反应。

1、细菌侵袭

主要为单纯的结核菌感染，乃由结核菌直接侵犯眼组织所致。由于体内相对静止的结核病灶经常向血流播散少量的结核杆菌，引起轻微的菌血症，而全身可以不发生症状，当其滞留于眼组织时，即可引起眼结核性病变。眼的葡萄膜血管丰富，血流比较缓慢，有利于细菌的停留，所以葡萄膜结核在眼结核中比较多见。此型特点为慢性增殖病变，多无严重的炎症反应。

2、超敏反应

病变非由结核杆菌的直接侵害，而是组织对结核菌蛋感白的变态反应性炎症，其特点为急性病变伴有明显的炎性渗出。

结核性葡萄膜炎的患者主要可出现视力下降、眼前黑影、畏光、流泪等不适。但本病根据其发病部位不同，常会有不同的眼底改变。

1、结核性前葡萄膜炎

结核性前葡萄膜炎可表现为虹膜睫状体的结核结节性炎症和弥漫性过敏性炎症两种类型。

（1）结核结节性虹膜睫状体炎

较少见，好发于儿童或青年人，一般单眼发病，形成结核结节为其特征。病程缓慢，如治疗不当，可持续发展为干酪坏死，甚至眼球穿孔。根据临床表现又可分为：

①急性粟粒性结核：患者机体抵抗力低，当有大量细菌侵入血流，则形成虹膜急性粟粒性结核，多伴有全身粟粒性结核。表现为虹膜表面或浅层基质内散在小的灰黄色结节，结节周围及表面有新生毛细血管网，粟粒性病灶无融合或干酪化倾向。

②慢性粟粒性结核：患者抵抗力较高，或进入血流的细菌较少，则形成慢性粟粒性结核瘤。表现为虹膜基质内小的灰白色隆起，可增大至1~3mm，一般多位于瞳孔缘附近或虹膜根部，表面有新生血管侵入，严重者可伴弥漫渗出性虹膜炎。

③团球状结核：病程长，呈慢性进展性。虹膜或睫状体上的结节可逐渐增大，与邻近结节融合成黄色团球状包块，表面有较多的新生血管侵入。包块可持续生长，充满前房，易被误诊为恶性肿瘤。前房内亦可发生浆液性渗出、出血或干酪样前房积脓。若累及前房角则可继发青光眼。病变可波及角膜形成硬化性角膜炎，亦可侵及Schlemm管，并沿血管穿出巩膜，在角膜缘形成葡萄肿样外观。重者可侵及后部葡萄膜发生干酪样坏死，并以全眼炎或眼球痨告终。

④弥漫性增殖性结核：少见，一般发生于抵抗力低的患者，细菌毒力强，炎症发展快而迅猛，往往波及整个眼球，以干酪样坏死为主。开始表现为虹膜全面浸润而增厚，有时可见到结节，前房充满脓液。

（2）弥漫性过敏性虹膜睫状体炎

比较多见，常累及双眼，以慢性和复发性为特点，炎症损害缺乏特异性表现。多见于成年人和以往有结核病史者，但一般找不到结核杆菌，组织病理上亦不一定有结核结节。根据机体敏感状态不同，临床上分为两种类型：

①急性成形性虹膜睫状体炎：多见于青壮年，起病急，表现为患眼疼痛.球结膜充血，有成形渗出物。易发生虹膜后粘连，无肉芽肿性结节，但瞳孔缘可有半透明的Koeppe结节。有时合并硬化性角膜炎。

②慢性反复性渗出性虹膜睫状体炎：多发生于成年女性，角膜后有羊脂状沉着物，大量渗出，虹膜广泛后粘连，易形成瞳孔闭锁，玻璃体混浊重。病程长，反复发作，最后眼球多被破坏而失明。

2、结核性中间葡萄膜炎

最常见的表现为玻璃体炎，可出现雪球样混浊、雪堤样改变、血管周围白鞘以及周边视网膜脉络膜肉芽肿，可合并黄斑囊样水肿。炎症反复发作可导致视网膜前膜、板层黄斑孔及黄斑区瘢痕。

