小儿顿咳的病因与诊断

顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的肺系时行疾病，临床以阵发性痉挛咳嗽，咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”、“顿嗽”、“鹭鸶咳”；因其具有传染性，故又称“天哮呛”、“疫咳”。

顿咳好发于冬春季节，以5岁以下小儿最易发病，年龄愈小，则病情大多愈重，10岁以上则较少罹患。病程愈长，对小儿身体健康影响愈大，若不及时治疗，可持续2—3个月以上。典型的顿咳与西医学百日咳相符。近年来，由于广泛开展百日咳菌苗预防接种，百日咳发病率已大为下降。但百日咳综合征及部分支气管炎出现顿咳证候者，同样可按本病辨证施治。

本病在古代医籍中有不少类似记载，如《素问·咳论》已有有关症状描述：“久咳不已，三焦受之……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。明·秦景明《幼科金针·天哮》记载：“夫天哮者，……盖因时行传染，极难奏效。其症咳起连连，而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。”更确切地描述了本病症状表现，并指出本病的传染性。在中医学的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料，至今仍有重要的临床意义。

病因病机

本病由外感时行邪毒侵入肺系，夹痰交结气道，导致肺失肃降，为其主要病因病机。

小儿时期肺常不足，易感时行外邪，年龄愈小，肺更娇弱，感邪机会愈多。病之初期，时行邪毒从口鼻而入，侵袭肺卫，肺卫失宣，肺气上逆，而出现形似普通感冒咳嗽症状，且有寒热之不同。继而疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，肺失清肃，气逆上冲，而咳嗽加剧，以致痉咳阵作，痰随气升，待痰涎吐出后，气道稍得通畅，咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺，日久必殃及它脏。犯胃则胃气上逆而致呕吐；犯肝则肝气横逆而见两胁作痛；心火上炎则舌下生疮，咳则引动舌本；肺与大肠相表里，又为水之上源，肺气宣降失司，大肠、膀胱随之失约，故痉咳则二便失禁；若气火上炎，肺火旺盛，引动心肝之火，损伤经络血脉，则咯血、衄血；肝络损伤，可见目睛出血，眼眶瘀血等。病至后期，邪气渐退，正气耗损，肺脾亏虚，多见气阴不足证候。

年幼或体弱小儿体禀不足，正气亏虚，不耐邪毒痰热之侵，在病之极期可导致邪热内陷的变证。若痰热壅盛，闭阻于肺，可并发咳喘气促之肺炎喘嗽；若痰热内陷心肝，则可致昏迷、抽搐之变证。

临床诊断

一、诊断要点

1、根据流行病学资料，未接种百日咳疫苗，有百日咳接触史。

2、临床表现

初咳期从起病至发生痉咳，约7-10天。病情类似感冒，可有发热、咳嗽、流涕及喷嚏等。2-3天后热退，鼻塞流涕渐减，而咳嗽日渐加重，由声咳渐转阵发性连续咳嗽，夜间为重。

痉咳期持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽，咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复，患儿表情痛苦，颜面红紫，涕泪交加，舌向外伸，舌下破溃，最后咳出大量粘痰并吐出胃内容物，咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重，每因情绪激动、进食等因素而诱发。新生儿和婴儿常无典型痉咳，而表现为窒息发作，抽痉，面唇青紫等危症。

恢复期痉咳消失至咳嗽止，约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现：痉挛性咳嗽，及面目浮肿、目睛出血、舌系带溃疡。对于发病初期感冒症状逐渐减轻，而咳嗽反增，日轻夜重者，应高度怀疑本病。

3、实验室检查

血象：初咳期及痉咳期白细胞总数可高达（20—40）×10的9次方除以L，淋巴细胞占0．6—0．7。

细菌培养：鼻咽拭子培养法和咳碟法作细菌培养，有百日咳嗜血杆菌生长。

血清学检查：用酶联免疫吸附试验检查血清中特异性lgM抗体，可用于早期诊断。

补体结合试验用于回顾性诊断。

二、鉴别诊断

其他细菌及病毒感染可引起百日咳综合征。副百日咳杆菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽，主要依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。