品行障碍

品行障碍（conduct disorder，CD）是指儿童、青少年期出现的反复的、持续性的攻击性和反社会性行为，这些行为违反了与其年龄相应的社会行为规范和道德准则，侵犯了他人公共的利益，影响了儿童青少年自身的学习和社会功能。本病是一种严重的外向型行为障碍，包含了严重的攻击性和反社会性两大特征，其发生与遗传、家庭、社会因素等有关。

1、基于起病的年龄分类

（1）儿童期起病型：在10岁以前，个体至少表现出品行障碍的1种特征性症状。

（2）青少年期起病型：在10岁以前，个体没有表现出品行障碍的特征性症状。

（3）未特定起病型：符合品行障碍的诊断标准，但是没有足够信息来确定首次症状起病于10岁之前还是之后。

2、基于严重程度分类

（1）轻度：很少有品行问题达到诊断标准，并且品行问题对他人带来的伤害比较小（例如，撒谎、逃学、未经允许在外过夜、破坏其他的规则）。

（2）中度：品行问题的数量和对他人的影响介于“轻度”和“重度”之间（例如，当着事主面的偷窃、破坏）。

（3）重度：有很多品行问题达到诊断标准，或者品行问题对他人造成严重伤害（例如，强迫他人发生性关系、对身体的残酷行为、使用武器，当着事主面的偷窃、破门而入）。

本病无传染性。

为精神心理科常见病，人群中一年患病率估计从2%到10%以上，中位数位4%。

普遍认为，不同种族、不同国家间品行障碍的患病率并没有显著差异，都表现为从儿童期到青少年期患病率逐渐增加，男性多于女性。

品行障碍的病因主要是由遗传、神经生化、病理生理等生物学因素，以及家庭因素、社会环境因素经过复杂的交互作用所致。

1、生物学因素

（1）遗传

对品行障碍的双生子和寄养子的研究表明品行障碍有很高的家庭遗传性，遗传度为40%～70%。

（2）神经生化

神经生化研究显示单胺类神经递质与情感的表达、调节及冲动控制有关。中枢5-羟色胺（5-HT）功能降低的个体对冲动的控制力下降，更容易出现违抗和攻击性行为。

（3）病理生理

①临床上发现品行障碍患者的皮肤电导反应较低，静息平均心率慢。同时，雄性激素水平高的男性儿童更容易有攻击和破坏行为的倾向。

②品行障碍可能存在神经发育的缺陷，患者中有出生时缺氧、早产、低体重、伴有神经发育迟滞、注意缺陷、有神经系统软体征的比例均高于普通人群。

③有关情感调节和加工的脑区（如前额叶皮质、杏仁核）的结构和功能异常，与品行障碍发生有关。

2、社会心理因素

（1）家庭因素

不良的家庭环境是重要病因。这些因素包括：父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞；频繁更换照顾者，父母与子女之间缺乏亲密感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦、经常吵架或打斗、分居或离异；父母有违法犯罪行为。

（2）社会环境因素

经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，结交有抽烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为的同伴等都与品行障碍的发生有关。

1、高度危险因素

（1）早期的反社会行为：如10～16岁时有暴力犯罪行为。

（2）反社会的同伴：青少年中同伴的影响会造成反社会和犯罪行为的快速传播，品行障碍青少年往往拒绝与亲社会性的同伴交往。

（3）社会联接：青少年感到自己不受欢迎和参加社会活动少。

（4）物质滥用：12岁之前的吸烟、喝酒等物质滥用行为。

（5）男性：很多流行病学资料显示品行障碍的患病率存在性别差异。

（6）反社会性的父母：家庭中父母或其他成员存在犯罪行为。

2、中度危险因素

（1）早期的攻击性行为。

（2）家庭的社会经济水平低。

（3）具备高质量的活动水平、冒险性、冲动和注意力短等心理特质。

（4）亲子关系不良。

（5）对学习无兴趣和成绩差。

（6）存在发育障碍以及躯体疾患。

3、轻度危险因素

（1）具备某些家庭特征，如家庭内压力大、大家庭、婚姻不和谐等。

（2）离异家庭。

（3）父母虐待。

品行障碍主要包括两组临床特征，即攻击性和反社会性。攻击性行为表现为对他人的人身或财产的攻击，男性多表现为躯体性攻击，女性则以语言性攻击为多。反社会性行为则表现为不符合社会道德规范及行为规则的行为。男性经常打架、偷窃、破坏他人财物并违反校纪；女性更倾向于说谎、逃学、离家出走、物质滥用和卖淫。

