前葡萄膜炎

前葡萄膜炎（anterior uveitis）是指累及虹膜和睫状体的炎症，是临床上最常见的葡萄膜炎，其病因繁多，发病机制复杂，感染、自身免疫以及各种理化和机械损伤因素等均可引起。包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3种类型。主要表现为眼部疼痛、畏光流泪、视力减退等症状。病情较轻的患者通过积极有效治疗，一般预后较好，不影响视力。

不会传染。

发病率为13/10万~17/10万。

最常累及中青年人，20~60岁发病者约占70%~90%，发病高峰年龄多在30~40岁。多数报告显示男女葡萄膜炎患者比例相当，在亚洲国家以男性略多见，在欧美国家以女性略多见。我国男女之比为1∶1.06。

亚洲国家及地区前葡萄膜炎比例略低于欧美国家。

Levinson等则发现急性前葡萄膜炎发病以12月份多见。

前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的50%左右。葡萄膜炎病因繁多，发病机制复杂，感染、自身免疫以及各种理化和机械损伤因素等均可引起。

1、免疫遗传机制

已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关，如强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎与HLA-B27抗原密切相关。

2、自身免疫因素

各种原因引起的机体自身免疫功能紊乱可导致机体对自身抗原（具有致葡萄膜炎活性的自身抗原）的免疫应答，从而引起葡萄膜炎。正常眼组织中的抗原，如视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时被免疫系统识别，并引起免疫反应，通过Th17细胞（白介素-23/白介素-17）和（或）Th1细胞及其产生的细胞因子而引起葡萄膜炎，调节性T细胞功能紊乱或数量降低，不能有效地抑制免疫反应，也是重要机制之一。

3、创伤及理化损伤

创伤和理化损伤主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎，花生四烯酸在环氧酶作用下形成前列腺素和血栓烷A2，在脂氧作用下形成白三烯等炎症介质，这些介质可引起葡萄膜炎。组织的损伤或组织损伤所致的炎症又可导致葡萄膜视网膜组织结构的破坏，造成抗原暴露从而引起自身免疫反应性炎症。

4、感染因素

感染可分为内源性和外源性（外伤和手术）感染两大类。细菌、真菌、病毒、寄生虫等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或玻璃体等引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应而引起免疫反应和炎症。

前葡萄膜炎常见症状有眼部疼痛、畏光、流泪、视力减退等，急性或急性复发者疼痛剧烈，慢性患者疼痛多不明显。当发生并发性白内障和继发性青光眼时，视力会明显下降。

1、眼部疼痛

急性或急性复发者疼痛剧烈，其特征是疼痛常放射至眉弓和额颞部，睫状体部常有明显压痛，瞳孔散大后疼痛可消失。慢性前葡萄膜炎疼痛多不明显，或有慢性隐痛。

2、畏光流泪

急性或急性复发者炎症刺激症状较重，眼红、畏光、流泪，常和疼痛同时发生。慢性前葡萄膜炎多无刺激反应或有很轻的刺激反应。

3、视力减退

急性期由于角膜水肿、房水混浊及瞳孔区晶状体前囊渗出物聚集等影响光线进入，视力可明显下降。由于睫状体痉挛可引起暂时性近视。若炎症引起黄斑水肿及视盘水肿，视力也会明显下降。慢性葡萄膜炎多由于晶状体或玻璃体的混浊缓慢地引起视力下降。

4、睫状充血

为急性前葡萄膜炎的重要特征。炎症刺激角膜缘周围的表层巩膜血管充血，外观表现为深紫色，若结膜受累时则出现混合性充血，并伴有结膜水肿。慢性前葡萄膜炎反应迟缓，可无或有轻度睫状充血。

1、并发性白内障

炎症反复发作或慢性化造成房水改变，影响晶状体代谢，从而引起白内障，主要表现为晶状体后囊下混浊。此外，在前葡萄膜炎时，由于长期使用糖皮质激素滴眼剂，也可引起晶状体后囊下混浊。