3、结核性后葡萄膜炎

结核性后葡萄膜炎即结核性脉络膜炎，是结核性葡萄膜炎最常见的类型，好发于青年人，可分以下四种类型：

（1）脉络膜结节：是结核性脉络膜炎最常见的表现，通常来源于结核杆菌的血行播散。可以是全身粟粒性结核病的表现之一。尤其是结核性脑膜炎。临床上，脉络膜结节表现为边缘不清的圆形或椭圆形小结节，双眼或单眼均可发生。通常结节数小于5个，但是也可以多达50~60个。结节多位于后极部，颜色从灰白色到黄色不等，大小约为视盘直径的1/6~1/4。粟粒性结核病患者的结节可为更小的多发性结节。脉络膜结节局部可伴有浆液性视网膜脱离，一般不伴有眼前节或玻璃体炎症。此种病变对抗结核治疗反应良好，经3~4个月多可愈合。病变吸收后，常遗留白色瘢痕，周边伴有色素环。

（2）脉络膜结核瘤：常表现为一较大的孤立性团块，可发生于后极部、赤道部或视盘周围。结核瘤为淡黄色的视网膜下团块，大小4~14mm不等，外观类似肿瘤。瘤体表面可出现视网膜出血、皱褶，后期可出现渗出性视网膜脱离。脉络膜结核瘤也可以表现为在脉络膜内的弥漫而平坦的播散性生长。该类型若不伴全身系统性结核表现，易与眼内肿瘤相混淆。

（3）视网膜下脓肿：肉芽肿干酪样组织中结核:菌的增殖可以造成组织的液化性坏死以及脓肿形成。视网膜下脓肿可出现在粟粒性结核病患者，也可以单发生在眼部而全身其他部位没有结核病灶。脓肿外观多呈淡黄色，表面可有视网膜出血。随病程延长，此类病变往往会有发生视网膜血管瘤样增殖的倾向。该病对抗结核药物治疗有效，愈合后多形成色素或萎缩，但在瘢痕区域内可能发生视网膜下新生血管，导致脉络膜出血。

（4）匍行性脉络膜炎：是一类主要侵害脉络膜和脉络膜毛细血管的慢性迁延性炎症。常起病在视盘周围，并向外扩展。研究证实，一部分匍行性脉络膜炎患者的皮肤结核菌素实验及眼内液的结核菌PCR呈阳性，提示结核性脉络膜炎也可以表现为匍行性脉络膜炎，这也可能是部分匍行性脉络膜炎单纯应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果差的原因。结核性的匍行性脉络膜炎初始表现为病灶相对独立的多发性脉络膜炎，随病情进展，病灶逐渐融合，并向四周扩散，形成匍行性病变。也可以表现为以变形虫样方式扩散的弥漫性斑状脉络膜炎。一般认为此种病变与结核菌激发的迟发型超敏反应有关。

4、结核性全葡萄膜炎

整个葡萄膜都受累，开始表现为轻度葡萄膜炎，角膜后有少量沉着物，瞳孔缘有小结节，晶状体后皮质混浊，玻璃体混浊。病程可反复发作，持续数年，致虹膜后粘连、瞳孔闭锁，严重者继发青光眼最终导致失明。

结核性葡萄膜炎可引起多种并发症，如虹膜后粘连、继发性青光眼、 视网膜脱离、 黄斑囊样水肿、视网膜下脓肿、视网膜新生血管等。

出现明显视力下降、眼前黑影、畏光、流泪等不适，须及时就医咨询。

首诊科室一般为眼科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、畏光患者可携带墨镜等保护眼睛。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、您的症状近期有无加重？

3、您还有其他不适吗？

4、您是否容易出汗？

5、您有确诊过结核病吗？

5、您有接触过结核病患者吗？

6、您之前有没有做过检查？检查结果如何？

1、我为什么会得这种病？怎么才能治愈？

2、这个病会传染么？会导致失明么？

3、我需要做哪些检查？

4、我平常要注意什么？改变哪些生活习惯？

5、若药物治疗，其用法用量、注意事项有哪些？

6、这个病治愈后会复发么？会不会有后遗症？

医生首先会对患者进行包括视力检查等眼部查体，以初步了解情况。之后还会建议患者进行结核菌素试验（PPD）、结核分枝杆菌培养、眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚菁绿血管造影（ICGA）等以帮助明确病因、了解眼底改变情况。必要时还可进行病理检查。