1、攻击性行为

经常攻击人或动物。在2～3岁，攻击性行为的表现形式是暴怒发作和吵闹，以后逐渐变为违抗或拒绝服从成人的命令，推拉或动手打其他小孩。到学龄期后，攻击性行为更加明显，常以言语伤人，扰乱课堂纪律；对抗老师，恃强凌弱，威胁或恐吓他人；索要或抢劫、敲诈财物，经常挑起打架，伤害、虐待他人和动物，使用可能引起严重躯体伤害的武器，如棍子、砖块、破瓶子、刀、枪等；强迫他人与自己发生性行为。

2、反社会行为

（1）破坏性行为

破坏他人或公共财物。年幼时，多半出于好奇而摆弄、砸坏东西，多破坏自己家中的物品。学龄期后则表现为蓄意破坏家中或别人的东西，甚至故意纵火以意图造成严重的损失。

（2）欺诈或盗窃

经常说谎以获得物品或好处或规避责任。偷窃行为往往开始于学龄期，最初是拿家中的钱物或把家中的东西拿到外面去，逐渐发展为将别人的东西占位己有，少年期以后主要表现为行窃，甚至破门闯入他人的房间、建筑或汽车盗窃，走向犯罪的道路。

（3）严重违反规则

13岁之前开始，经常旷课逃学、外出游荡不回家，甚至夜不归宿。逃学和离家外出游玩的刺激会给患者带来愉快和满足感，因而极易形成习惯。

品行障碍最早可在学龄前起病，但最早的、值得注意的症状通常出现在从儿童中期到青少年中期的阶段。品行障碍起病后的病程是因人而异的，在绝大多数个体中，该障碍在成人期缓解。但早期起病型常预示不良的预后，在成人期的犯罪行为、品行障碍等风险会增加。有25%的女孩和40%的男孩最终会进展为成人反社会型人格障碍。

1、品行障碍常常合并注意缺陷与多动障碍，会伴随多动和冲突。

2、品行障碍与心境障碍共病时，会伴随抑郁、焦虑、情绪不稳。

3、品行障碍合并对立违抗障碍时，会伴有情绪调节问题如愤怒、易激惹。

4、也可伴有发育障碍，如语言表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。

5、可伴有亲社会情感受限。针对该特定类型，个体要存在以下特征中的至少两项，持续至少12个月，并在多个关系和情境中出现。具体特征是缺乏悔恨和内疚感、麻木无情缺少同情心、对人或事物漠不关心、情感表浅或贫乏。

1、患者出现犯罪行为，包括危及自身及他人生命健康、暴力攻击、破坏设施、盗窃等。

2、患者服用抗精神病、抗躁狂药物，出现严重不良反应，如嗜睡、淡漠、无力、视物模糊、血压下降、明显震颤、精神紊乱、昏迷等。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现攻击性行为、反社会行为，如威胁他人人身安全、抢夺财产、盗窃、违反社会规则、逃学、离家出走等行为。

2、除攻击性行为外，还出现了焦虑、抑郁、情绪不稳、多动、智商偏低、麻木无情等症状。

如果突然出现了以上相似的症状，均须及时就医咨询。

1、患者出现严重犯罪行为，包括危及自身及他人生命健康、暴力攻击、破坏设施等，应前往精神科急诊就诊。

2、患者病情平稳时，应前往精神心理科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？怎么发现的？

2、您的症状在什么情况下会缓解和加重？

3、您的情绪是否稳定？平时有焦虑、抑郁么？

4、您的家庭氛围如何？与父母关系如何？父母职业是？

5、您的家庭中有没有患有精神类疾病的亲属？是什么疾病？

6、您的人际关系怎么样？有没有亲密的朋友？朋友对您评价怎样？

7、您在做这些攻击性行为或者伤害他人、盗窃财物时，心中是什么感受？出于怎样的目的而这样的做的？

8、您有吸烟、喝酒等物质滥用习惯么？

9、您以前有服用过什么药物么？

1、我/孩子为什么会出现品行障碍？

2、我/孩子的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我/孩子现在需要接受怎样的治疗？能治好吗？

4、品行障碍有什么治疗方法？这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、大概要治疗多久？以后还会复发么？