2、继发性青光眼

前葡萄膜炎时，可因瞳孔闭锁、前后房交通受阻、房水在后房积聚，引起眼压升高或继发性青光眼。

3、低眼压及眼球萎缩

炎症反复发作或慢性化，可导致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降，严重者可致眼球萎缩。

眼部疼痛急剧，并伴有眼红、畏光、流泪等症状者，应及时至急诊科就医治疗。

1、出现眼痛、眼红、畏光、流泪等症状。

2、伴有视力减退。

以上均需及时就医治疗。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、畏光患者可携带墨镜等保护眼睛。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、您的症状近期有无加重？

3、您之前有无眼部外伤病史？

4、您有无风湿免疫性疾病、结核病、结节病等慢性疾病史？

5、您有无遗传性免疫缺陷病史？

5、您有使用过药物进行治疗吗？什么药？效果如何？

6、您之前有没有做过检查？检查结果如何？

1、我为什么会得这种病？怎么才能治愈？

2、这个病会传染么？会导致失明么？

3、我需要做哪些检查？

4、我平常要注意什么？改变哪些生活习惯？

5、若药物治疗，其用法用量、注意事项有哪些？

6、这个病治愈后会复发么？会不会有后遗症？

患者出现眼部疼痛、畏光、流泪、视力减退时，须及时就医治疗。就医后，医生会通过裂隙灯进行眼部专科检查，来观察房水、虹膜、瞳孔、晶状体的变化。之后，医生可能建议行血常规、血沉、免疫学、X线、超声波、病理检查等，来帮助进一步明确诊断。

医生会通过裂隙灯检查患眼，可见角膜后沉积物、房水闪辉、房水肿出现炎症细胞、虹膜纹理不清、瞳孔缩小等。

1、房水闪辉

是由于血-房水屏障破坏，使房水蛋白含量增加，裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束，即为房水闪辉或称 Tyndall征。

2、房水细胞

葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓。

3、角膜后沉着物（KP）

房水中的炎性细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。由于炎症程度及沉着物的成分不同，KP的形态也有不同，一般可分为尘埃状、细点状和羊脂状三种类型。急性炎症时多表现为尘埃状KP，慢性炎症则表现为细点状或羊脂状KP。

4、虹膜改变

急性炎症时虹膜充血、水肿，色泽污暗，纹理不清。慢性炎症时由于炎症渗出使虹膜与周围组织发生粘连，如与角膜粘连称虹膜前粘连，与晶状体粘连称虹膜后粘连，若瞳孔缘完全后粘连，则称为瞳孔闭锁。炎症反复发作，常致虹膜萎缩，其表面可形成机化膜及新生血管。

5、瞳孔改变

急性炎症时瞳孔括约肌收缩，故常表现为瞳孔缩小、瞳孔对光反射迟钝。慢性炎症时由于渗出物沉积在瞳孔区，进而形成渗出膜覆盖在瞳孔及晶状体前表面上，则称瞳孔膜闭。瞳孔膜闭使光线进入眼内受阻，导致视力下降。

6、晶状体改变

急性炎症时常有色素沉积于晶状体表面，慢性炎症时虹膜与晶状体多有粘连。

7、玻璃体及眼底改变

在虹膜睫状体急性炎症时，玻璃体前部可见少量的细小尘埃状及絮状混浊，一般眼底正常，少数会出现反应性黄斑水肿及视盘水肿。慢性炎症时常有晶状体玻璃体混浊。

1、血常规检查

在急性葡萄膜炎患者中，若由细菌感染引起者，白细胞总数升高且见多核白细胞升高；若由病毒性感染引起者，可见淋巴细胞增多。

2、血沉检查

大多数急性葡萄膜炎或慢性复发性葡萄膜炎患者可出现血沉加快，说明可能存在全身性疾病，如结核、结缔组织病、自身免疫性疾病。

3、免疫学检查

（1）抗链球菌溶血素O测定：这是一种证明有溶血性链球菌感染的免疫学检查，尤其是在风湿性关节炎所引起的葡萄膜炎患者，阳性率高达90%。

（2）类风湿因子：与类风湿性关节炎有关的葡萄膜炎患者，其血清内可测得类风湿因子。

（3）EB病毒抗体：由于感染EB病毒所致葡萄膜炎患者，EB病毒抗体阳性。

（4）免疫球蛋白：某些葡萄膜炎患者体液免疫功能异常，表现为某种免疫球蛋白的含量升高或降低。在急性期葡萄膜炎患者IgA、IgG、IgM升高，在慢性期葡萄膜炎患者IgA、IgG、IgM含量则往往下降。