1、视力检查

医生主要通过视力表对患者进行检查，以了解患者有无视力下降及下降情况。

2、其他

医生通过视诊、触诊等以了解患者是否存在眼部以及身体其他不适表现。

1、结核菌素试验（PPD）

通过皮内注射结核菌素，根据注射部位的皮肤状况来初步筛查结核病。阳性结果，提示曾感染过结核菌、或目前正处于结核病的活动期、或接种过卡介苗。

2、结核分枝杆菌培养

取眼内液、痰液等进行行结核分枝杆菌培养，如培养出结核分枝杆菌，可明确诊断。

医生通过手术获得葡萄膜病变组织，进行组织病理学检查以明确有无结核分枝杆菌。阳性结果是诊断的重要依据，但阴性结果不能排除结核病。

医生通过裂隙灯、检眼镜等对眼底进行检查，以了解有无病变及明确病变部位，有助于诊断。

1、眼底荧光血管造影检查（FFA）

眼底荧光血管造影检查可帮助了解视网膜血管的情况。此项检查为在肘部静脉注射荧光素造影剂，然后使用眼底造影仪（可以简单地理解为特殊的照相机）监测和记录眼底的血管情况。此检查在暗室（完全无光线的屋子）进行，检查前需充分散大瞳孔。

（1）检查过程中，患者会略有不适，但可以忍受，有少数患者出现恶心、呕吐，通常休息后可缓解。

（2）因造影剂经静脉进入人体后，会经过肝脏代谢，肾脏排泄，最终经尿液排出。故有严重的心脏病、肾功能不全、肺功能不全、肝功能不全者、孕妇，不建议做此项检查。

（3）偶有对造影剂过敏的患者。如果是过敏体质或者既往曾对别的药物或食物等发生过敏，检查前要告知医生和检查者。

2、吲哚菁绿血管造影（ICGA）

本项检查以吲哚菁绿为造影剂，通常与FFA同时进行。吲哚菁绿会与荧光素钠同时注射入肘静脉，在一个检查过程中可以获取FFA和ICGA检查的结果。检查的注意事项和禁忌人群与FFA的相同。此项检查有助于确定脉络膜及其血管的病变，是后葡萄膜炎诊断和鉴别诊断的重要依据。

结核性葡萄膜炎的诊断总体来说比较困难，因其临床表现复杂多样，常常会漏诊或误诊。医生一般根据患者结核病史，结合葡萄膜炎的临床表现以及结核菌素试验（PPD）、结核分枝杆菌培养等相关辅助检查来诊断。主要与梅毒性葡萄膜炎、弓形虫病性葡萄膜炎等其他原因引起葡萄膜炎进行鉴别。

1、梅毒性葡萄膜炎

其致病菌为梅毒螺旋体，可以是获得性的，也可以是先天性的，直接感染或间接由免疫因素引起。获得性梅毒性葡萄膜炎临床可表现为虹膜蔷薇疹、虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎和梅毒瘤。先天性梅毒性葡萄膜炎常表现为急性虹膜睫状体炎或脉络膜视网膜炎。血清学病原体检查可以确定诊断。

2、弓形虫病性葡萄膜炎

其是由人畜共患的弓形虫病原体感染所引起的，猫科动物为重要传染源，多为隐性感染。先天性弓形虫病多伴有眼部病变一视网膜脉络膜炎，眼底表现为局限性肉芽肿性坏死灶，呈青白色或灰黄色，伴有视网膜水肿和出血。严重的常有视网膜血管炎、节段性视网膜动脉炎以及前部葡萄膜炎征象。弓形虫相关血清学检测可以帮助诊断。

结核性葡萄膜炎的治疗原则主要为进行局部或全身用药进行抗结核治疗，以杀灭病原体，增强患者的抵抗力，降低任何可能出现的敏感性。还可联合糖皮质激素、睫状肌麻痹药等进行辅助治疗。此外，局部热敷对本病症状有一定的缓解效果。

1、抗结核药物

常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、 链霉素和乙胺丁醇等药物。

（1）用药方式：通常采用联合用药的给药方式。不规范用药治疗往往导致疾病的复发或恶化。   

（2）副作用：长期抗结核治疗可引起多种副作用，如神经系统副作用、肝毒性、肾毒性等。故在治疗过程中应严密观察，以免引起严重后果。     

2、糖皮质激素

有眼前段炎症者应给予1% 醋酸泼尼松龙或0.1%地塞米松滴眼剂点眼治疗，点眼频度应根据炎症的严重程度而定。单侧眼后段炎症者可给予后筋膜囊下糖皮质激素注射，也可给予泼尼松口服。

（1）作用：以往的临床和实验研究表明，在抗结核治疗的过程中应用皮质类固醇激素辅助治疗，可以减轻因迟发型超敏反应造成的眼内组织损伤，并能降低葡萄膜结核的复发率。

（2）注意事项：皮质类固醇激素切忌单独使用，否则可加剧细菌的繁殖引发全眼球炎，或者激活潜伏的结核感染从而引发全身结核。

3、睫状肌麻痹药

对于有前房炎症者应给予睫状肌麻痹滴眼剂点眼治疗。

4、其他

给予钙剂和多种维生素制剂，以增加营养，增强抵抗力。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、醋酸泼尼松龙、地塞米松、泼尼松