7、如果还有其他疾病，会影响我的治疗吗？

8、平时在家应该注意什么？饮食上有没有禁忌？

9、需要复查吗？多久一次？

患者出现攻击性行为、破坏性行为、欺诈或盗窃、严重违反规则等症状时，应及时就医。本病最重要的是在问诊中询问患者的既往史，一般不需要进行相关的辅助检查，但有时为了评估患者身体的基本情况，排除一些疾病，医生可能会要求患者进行血、尿、便常规、脑电图、心理测试、CT、MRI等检查。

医生可能会根据病史进行常规的实验室检查，如血、尿、便常规，血液生化指标如肝功能、血糖测定等，有助于帮助医生评估患者身体的基本状况。

1、精神病学评估

为精神科特有的专科检查，指医生通过观察、倾听、询问等方式来了解患者目前所面临的问题包括有关思想、感觉和行为的讨论，以及心理状态等。经过患者许可后，可能会通过患者家庭成员或其他人来获取一些信息。

2、脑电图（EEG）

（1）检查过程及方法：医生会测量患者的头部，并用一支特殊的铅笔在头皮上做标记以确定电极的安装位置。医生会用特殊的粘合剂将电极固定在头皮上，这些电极通过电线连接到一个仪器上，仪器可以放大脑电波并将其记录在计算机设备上。在检查期间，患者需要找到一个舒适、放松的位置，并且配合医生睁开眼睛、闭上眼睛，做一些简单计算，读一段话，看一张图片，深呼吸几分钟，或者看着闪光灯等。

（2）检查目的及结果：医生通过看患者的脑电图波形判断大脑功能是否正常，也可排除其他神经系统疾病或有相似症状的脑器质性精神障碍。本病患者脑电图多属正常。

3、心理测试

为排除一些疾病，例如抑郁和心境障碍，医生可能会要求进行一些心理评定量表的测定。

颅脑CT有助于判断是否存在脑部器质性病变，排除其他神经系统疾病的影响。脑结构磁共振成像（sMRI）与脑功能磁共振成像（fMRI）可在品行障碍患者前额皮层、杏仁核、脑岛等区域发现相应的脑结构与功能异常，但是神经影像学的发现不能用于诊断该障碍。

医生会从父母、老师、大家庭成员、同伴以及同事，多方面详细了解患者长期的生长发展病史。如果患者的行为特征符合品行障碍的临床表现，持续6个月以上，明显影响社交、学业、职业或其他重要功能，同时行为问题不是心理发育障碍、其他精神障碍或神经系统疾病所致，即可诊断。诊断过程中会建议做精神病学评估、心理测试等检查，会与对立违抗障碍、注意缺陷多动障碍、抑郁和心境障碍等鉴别，并判断是否存在共病的情况。

1、一种反复和持续的行为模式，侵犯他人的基本权利或违反与其年龄相符的社会规则，在过去的12个月内至少有下述15项中的3项，且在过去的6个月内至少有下述中的1项。

（1）攻击人或动物

①常常欺负、威胁或恐吓他人。

②常常挑起斗殴。

③曾使用能造成他人身体严重损伤的武器（例如：棍棒、砖头、破碎的瓶子、小刀、枪械）。

④曾残忍地伤害他人的身体。

⑤曾虐待动物。

⑥曾当事主面夺取物品（例如抢劫、抢钱包、敲诈、持械抢劫）。

⑦强迫他人与自己发生性行为。

（2）破坏财产

①曾故意纵火以造成严重损失。

②曾故意破坏他人的财物（除纵火外）。

（3）欺骗或偷窃

①曾破门而入进入他人的房子、建筑物或汽车。

②常常说谎以取得物品或优惠，或常常说谎以逃避责任（例如哄骗他人）。

③曾不当事主的面偷窃之前的物品（例如到商店偷货物，但不是破门而入）。

（4）严重违反规则

①13岁以前起，不管父母阻止，常常在外过夜。

②在与父母同住或与其代理人同住时，至少有2次离家出走且在外过夜，或有一次长时间不回家。

③13岁以前起，经常旷课。

2、上述行为问题引起具有临床意义的社交、学业或职业功能损害。

3、如果个体的年龄在18岁或18岁以上，不符合反社会型人格障碍的诊断标准。

1、对立违抗障碍

对立违抗障碍和品行障碍都会带来与家长、老师或其他权威发生冲突的行为。两种障碍共病率高，当个体同时符合对立违抗障碍和品行障碍的诊断时应该同时给出两个诊断。鉴别要点如下。