（5）T淋巴细胞亚群：T淋巴细胞计数明显下降。

类肉瘤病患者可行淋巴结活组织检查以明确诊断，表现为非干酪坏死性肉芽肿；交感性眼炎(是指一眼受穿通伤或内眼手术后，发生双眼弥漫性肉芽肿性全葡萄膜炎）患者，病理组织检查见弥漫性肉芽肿。

1、X线检查

（1）胸透或胸片：对有全身性疾病的葡萄膜炎患者，如肺结核、类肉瘤病、组织胞浆体病以及病毒性感染，X线检查可发现其病变。

（2）四肢及骶骨关节照片：类风湿性关节炎患者可见骨关节变形，类肉瘤病患者可见指趾骨出现囊样空腔。

（3）副鼻窦及牙齿照片：由副鼻窦炎症或蛀牙而引起葡萄膜炎者，通过X线照片可提供诊断。

2、超声波检查

对伴有视网膜脉络膜脱离或眼底看不见而有高眼压且原因不明的葡萄膜炎患者，应考虑行A型超声波和B型超声波检查，以排除眼内肿瘤。

医生首先会详细询问患者既往有无风湿免疫性疾病、结核病、结节病等慢性疾病史，有无遗传性免疫缺陷病史，根据患者出现眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊等症状，结合裂隙灯检查发现角膜后沉着物、虹膜纹理不清、瞳孔缩小等眼部体征，可以初步诊断。此外，医生会通过血常规、血沉、免疫学检查、X线检查、超声波检查、病理检查等，来帮助确定病因。在诊断过程中，医生需要排除急性结膜炎、急性闭角型青光眼、Behcet病、Vogt-小柳原田病、眼内肿瘤等疾病。

1、急性结膜炎

呈急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄膜炎的畏光、流泪、视物模糊、睫状充血以及前房炎症反应有明显不同。

2、急性闭角型青光眼

呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、角膜雾状混浊、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎的角膜透明、大量角膜后沉着物、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小、眼压正常或偏低等易于鉴别。

3、与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别

一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病的某一阶段等均可表现为前葡萄膜炎，但这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现，因此在诊断时应注意鉴别。

4、眼内肿瘤

一些原发于眼内的肿瘤或转移癌，前房可出现浮游体或前房积脓。医生会询问患者有无肿瘤病史，散瞳检查眼底，必要时行眼部超声波、CT或磁共振检查，帮助明确诊断。

治疗原则是立即扩瞳以防止和拉开新鲜的虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。由于前葡萄膜炎绝大多数为非感染因素所致，因此一般不需用抗生素治疗，对高度怀疑或确诊为病原体感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，所以一般不需要全身用药治疗，但在前房炎症严重时，可给予糖皮质激素眼周注射或短期全身治疗。

1、睫状肌麻痹剂

一旦临床诊断确定应立即应用散瞳药物，使瞳孔散大，这是治疗的关键措施，其目的在于解除睫状肌及瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，缓解临床症状，同时防止或拉开已形成的虹膜后粘连。常用药物如阿托品、托吡卡胺、后马托品滴眼液等。

2、糖皮质激素

炎症仅局限于前葡萄膜时，局部用糖皮质激素滴眼剂即可，但需要注意角膜情况。病情严重者，可全身口服或静脉滴注糖皮质激素。常用制剂有醋酸泼尼松龙、氟米龙或氟美瞳、地塞米松滴眼液等。根据炎症控制情况逐渐减量，浓度由高到低，滴药频率由多到少。

