多胎妊娠

多胎妊娠是指在一次妊娠中，宫腔内同时有两个或两个以上胎儿。近年辅助生殖技术广泛开展，多胎妊娠发生率明显增高。本病属于高危妊娠范畴，较易出现妊娠期高血压疾病、产后出血、胎儿发育异常等并发症，孕产妇及围生儿死亡率增高。多胎妊娠以双胎最常见。

根据受精卵的个数，双胎妊娠可分为单卵双胎和双卵双胎。

1、双卵双胎

两个卵子分别受精而成，约占70%。胎儿的遗传基因不完全相同，性别和血型可以不同，外貌和指纹等表型不同。胎盘可为两个或一个，但胎盘的血液循环各自独立，胎儿分别位于自己的胎囊中，两胎囊之间的中隔由两层羊膜和两层绒毛膜组成，两层绒毛膜有时融合为一层。

2、单卵双胎

一个受精卵分裂而成，约占30%。胎儿的遗传基因完全相同，性别、血型、表型等也完全相同。根据受精卵分裂时间不同而形成以下4种类型：

（1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎。

（2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎。

（3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎。

（4）联体双胎。

无传染性。

暂无确切流行病学资料。

好发于有多胎妊娠家族史，或使用促排卵药、移植多个胚胎等人工助孕史人群。

近年辅助生殖技术广泛开展，多胎妊娠发生率明显增高。

多胎妊娠的发生与多种因素有关，主要包括血清促性腺激素水平、年龄和产次、营养、遗传因素、季节、促排卵药物、辅助妊娠技术等。

1、血清促性腺激素水平

与双胎，特别是双卵双胎的发生率有极大关系。例如尼日利亚双胎高发的Ibaban地区妇女的血清促性腺激素水平较高，而在双胎发生率较低的日本妇女血清促性腺激素水平较低。

2、年龄和产次

随着产妇年龄增高、产次增多，多胎发生率可能增加。

3、营养

增加营养则双胎的发生率亦增加，身材高大的妇女双胎发生率高于身材瘦小者，可能与摄入的营养有关。

4、遗传因素

多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关，双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。

5、季节

在芬兰北部某些地区，多胎与季节有十分明显的关系，其高峰在7月份。这可能与连续夏季光照射导致丘脑对垂体刺激增加有关。

6、促排卵药物

应用促排卵药物，如绝经后促性腺激素（hMG）或氯米芬等，明显的导致多个排卵，其多胎发生率将增加20%～40%。

7、辅助妊娠技术

自试管内授精（IVF）开展后，由于每次输入受精卵的数目均在3个以上，因此发生多胎妊娠的机会明显增加。

临床表现主要为恶心、呕吐等早孕反应重。妊娠中期后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早且明显，妊娠晚期常有呼吸困难、活动不便。

1、孕产妇的并发症

（1）妊娠期高血压疾病：比单胎妊娠多3~4倍，且发病早、程度重，容易出现心肺并发症及子痫。

（2）妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围产儿死亡率增高。

（3）贫血：是单胎的2.4倍，与铁及叶酸缺乏有关。

（4）羊水过多：发生率约12%，单卵双胎常在妊娠中期发生急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。

（5）胎膜早破：发生率约达14%，可能与宫腔内压力增高有关。

（6）宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长。

（7）胎盘早剥：是双胎妊娠产前出血的主要原因，可能与妊娠期高血压疾病发生率增加有关。第一胎儿娩出后，宫腔容积骤然缩小，是胎盘早剥另一常见原因。

（8）产后出血：经阴道分娩的双胎妊娠平均产后出血量≥500ml，与子宫过度膨胀致产后宫缩乏力及胎盘附着面积增大有关。

（9）流产：流产发生率高于单胎2~3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍、宫腔内容积相对狭窄、宫腔压力过高有关。

2、围生儿并发症

（1）早产：约50%双胎妊娠并发早产，其风险约为单胎妊娠的7~10倍。

（2）脐带异常：单羊膜囊双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡。脐带脱垂也是双胎常见并发症，多发生在双胎胎位异常或胎先露未衔接出现胎膜早破时，以及第一胎儿娩出后，第二胎儿娩出前，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。

（3）胎头交锁及胎头碰撞：前者多发生在第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露者，分娩时第一胎儿头部尚未娩出，而第二胎儿头部已入盆，两个胎头颈部交锁，造成难产；后者两个胎儿均为头先露，同时入盆，引起胎头碰撞难产。

（4）胎儿畸形：双卵双胎妊娠胎儿畸形的发生概率与单胎妊娠相似；而在单卵双胎，胎儿畸形的发生率增加2~3倍。最常见的畸形为心脏畸形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常和腹壁裂等。有些畸形为单卵双胎所特有，如联体双胎、无心畸形等。

（5）胎儿生长受限：一般胎儿数量越多，胎儿生长受限越严重。胎儿生长受限可能与胎儿拥挤、胎盘占蜕膜面积相对较小有关。两胎儿大小不一致可能与胎盘血液灌注不均衡、双胎输血综合征以及一些胎儿畸形有关。应建立多胎妊娠胎儿生长发育生理曲线。

3、单绒毛膜双胎特有的并发症

（1）双胎输血综合征（TTTS）：通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，造成供血儿贫血、血容量减少致使生长受限、肾灌注不足、羊水过少，甚至因营养不良而死亡；受血儿血容量增多、动脉压增高、各器官体积增大、胎儿体重增加，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。

（2）选择性宫内生长受限（sIUGR）：目前诊断主要是根据sIUGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下，两胎儿体重相差25%以上。