（1）品行障碍的行为要比对立违抗障碍严重，对立违抗障碍不会有对人或动物的攻击性行为、破坏财产和偷窃欺骗行为。

（2）对立违抗障碍中的情绪调节问题如愤怒、易激惹的心境，并不包括在品行障碍的诊断标准中。

2、注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍的患者存在的多动和冲突特点也会导致患者的破坏性行为。如果同时符合注意缺陷多动障碍和品行障碍的诊断时应该同时给出两个诊断。缺陷多动障碍患者的这些行为没有违反社会规则或侵犯他人的权利，因此通常达不到品行障碍的诊断标准。

3、抑郁和心境障碍

易激惹、攻击性行为和品行问题可能会出现在抑郁障碍、双相障碍和破坏性情绪失调的儿童青少年患者中。可以根据这些特点将两者鉴别。

（1）心境障碍为发作性病程，而品行障碍为持久的行为模式。

（2）心境障碍患者的攻击或对抗行为，有明显的情绪高涨或情绪低落，行为异常只是临床表现的一部分。

（3）心境障碍患者经过相应药物治疗后，攻击或对抗行为随情绪症状的改善而消失。

（4）品行障碍的患者在没有情绪波动的阶段仍然有伴有攻击性或者不伴有攻击性的品行问题。

4、间歇性暴怒障碍

品行障碍和间歇性暴怒障碍都有很高比例的攻击性行为。鉴别要点：间歇性暴怒障碍仅仅局限在有攻击性行为没有其他的品行方面的问题，且患者的攻击性行为常常是没有预期的、没有特别的目的的。

5、适应障碍

如果那些不符合其他特定障碍诊断标准的临床上显著的行为问题，其发生明确与心理社会应激源有关，且在应激源（或应激源的后果）终止后6个月内没有得到缓解，则应诊断为适应障碍（伴行为紊乱或伴情绪和行为紊乱）。

品行障碍的治疗目的是改善儿童的社会功能，如人际关系、学业等，减少问题行为的发生。医生会根据患者的症状、家庭社会情况给出个性化的治疗方案，而心理行为干预是品行障碍的主要干预方法。在儿童青少年出现行为障碍早期需要及时发现家庭和社会的相关危险因素，积极采用心理干预为主的综合性个体化治疗方案，对于共病其他精神障碍的患者会予以药物治疗。

尚无特殊药物治疗，仅为短暂性对症治疗以及对共患疾病的治疗。

1、合并注意缺陷与多动障碍者，可选用哌甲酯、托莫西汀。

2、对伴有抑郁、焦虑者可服用抗抑郁药物或抗焦虑药物。

3、小剂量抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平等可用于治疗急性或慢性攻击性行为者；心境稳定剂，如锂盐对冲动攻击行为也有效，而丙戊酸盐对有暴怒和情绪不稳定的青少年有效。

哌甲酯、托莫西汀、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、锂盐、丙戊酸盐

一般无需手术治疗。

1、多元系统干预（MST）

这种整合式的干预强调了需要在家庭、学校、社区的背景下充分理解品行障碍患者问题行为的功能，和这些问题行为是如何被强化的，然后再去尝试打破这些行为与环境中的链接。MST的方案一般实施需要3～5个月，除了具备系统观的特色，还注重资源取向和问题聚焦。

2、学校-家庭联合追踪干预（FAST TrackIntervention）

是由美国品行障碍干预研究组提出的一种综合性干预措施，这是一项长期跟踪性研究。在幼儿园结束时筛选出品行障碍的高危人群，进入小学后开始干预。运用基础发展心理学研究的进展，理解品行障碍的危险性因素和保护性因素，整合普遍性干预和指向性干预，建立以实证研究为基础的干预模式。

（1）在学校层面上的普遍性干预。如促进可选择性思策略课程和行为咨询。

（2）提供给高危儿童及家庭的标准化的指向性干预。包括：社交技巧训练、学业辅导、父母培训、家访等。

（3）额外的指向性干预。根据评估为那些有额外需要的家庭和孩子提供的服务。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

品行障碍的预后差异较大，有的患者随着年龄的增长，或者经过适当的教育与治疗，可逐渐恢复。但有些患者的行为异常可以持续到少年期甚至成年期，出现不良后果，致使成年期就职、婚姻、人际关系等方面的困难，其中约半数在成年期有违法犯罪行为或反社会型人格障碍。

