老年高血压

老年高血压（senile hypertension）是一种年龄≥65岁，以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。老年人高血压的特点是收缩压增高、舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常等。临床主要症状为头晕、头痛、耳鸣、后颈部不适、记忆力下降、注意力不集中和失眠等。病程较长的患者会出现高血压性心脏病、冠心病、高血压性脑出血、脑梗死、肾功能衰竭等并发症。病情严重者可能会因并发症而导致瘫痪或死亡。

无传染性。

2012~2015年调查显示，我国老年人高血压的患病率为53.2%。

好发于65岁以上的老年人，且随着年龄增长，患高血压的概率逐渐增大。

农村地区居民高血压患病率的增长速度较城市快。

总体呈增长趋势。

高血压的病因至今未明，目前认为是在一定的遗传易感性的基础上，由多种后天环境因素所致。

1、遗传因素

高血压具有明显的家族聚集性，大多数老年高血压患者家族中有他人患病史。

2、年龄因素

年龄增长是老年人高血压的主要病因。年龄增长可导致大动脉管腔变窄、管壁变硬、管壁的弹性和顺应性降低，从而造成血液冲击动脉壁时压力无法被有效缓冲，导致血压明显增高。

3、不良饮食习惯

钠盐摄入与血压升高有关；膳食中饱和脂肪酸含量增加也有升压作用。

4、超重

体重对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响，超重或肥胖是高血压重要的危险因素。

5、精神心理因素

长期处于高度紧张和心理压力增大时易患高血压，脑力劳动者高血压患病率比体力劳动者高。

6、血管疾病

老年人患有动脉硬化、动脉狭窄、动脉阻塞等疾病会导致血管壁所受压力增大，引起高血压。

1、高血压家族史者，特别是合并糖尿病、血脂异常等。

2、日常食用的菜品较咸或喜爱吃腌制食品者。

3、过量饮酒或含酒精饮料，长期吸烟。

4、若长期体力活动不足或缺乏体育锻炼，年老后患高血压的风险将会增加。

5、长期处于消极情绪或有睡眠障碍的人群。

老年人高血压的特点是收缩压增高、舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常等。大多患者可无明显症状。部分患者长时间站立或突然站起时，会出现站立不稳、视力模糊、头晕目眩等症状。或饭后出现嗜睡、头晕、心悸、心绞痛、走路摔倒等症状。此外，老年人容易合并多种临床疾病，并发症较多。

1、收缩期高血压、脉压差大

老年人高血压以收缩压增高为主，而舒张压大多正常。收缩压会随年龄的增长而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降，脉压差增大。

2、血压波动大

人体内存在有调节血压的机制，可维持或调节人体血压在正常范围内。随着年龄增长，老年人的血压调节机制变得不灵敏，动脉血管壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化，血压易出现较明显的波动。

3、血压昼夜节律异常

正常人的血压表现为昼高夜低，即清晨觉醒和起床后血压明显升高，8：00~10：00达高峰。此后下降，在16：00~18：00血压再次升高。以后缓慢下降，直至凌晨2：00~3：00至最低值。而老年人高血压患者会发生夜间血压升高，正常人的夜间血压会较白天降低10%~20%，而老年人夜间血压较白天血压降低不足10%。

4、体位性低血压

患者体位的改变会引起低血压，如平躺时突然站起，或长时间站立发生脑供血不足。可伴有站立不稳、视力模糊、头晕目眩、软弱无力等症状。

5、餐后低血压

患者进餐后2小时内血压下降超过20mmHg；或患者餐前收缩压超过100mmHg，而餐后收缩压小于90mmHg。餐后低血压表现为患者进食后出现嗜睡、头晕、心悸（自觉心跳异常、心脏不适）、昏厥、心绞痛（前胸压榨性、闷胀性、窒息性疼痛，疼痛可放射至左肩、左臂等处）、走路跌倒等症状。

6、其他

白大衣高血压和假性高血压也相对常见。

1、冠心病

动脉粥样硬化是最常见的并发症。高血压时，动脉承受压力增大，血管内皮受损，血液中脂质进入动脉内膜并沉积，中膜的平滑肌细胞增殖迁移至内膜，造成动脉硬化。

2、脑血管病

脑血管病是老年高血压的第二大并发症。高血压可引起动脉粥样硬化，老年高血压病程长，动脉粥样硬化情况更加严重，斑块一旦破裂会引起血小板聚集，进而形成血栓，造成脑梗死。在长期高血压的作用下，老年高血压患者颅内血管易发生微动脉瘤及血管壁玻璃样变，当血压突然升高时，易致血管破裂，造成脑出血。

