丘脑下部损伤

丘脑下部损伤（hypothalamic injury）是指在颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头颅受暴力打击，直接伤及丘脑下部而出现的特殊的临床综合征。其主要临床表现为自主神经功能紊乱。单纯丘脑下部损伤较少，大多与严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤伴发。

1、原发性丘脑下部损伤

为丘脑下部直接受到损伤。

2、继发性丘脑下部损伤

在严重的颅脑损伤的基础上出现脑水肿、颅内压增高及脑疝后，出现的继发性损伤。

不是传染性疾病，无传染性。

高危职业者及喜欢从事极限运动的人群好发，男性多于女性。

丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，其损伤大多数是由于外部撞击或打击所致，如果颅底骨折越过蝶鞍或其附近时，常常导致丘脑下部损伤。偶可继发于脑部其他病变。

1、外伤

丘脑下部损伤主要由暴力直接或间接作用所致，如交通事故、房屋倒塌、棍棒击打头部、高空坠落等。常并发脑挫裂伤和（或）脑干损伤。

2、其他

少数患者也可在广泛脑损伤的基础上，由于脑水肿、颅内压增高或脑组织移位而引起的继发损害。

丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系，较易引起植物神经功能紊乱，丘脑下部受损者可出现中枢性高热、嗜睡、昏迷、血压波动、呼吸功能紊乱等表现。

1、意识障碍及睡眠障碍

下丘脑后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统，维持人生理觉醒状态，一旦下丘脑受损，患者可出现嗜睡（虽可唤醒，但很快又入睡），严重者可陷入昏迷。

2、体温调节障碍

丘脑下部具有体温调节功能，当下丘脑前部损害时，机体散热功能障碍，可出现中枢性高热（即体温骤然升高，可高达41℃甚至42℃）、皮肤干燥少汗、皮肤温度分布不均等表现。

3、内分泌代谢功能紊乱

（1）尿量增多：正常成人24小时尿量约为1000~2000ml，丘脑下部损伤患者每日尿量可达4000～10000ml以上。

（2）糖脂肪代谢失调：表现为持续血糖升高，常与水代谢紊乱并存，严重者可出现昏迷甚至死亡。

4、自主神经系统紊乱

下丘脑的自主神经中枢受损，可出现血压波动（以低血压多见）、呼吸功能紊乱等异常表现。

5、消化系统受损

主要表现为急性胃黏膜病变，可引起上消化道出血。严重者可出现胃、十二指肠穿孔。

6、循环及呼吸紊乱

常表现为低血压、脉速以及呼吸减慢甚至停止。

丘脑下部损伤的常见并发症如下：颅内压增高和脑疝、蛛网膜下隙出血、外伤性癫痫、消化道出血、坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓、肺栓塞等。

1、意识模糊或昏迷；

2、大量出血；

3、呼吸或脉搏微弱或骤停。

患者在外伤后，出现上述表现时，需立即就医或拔打120急救电话。

患者可去神经外科或急诊科就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、近期有受过伤吗？怎么受的伤？

4、您的体温正常吗？有发烧吗？

5、身体还有其他部位不舒服吗？

6、您之前有过其他疾病吗？

7、受伤之后有做过什么处理吗？是如何处理的？效果如何？

8、就诊之前您有做过什么检查吗？具体的项目是什么？

1、我得的是什么病？

2、我的情况严重吗？

3、这个病有什么危害？会瘫痪吗？

4、这个病能治好吗？如何进行治疗？

5、需要治疗多长时间？治疗过程中会有什么风险吗？

6、日常生活中我需要注意什么？

7、我需要复查吗？多久一次？

医生通常先详细的询问病史，了解有无疾病或外伤史；然后可能建议患者选做头部X线、CT、MRI等检查，以明确诊断，必要时可做脑脊液检查。

1、首先要评估患者呼吸、心率、血压、体温等生命体征是否平稳，病情严重者需立刻急救。

2、检查头部伤口的范围、方向、深度。对于留置在创口内的致伤物，切忌随意触动，以免引起出血。

3、进行神经系统检查，主要包括触觉、痛温觉、位置觉、运动觉、病理反射等，以明确患者有无锥体束征、颈项强直、腱反射亢进等异常改变。

腰椎穿刺脑脊液检查：有助于了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况，但颅内高压明显或已出现脑疝征象者不应进行此项检查，以免发生意外。

1、头颅X线平片

疑有颅骨骨折者应拍摄头颅正、侧位X线片，有助于明确骨折的部位及类型。

2、CT扫描

CT是辅助诊断颅脑损伤的重要依据，可显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑水肿等。此外，还可明确额颞底面有无脑挫裂伤征象。

3、MRI检查

MRI诊断效果最好，即使只有细小的散在斑点状挫裂出血灶也能够显示。

医生应根据外伤病史，再结合典型的症状、体征及辅助检查（如头颅CT、MRI、脑脊液等）结果，进行诊断。此外，还需注意排查患者是否存在间脑发作、精神性多饮等疾病。

1、与间脑发作鉴别

间脑发作又称丘脑下部发作或间脑癫痫，为一种阵发出现的面颈部潮红、出汗、心悸、流泪、流涎、颤抖及胃肠不适感，每次发作历时数分钟至1～2小时，但无抽搐，偶有尿意。脑电图、头部CT等检查有助于鉴别。