（3）一胎无心畸形：也称动脉反向灌注序列（TRAPS），为少见畸形。双胎之一心脏缺如、残留或无功能。最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉，动脉吻合向寄生的无心胎供血。如不治疗，正常胎儿可发生心力衰竭而死亡。

（4）单绒毛膜单羊膜囊双胎：为极高危的双胎妊娠，由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因脐带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大。

患者应到产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、坚持孕检，不要过于紧张，也不要奔波劳累。

3、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在妊娠多少周？

2、您知道是多胎妊娠吗？什么时候知道的？

3、您最近有什么不舒服吗？数胎动了吗？

4、您这是第一胎吗？是自己怀的吗？

5、您的家人中有多胎妊娠的吗？

1、胎儿生长的怎么样？

2、我为什么会出现多胎妊娠？

3、我需要如何治疗保胎？需要住院吗？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、回家后我该怎么护理？

当孕妇出现体重增长迅速、腹部增大明显等症状时，应及时就诊。医生首先会进行产科检查，初步了解情况。然后可能建议其行绒毛膜性判、B超检查等，以明确诊断。

产科检查会发现子宫大于停经周数，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头较小，与子宫大小不成比例；不同部位可听到两个胎心，其间隔有无音区，或同时听诊1分钟，两个胎心率相差10次以上，双胎妊娠时胎位多为纵产式，以两个头位或一头一臀常见。

绒毛膜性判断：在妊娠早期进行绒毛膜性判断非常重要。在妊娠6～10周之间，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，如宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。妊娠11～13周之间，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性。前者为双绒毛膜性双胎，后者为单绒毛膜性双胎。

B超检查：对诊断及监护双胎有较大帮助。妊娠35天后，宫腔内可见两个妊娠囊；妊娠6周后，可见两个原始心管搏动，可筛查胎儿结构畸形，如联体双胎、开放性神经管畸形等，B超还可帮助确定两个胎儿的胎位。

根据多胎妊娠家族史、采用促排卵药物或辅助生殖技术的病史，结合临床表现和产科检查以及辅助检查，特别是B型超声检查，一般可以准确诊断多胎妊娠。

多胎妊娠一旦确诊，应从妊娠期开始干预治疗，注意补充营养，密切监测胎儿发育状态及胎位，并积极预防早产。对于分娩期的孕妇，根据孕妇的情况、胎儿的大小及胎位，选择最合适的分娩方法。

1、多胎妊娠的妊娠期处理

（1）一般处理：注意休息和营养指导，补充含一定叶酸量的复合维生素，纠正贫血，适当补充铁及钙剂，合理饮食，保证胎儿生长所需的足够营养。

（2）监护胎儿发育状况及胎位：动态超声及胎儿电子监测观察胎儿生长发育状况、宫内安危及胎位，发现胎儿致死性畸形应及时人工终止妊娠，发现TTTS可在胎儿镜下激光凝固胎盘表面可见血管吻合支，胎位异常一般不予处理。

（3）预防早产：孕龄34周前出现产兆者应测量阴道后穹窿分泌物中的胎儿纤维连接蛋白及宫颈长度，胎儿纤维连接蛋白阳性且超声测量宫颈长度＜3cm者近期早产可能性较大，应预防性使用宫缩抑制剂及糖皮质激素。

（4）及时防治妊娠期并发症：防治母体严重妊娠期并发症，妊娠期注意血压及尿蛋白变化，及时发现和治疗妊娠期高血压疾病。重视孕妇瘙痒主诉，动态观察孕妇血甘胆酸及肝功能变化，早期诊断和治疗妊娠肝内胆汁淤积症。

（5）定期监测：定期监测胎心、胎动变化，可自孕33周起，每周行NST检查。

（6）选择妊娠方式：妊娠晚期通过腹部触诊和B超检查确定胎位，帮助选择分娩方式。

2、多胎妊的分娩期处理

（1）阴道分娩：凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。需密切观察产程进展和胎心变化。

（2）剖宫产：目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势。在手术指征中主要为非头位，其次为子宫收缩乏力、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫。

对于有早产倾向者，医生会预防性使用宫缩抑制剂及糖皮质激素（如地塞米松）。

地塞米松

根据孕妇具体情况，必要时医生会行剖宫产术终止妊娠。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病经及时治疗，一般可保证母儿安全，取得满意的治疗效果。

本病可致妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘早剥、早产等并发症，使孕产妇及围生儿死亡率增高。

经及时正规治疗，一般可取得满意的治疗效果。

患者应在家属的陪护下，坚持孕检，学会自己监测胎心及胎动，以保证母儿的安全。

1、居室尽量布置的清洁、安静、舒适并保持室内空气流通。

2、家属应尽量陪护患者，坚持孕检。

3、学会自己监测胎心及胎动，每天定时数，以便了解胎儿的生活规律。

4、可进行适当的活动，如散步等，避免过度劳累。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，孕妇应该注意饮食的均衡，以保证营养充足摄取。

1、孕妇的饮食应以富含营养、清淡可口、容易消化为原则。可采取少吃多餐的方法。

2、饮食均衡，补充足够的蛋白质、铁剂、叶酸、钙剂等。

3、可适当增加蔬果的摄入，夏天可以适量多喝点红豆汤、绿豆汤和白开水。保持大便的通畅。

1、避免过多油腻、辛辣的食物。

2、禁酒。

3、避免暴饮暴食。

1、去正规医疗机构进行辅助生殖，避免出现不良妊娠结局。

2、坚持孕检，若发生多胎妊娠，可通过减胎术来减少多胎妊娠，降低多胎妊娠的并发症，改善围生期结局。