1、会造成自身社交、学业的明显损害，致使成年期就职、婚姻、人际关系等方面的困难。

2、预后不良者，成年期有违法犯罪行为或反社会型人格障碍，严重影响社会秩序与安全。

轻症者、发病年龄较晚者，随着年龄的增长，到成年期会自行缓解。

本病轻症可通过积极的教育与治疗逐渐恢复。

暂无大样本数据研究，少数预后较好。

对于轻症者，经过早期积极的干预治疗以及彻底的去除病因，不会复发。但因为本病病因是生理学因素、复杂的社会学因素相互作用形成的，难以彻底去除病因，且很多患者由于违法犯罪行为而被诊断，或有其他共病，对于此类重症者很难根治。

1、若心理治疗持续时间不够，病因没有彻底去除，可能复发。

2、轻症者经彻底治疗，一般不会复发。重症者易转为慢性，部分到成年期会发展为其他人格障碍。

品行障碍患者在日常生活中应保持良好心态，努力纠正不良生活习惯，多参加群体活动，积极接受学校教育，交往亲社会性伙伴，与家庭成员、老师、同学多沟通。配合相关科室医生进行积极的、持续性的心理治疗，如需用药则谨遵医嘱。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

性格易怒，与他人有强烈敌意，平时可能受过同伴的拒绝、家庭暴力等，难以与人亲近。在诊断该病之后可能更加觉得自己跟别人不一样，愈发孤僻、自卑、心理保护与防御加强、易激惹。

2、护理措施

家属、老师要以耐心、关爱、同情、包容的态度与患者建立良好的亲子关系，表达对患者的接受和关爱。改变以往的说话行为态度，取得患者的信任和合作。通过教育跟患者讲明明确的行为准则，例如制造混乱、干涉他人行为的后果。讲解疾病的性质，使患者对自己的病态行为与正确的认识。努力帮助患者让其承担自身的行为责任，而不是责怪、防御和试图报复他人。家属以支持、肯定和给予希望的语言与患者交流，使患者树立战胜疾病的信心。

1、目标对象

重症、长期用药者。

2、内容方向

（1）遵医嘱

应与医生保持联系，定期接受咨询。

（2）监测不良反应

（3）家属及患者需理解药物治疗的好处和可能的不良反应，消除顾虑、配合治疗。

①抗精神病药物常见不良反应有：嗜睡、淡漠、无力、视物模糊、血压下降、面容呆板、坐立不安等。

②锂盐超量时可能出现重度症状，如恶心、呕吐、明显震颤、精神紊乱、昏迷等。

1、规定合理的作息时间，培养生活规律，保证充足睡眠。

2、适当参加社会活动，积极接受文化教育。亲友帮助患者进行行为矫正锻炼，练习解除压力的方法，适当地表达愤怒，避免使用辱骂性的语言。

3、日常保持在安静的环境，远离危险物。

4、日常保持精神愉快及情绪稳定，家属也切忌在患者面前表现出不同的意见和争执。

5、可进行适当的体育锻炼。

患者需遵医嘱定期复诊，复诊时要携带病历及相关资料，定期进行心理测试、电话随访等。

正常饮食，注意营养均衡、丰富。

1、调整就餐时间，规律饮食，定时定量，不可过饥过饱。

2、宜进食松软、易消化的食物。

3、平日尽量选择营养丰富、患者喜欢的食物，可以多吃一些新鲜的水果蔬菜，例如苹果、菠菜、莴笋、鲜百合等，少吃辛辣、油腻等刺激性的食物。

4、宜多进食对大脑有益的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类、坚果等。

1、忌烟酒，减少摄入咖啡、茶、辣椒等有刺激性或引起兴奋的饮料和食物，以免降低药效或加重病情。

2、精神类疾病患者的饮食需特别注意，因为病人的进食缺乏自控，容易造成暴饮暴食或营养不良，避免摄入过多高热量食物，如肥肉、蟹、鲤鱼、黄鳝等，还有糖、油炸食品。

可以通过降低危险因素起到一定的预防品行障碍的作用。

1、积极参加课外活动，提升课业成绩。

2、接受高等教育，建立起良好的三观，提升家庭社会经济水平。

3、维持家庭关系的和睦、温馨，多与亲人敞开心扉沟通。

4、避免接触和交往有反社会和犯罪行为的同伴，避免沾染吸烟。饮酒等习惯。

5、来源于国家层面的社会支持，良好的社区环境等。