3、心力衰竭

心力衰竭是老年高血压患者比较严重的并发症之一。高血压时，左心室后负荷增加，造成左心室肥大，长此以往，会造成左心衰竭。

4、肾损害

老年高血压一般病程较长，长期的高血压使肾素血管紧张素系统（RAS）过度激活，造成肾小球萎缩、肾动脉硬化、肾小球玻璃样变。邻近肾单位代偿增大，发生原发性颗粒性固缩肾。肾病变晚期可出现慢性肾脏病。急进型高血压可在短期出现肾入球小动脉纤维素样坏死，造成急性肾损伤。

医生首先需要对患者进行血压测量，然后根据具体情况选择性的进行血常规、心电图、超声心动图、颈部超声、X线等检查。

医生通常会对患者进行仔细的体格检查，包括测量体质量指数、腰围及臀围、全面的心肺查体、动脉搏动和神经系统体征等。

1、视诊

观察有无特殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛和甲状腺功能亢进性突眼征等。

2、触诊

触诊甲状腺、有无肾脏增大（多囊肾）或肿块等。

3、听诊

听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音等。

4、血压测量

是评估血压水平、诊断高血压的根本手段和方法。医生通常采用经核准的汞柱式血压计或电子血压计，要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量，取坐位上臂血压，测量位置应与心脏水平。初次就诊的患者，其左右上臂均应测量。部分患者还需检查四肢血压。必要时，还可使用仪器进行24小时动态血压监测。

1、血常规

通过血常规检测血液的各项指标，辅助检查患者是否有心血管病的危险因素。

2、血液生化检查

测定血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯、尿酸、肌酐、血钾等常规检查，特别需要检查空腹和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。必要时，还可进行一些特殊检查，如血液中肾素、血管紧张素、醛固酮和儿茶酚胺等。

3、尿液检查

辅助检查患者是否有导致高血压的原发病。包括检测尿比重、pH、尿蛋白、尿微量蛋白和肌酐含量，计算白蛋白/肌酐比值。尿常规检查蛋白阳性者，还需要进行24小时尿蛋白定量检查。

1、心电图

可诊断高血压患者是否合并左心室肥厚、左心房负荷过重和心律失常。

2、检眼镜检查

可发现眼底的血管病变和视网膜病变。前者包括动脉变细、扭曲、反光增强、交叉压迫和动静脉比例降低，后者包括出血、渗出和视盘水肿等。高血压患者的眼底改变与病情的严重程度和预后相关。

3、脉搏波传导速度（PWV）和踝-臂血压指数（ABI）

动脉硬化早期仅仅表现为动脉弹性降低、顺应性降低、僵硬度增加，先于疾病临床症状的出现。PWV増快，说明动脉僵硬度增加，是心血管事件的独立预测因子。PWV可以很好地反映大动脉的弹性，PWV越快，动脉的弹性越差，僵硬度越高。ABI与大动脉弹性、动脉粥样硬化狭窄的程度有良好相关性，ABI＜0.9提示下肢动脉有狭窄的可能。

1、超声心动图

诊断左心室肥厚比心电图更敏感，并可计算左心室重量指数，可鉴别出患者的左室壁肥厚是由年龄增长引起的，还是由高血压引起的。还可评价高血压患者的心脏功能，包括收缩功能和舒张功能。

2、颈动脉超声

颈动脉病变与主动脉、冠状动脉等全身重要血管病变有着很好的相关性，颈动脉为动脉硬化的好发部位，其硬化病变的出现往往早于冠状动脉及主动脉，而颈部动脉位置表浅，便于超声检查，是评价动脉粥样硬化的窗口，对于高血压患者早期靶器官损伤的检出具有重要的临床意义。