3、抗生素

由感染因素引起的应选用敏感的抗生素或抗病毒药物全身或局部应用。

4、非甾体抗炎药

常用药物如普拉洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等滴眼液，一般不需要口服治疗。

5、免疫抑制剂

免疫反应是葡萄膜炎重要的发病机制之一，免疫抑制剂能够抑制炎症反应，葡萄膜炎反复发作者特别是伴有全身病变者或者炎症难以控制时可考虑给予糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗，常用的免疫抑制剂有苯丁酸氮芥、环孢素、环磷酰胺等，在使用此类药物过程中应注意全身的毒副作用。

阿托品、托吡卡胺、后马托品滴眼液、醋酸泼尼松龙、氟米龙、氟美瞳、地塞米松滴眼液、普拉洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、苯丁酸氮芥、环孢素、环磷酰胺

并发性白内障的患者若光感、光定位良好，眼压基本正常者，可在炎症控制的情况下行白内障摘除和人工晶状体植入术。虹膜膨隆的患者可行虹膜穿刺或激光虹膜切除术，以疏通前后房。因虹膜周边粘连而引起的高眼压，可行周边虹膜切除或滤过性手术。

如热敷、发热疗法、超短波理疗等。

前葡萄膜炎的治疗周期一般为1~2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性前葡萄膜炎患者如果得到及时诊治，其视力预后较好，并发症也较轻；但慢性或复发性炎症常导致严重并发症和视力损害。

1、前葡萄膜炎患者若未及时治疗可能引起并发性白内障、继发性青光眼、低眼压，甚至眼球萎缩。

2、前葡萄膜炎引起黄斑水肿及视盘水肿时，视力会明显下降。

本病一般不会自愈，需要及时就医治疗。

急性前葡萄膜炎患者如果得到及时有效治疗，可实现临床治愈；慢性或复发性炎症很难治愈。

暂无大样本数据研究。

日常生活中患者应保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗。同时注意生活规律，劳逸结合，避免过度劳累；规律饮食，合理膳食；适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

1、心理特点

本病病因较多，发病机制复杂，病情反复发作，多数患者情绪低落。

2、护理措施

（1）家属需与患者多沟通，加强交流，了解患者的心理动态，给予心理疏导。关爱患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除紧张情绪，正确对待疾病，密切配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，可以通过听音乐、看书的方法放松心情。

1、遵医嘱用药，避免自行停用药物或更换药物。

2、掌握所用药物的作用及相关注意事项。

3、用药过程中注意观察不良反应。如长期应用糖皮质激素会引起发热、恶心、呕吐、乏力、肌痛、关节痛、感染加重等不良反应；若出现不良反应，应及时就诊和医生说明情况。

1、周围环境保持整洁，室内光线要暗，外出戴防护镜以减少光线刺激。

2、注意休息，合理用眼。

3、生活规律，劳逸结合，避免过度劳累。

4、适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

5、戒烟戒酒，注意预防感冒。

定期复查，如有视力改变、突然眼胀痛、眼红等应及时就诊。

本病通常无需特殊饮食调理，但规律饮食，合理膳食，保证营养物质的摄入，对缓解不适和促进疾病恢复可起到一定的积极作用。

饮食宜清淡，多食富含纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果等，可以促进肠蠕动，保持大便通畅，预防便秘。

多饮水，少食荤腥、辛辣之物，应用激素者应少食含脂肪、糖类的食物。

本病病因繁多，目前暂无有效的预防措施。但通过早期诊断和及时合理治疗可防止葡萄膜炎致盲。

1、如发现眼红、痛、畏光、流泪、视力下降或无红、痛，但眼前有黑影漂浮，视物模糊或视物变形，闪光感、视力下降者有可能患葡萄膜炎，应到有关专科做详细检查，以明确诊断。

2、一旦诊断为葡萄膜炎，应积极进行治疗，散瞳是治疗前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘连，避免继发性青光眼和并发性白内障的产生；糖皮质激素是治疗葡萄膜炎的常用药物，但有不良反应，不论全身或局部用药，一定要在医生指导下使用，不宜滥用。

3、葡萄膜炎患者，应定期复查，预防复发，如自觉有复发症状，应及早诊治。

4、积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，少吃刺激性食物，注意劳逸结合，保持身心健康，对预防葡萄膜炎也有重要意义。