本病一般无需进行手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

结核性葡萄膜炎在有效抗结核药物发明以前，预后往往较差。粟粒性结核常是致命的疾病，增殖型常导致眼球丧失；渗出性炎症，因其长期性和复发倾向，常使患眼严重视力丧失。自从有效抗结核药物问世以来，其预后已大为改观。然而及时和正确的诊断仍然是影响预后的重要因素。

若延迟诊断、贻误治疗及疾病迅速进展可造成永久性视力损害等严重后果。

经积极治疗后，可改善不适症状，控制病情，从而提高患者的生活质量。

结核性葡萄膜炎病程长，患者应充分认识到良好的生活习惯和心理状态对治疗结核病有比较重要的作用。同时在患者长期服药期间需定期医院复查，以了解治疗效果及监测药物副作用对机体的损害情况。

1、心理特点

由于对结核的恐惧，亲朋好友会有意无意疏远病人，还会受到同事、邻居及社会的歧视，使病人感到特别孤独、寂寞和心理苦闷。

2、护理要点

家属应关心和体贴病人，要劝解病人正确对待疾病，保持乐观的态度；经常同病人谈心，帮助患者舒缓忧郁、烦躁的情绪；鼓励病人树立治疗的信心，调动其与疾病做斗争的勇气；对暂不能工作和劳动的病人，应启发其做些力所能及的事情，转移对疾病的注意力。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，以免导致疾病进展。

2、注意监测药物的不良反应：

（1）服用异烟肼者易发生肝损害，注意定期复查肝功能，如果发生周围神经炎可服用维生素B6。

（2）服用利福平后，需注意监测肝功能，如出现黄疸应立即停药，妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。

（3）乙胺丁醇的不良反应为视神经炎，应加强患者的安全护理，每1~2个月复查一次视力。

（4）链霉素使用过程中应注意观察其肾毒性及对听力的影响，出现严重不良反应时，应尽快就医。

1、注意消毒隔离。患者应独自居住在一个房间，其接触过的物品要进行消毒处理，患者喷嚏、咳嗽时要用双层餐巾纸捂住口鼻，用后将纸直接焚烧；餐具煮沸后再清洗；剩饭、剩菜煮沸后处理；痰液、痰杯、便器等按规定进行消毒处理，被褥、书籍经常在阳光下暴晒，衣服、毛巾等消毒后再清洗。

2、保证充足的睡眠和休息，不要过度劳累，避免因劳累导致的免疫力下降，导致病情复发或加重。

3、患者应少去公共场所，以预防感冒等交叉感染，如果必须外出，需要带好口罩且不可随地吐痰。

4、服用乙胺丁醇的患者会出现视力和色觉的改变，应移走房间里的锐器，防止造成患者受伤。

5、大量流汗者应及时用温毛巾或干毛巾擦干汗液，勤换内衣、床单，并注意补充足够水分。

6、养成良好的眼部卫生习惯，避免手部不洁时揉眼；阅读时应在光亮适宜的环境下，尽量不要在光线过暗或过亮的环境下阅读。

在治疗期间听从医生的安排选择饮食或是禁食。日常饮食中尽量选择清淡、含足量热量及蛋白质的食物，注意摄取充足的维生素；少吃油腻、油炸的食物，避免辛辣刺激性的食物。

1、保证营养供给。饮食应补充肉、蛋、奶等富含动植物蛋白的食物。

2、每天摄入适量的新鲜蔬菜和水果，如如橘、柑、梨、苹果、大白菜、卷心菜、菠菜、空心菜等以补充维生素，同时有利于防止便秘发生。

3、注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。

1、抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，如海鲜。

2、少吃油炸的食物，少吃动物内脏等脂肪含量高的食物。

3、避免辛辣刺激、生冷的食物。

4、不要暴饮暴食，不饮酒。

结核杆菌感染发病是可以预防的，采用以下措施可有效降低结核病的发病风险。

1、按照国家制定的程序接种卡介苗。

2、保持环境卫生，养成良好的生活卫生习惯。咳嗽、打喷嚏时戴口罩，用手帕或纸巾捂住口鼻；位于室内时，多开窗通风。

3、均衡饮食营养，加强体育锻炼，增强抵抗力。

4、避免与肺结核患者近距离接触。

5、肺结核病易感人群，尤其是HIV感染者、大剂量免疫抑制剂使用者，必须注意胸片随访，必要时遵医嘱进行预防性抗结核治疗。