3、X线检查

X线胸片常规检查可以了解心脏的大小、形状及肺部情况。

对于初诊的老年高血压患者应全面了解症状和病史，包括患高血压时间、最高血压、降压治疗情况、依从性；有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、肾脏疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能异常和类风湿关节炎等疾病及治疗情况；有无高血压、冠心病、脑卒中、肾脏疾病、糖尿病和血脂异常家族史；有无提示继发性高血压的临床表现；正在服用的药物以及曾经发生过的药物不良反应；膳食脂肪、盐、酒、咖啡摄入量、吸烟时间和支数及体质量变化；包括家庭情况、生活环境及有无精神创伤史等。

年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmg可诊断为老年高血压，曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90mmHg，也应诊断为老年高血压。根据《中国老年高血压管理指南2019版》，老年高血压的分级方法一般与成人相同。

1、正常血压

收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。

2、正常高值血压

收缩压为120~139mmHg，舒张压为80~89mmHg。

3、高血压

根据血压升高水平，进一步将高血压分为1~3级。

（1）1级高血压（轻度）：收缩压为140~159mmHg，舒张压为90~99mmHg。

（2）2级高血压（中度）：收缩压为160~179mmHg，舒张压100~109mmHg。

（3）3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

4、单纯收缩期高血压

收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

上述分类的依据是诊室坐位血压测量结果。近年来我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛，已成为诊室血压测量的重要补充。但由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一步完善，目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据。

1、肾实质性高血压

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。以慢性肾小球肾炎最为常见，应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。

2、肾血管性高血压

肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现；超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断；肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段；肾动脉造影可确诊。

3、原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺分泌过多的醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征。常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生。过去降低血钾作为诊断的必备条件，故认为原发性醛固酮增多症在高血压患者中的患病率<1%，但近年的报道提示，在难治高血压患者中原发性醛固酮增多症约占20%，仅部分患者有低血钾。检测血钾水平作为筛查方法，停用影响肾素的药物（如β阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下[<1ng/（ml·h）]，且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。

4、嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压。嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。肿瘤释放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。

5、库欣综合征

库欣综合征即皮质醇增多症，其80%伴有高血压。当病人出现高血压伴向心性肥胖、水牛背、满月脸、紫纹等时，应高度怀疑此病。血和尿皮质醇测定有助于诊断。

6、睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷，堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上主要表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象，可分为阻塞性、中枢性和混合性三种类型，以阻塞性最为常见，是顽固性高血压的重要原因之一。多导眠监测是诊断睡眠呼吸暂停综合征的“金标准”。减轻体重和生活方式干预以及持续正压通气是可选择的治疗方法。

7、药物诱发的高血压

升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素和环孢素等。

老年高血压病人的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上高龄老年人降压的目标值为<150/90mmHg。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标，应避免过快降压。

主要是生活方式干预，包括减轻体重，减轻钠盐和脂肪的摄入、补充钾盐，戒烟限酒，增加运动，减轻精神压力等。

1、利尿剂

利尿剂是临床上应用最早的降压药，为老年降压治疗的一线药物。利尿剂作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。常用药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺等。其中，氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂可明显减少老年患者心脑血管事件及肾脏损害的发生率，小剂量噻嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。但使用期间需监测电解质情况。由于该药物对血糖、血脂及血尿酸的影响较大，对合并糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。

2、钙拮抗剂（CCB）

常用药物包括硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬等。CCB用于老年人降压治疗耐受性好，尤其适用于血管弹性差、左心室舒张功能降低、合并其他心血管异常的老年患者。但对增龄相关的心脏传导系统的退行性病变，加重心脏传导阻滞的药物（如维拉帕米、地尔硫䓬）需谨慎使用。老年患者发生直立性低血压的风险明显高于年轻患者，需避免使用快速降压的二氢吡啶类药物，警惕降压过快、过低。硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬禁用于左心室收缩功能不全的老年高血压患者。存在心脏房室传导功能障碍或者病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物，它与其他4类基本降压药物均可联合使用。

3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ACEI常用药物有卡托普利、依那普利等，对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及确切的肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾病（CKD）或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不利影响，副作用较少，其主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化。偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。ARB常用药物有厄贝沙坦、坎地沙坦等，其降压及肾脏保护作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受ACEI出现咳嗽等副作用的患者。ACEI为老年高血压患者合并糖尿病、心力衰竭、慢性肾病时的首选药物。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管病变或其他肾脏病变，需要使用ACEI或ARB进行治疗者，应除外双侧重度肾动脉狭窄的存在，在用药过程中还需要密切监测血钾及血酐水平的变化。

4、β受体阻滞剂

常用药物有普萘洛尔、阿替洛尔等。在无禁忌证的情况下，作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物。β受体阻滞剂禁用于病态窦房结综合征、二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂及用量。

5、α受体阻滞剂

这种药物的主要特点为具有非常明显的镇静功能，能够诱发患者出现抑郁症或者加重本来已经有的抑郁症，并且服用过程中易发生直立性低血压。因此，对于老年高血压患者在进行具体的治疗过程中，需要慎重选择这种药物进行治疗。

6、其他药物

（1）血脂异常的老年人可从他汀类药物的治疗中获益，如阿托伐他汀等。通常常规剂量他汀类药物治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无须服用大剂量他汀类药物。此外，老年人常服用多种药物，在应用他汀类药物过程中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应。

（2）与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。因此，应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物，在应用降糖药物过程中应加强血糖监测。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值＜7.0%，但对于老年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者）血糖控制目标宜适当宽松。

（3）应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应。

氢氯噻嗪、吲达帕胺、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬、卡托普利、依那普利、厄贝沙坦、坎地沙坦、普萘洛尔、阿替洛尔、阿托伐他汀、阿司匹林

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，老年高血压的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

老年高血压的预后通常与是否积极治疗有很大的关系。一般预后较好。

1、可发生高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭、高血压性脑出血、脑梗死、肾功能衰竭、尿毒症等并发症，给患者生活带来各种不便，影响患者生活质量，并对患者寿命有影响。

2、可出现脑出血、急性心肌梗死、主动脉夹层等急、危、重的情况，危及患者生命。

3、病程长，可能会影响患者心理，使患者焦虑，不愿遵医嘱用药，导致病情恶化。

一般不会自愈。

本病无法治愈，但可控制血压在正常范围。

本病无法根治，需长期服用降压药。

经过正规治疗后，大部分患者可以通过服用降压药，将血压保持在正常或稍高的范围内，由于人体对长期高血压有一定耐受能力，患者的生活质量除饮食受限外几乎不受影响，但患者寿命可能会因并发症的发生而缩短。

患者在日常生活中应注意规律健康的生活，注意调节情绪，坚持用药，做好病情监测等。

患者调整自身的情绪，保持平和、乐观、开朗的情绪，克服不良的心理影响，减轻精神压力。

遵医嘱，坚持定时、定量服用降压药物。

1、保证合理的休息与睡眠，规律作息。

2、老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分钟。先从轻度开始，逐渐增加运动量，以不感疲惫为宜。

3、戒烟、避免吸二手烟。

4、老年人血压会随寒冷情况出现波动，要保持室内温暖，同时经常通风换气，天气突然变冷和有大风时尽量减少外出，天冷时增添衣物。

患者及家属应注意定期、定时监测血压，建议在早上起床后，服降压药；早餐前，排尿后等固定时间自测坐位血压。

遵医嘱定期复查。正常高值或高血压1级，危险分层属低危、中危或仅服1种药物治疗者，建议每1~3个月复诊1次；血压达标且稳定者，每月复诊1次；使用了至少3种降压药，血压仍未达标者，应考虑前往高血压专科进行诊治。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、调整膳食结构，控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶等富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。饮食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应＜7%。

2、每日摄盐量应＜6g，高血压患者的摄盐量应更低，最好＜5g/d。但同时应警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。

1、忌含糖的饮料和咖啡、高热量食品及含有较多钠盐的食物，忌暴饮暴食。

2、老年人应限制酒精摄入，不鼓励老年人饮酒。

老年高血压的预防非常重要，预防措施主要为保持健康的生活方式和消除危险因素。

1、严格控制食盐摄入量，保证每人每天食盐摄入量不超过6克，可在一定程度上预防老年人高血压。

2、适度运动，可帮助人体维持标准体重和健康状态，对预防老年人高血压有一定帮助。

3、保持心情舒畅，心情舒畅的人群患高血压的概率显著低于长期处于不良情绪者。

4、有睡眠障碍的人患高血压概率较大，故有睡眠问题时应及时解决。

5、患有动脉硬化、动脉狭窄、动脉阻塞等疾病的患者，应积极治疗疾病、控制病情发展。