2、与精神性多饮鉴别

头外伤后存活的下丘脑损伤病人，出现多饮、多尿、烦躁等尿崩症表现时，应注意与精神性多饮相鉴别。精神性多饮的病人亦可有多饮、多尿，且肾功能正常。鉴别诊断时，尚需进行水剥夺试验、高渗盐水试验等。

急性丘脑下部原发性损伤是严重的脑损伤之一，治疗期间需严密监测颅内压的变化，维持水电解质的平衡，针对患者的特异性表现给予相应的处理措施。常用的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，其治疗目的是尽可能控制或减少继发性脑损害，预防并发症的发生，维持患者生命体征的稳定。高热者还给予亚低温冬眠疗法，以快速降温，防止体温过高对身体造成进一步损害。

1、血管活性药物

对呼吸、循环功能异常的患者，可使用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等维持血压，确保脑组织得到足够的灌注，避免由于血液灌注不足而引起的继发性脑损伤。

2、胰岛素

对于高渗高糖非酮性昏迷患者可静脉输入胰岛素进行治疗，同时注意监测血糖，根据检查结果调整胰岛素用量。

3、其他药物

（1）对于急性上消化道出血的患者，可给予抑酸剂、止血剂和胃黏膜保护药。

（2）对于尿崩的患者，应监测其每小时尿量，在补液治疗的基础上，还可给予双氢克尿噻、垂体后叶素、醋酸去氨加压素等药物进行治疗。

多巴胺、间羟胺、胰岛素、双氢克尿噻、垂体后叶素、醋酸去氨加压素

1、去骨瓣减压术

手术目的是清除颅内血肿和脑挫裂伤，采用去骨瓣减压术，有利于引流脑脊液，从而控制颅内压、保障脑血流灌注和脑供氧。

2、其他

（1）呼吸功能障碍或昏迷的患者，可考虑气管切开术或使用人工呼吸机辅助呼吸。

（2）出血量较大的急性上消化道出血患者，可以考虑手术止血。

亚低温冬眠疗法：高热者可采取亚低温冬眠疗法，来降低高温带来的高代谢率和耗氧量，有助于降低颅内压，预防并发症的出现，降低病死率。

丘脑下部损伤的治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病不是自限性疾病，短时之内患者的症状很难快速消失。由于丘脑下部结构重要，出现损伤后易累及脑干、胼胝体等结构，患者往往临床表现复杂，病情危重，并发症较多，大多患者预后不良，死亡率和致残率较高。

对于未致死者，多会遗留致残性表现，如人格和情感障碍、感觉异常、肢体共济失调等，严重者还会出现植物生存状态。

不会自愈，需要积极治疗。

经过早期、规范的治疗可降低死亡率和致残率。

积极的治疗和护理有助于提高患者的生存率，保证其生存质量。

丘脑下部损伤后，其症状较重，并发症较多，因此临床护理显得尤为重要，患者和家属一定要引起足够的重视，除了在饮食、起居上给予精心的呵护外，还应密切关注病情的变化，争取做到早发现、早诊治。

病人既往较健康，突然发病，加之对疾病缺乏认识，往往会出现恐惧、悲观等心理，应及时和医生进行交流，了解治疗的方法和注意事项，树立治疗信心；此外，家属还要给予患者足够的关心和安慰，鼓励其减少顾虑，振奋精神，以最佳的心理状态配合治疗。

严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、营造舒适、安静的休息环境，病室要保持适宜的温度和湿度。

2、患者应保证充足的睡眠，避免过度劳累，恢复期间避免剧烈活动。

3、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，以防感染。

4、检查口腔黏膜有无糜烂，牙龈有无出血，

5、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

6、对于昏迷患者，家属要做好护理，每2~3小时给患者翻身一次，并按摩身体受压部位及骨隆突处，避免褥疮的发生。此外，还应协助其活动关节、下肢戴弹力袜，以减少关节僵直和下肢静脉血栓的发生。

7、高热患者可给予物理降温，如酒精擦拭手心、脚心、腋下等部位，配合冰毯、冰帽等。体温超过38.5℃者，在物理降温的同时，还应配合退热药物。

密切观察患者的生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）及瞳孔、意识状态、尿量的变化，及时发现病情变化。

科学合理的饮食有助于促进丘脑下部损伤患者的康复，提倡高蛋白、高维生素且易于消化的饮食，同时避免刺激性食物，在保证机体能量供给的前提下，又不会加重病情。

1、提倡低盐、清淡、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、排骨汤等。

2、多饮水，多吃新鲜的蔬菜和水果等富含维生素的食物。

3、按病情需要给予充足营养和水分，昏迷患者可给予鼻饲或静脉高营养。

恢复期间，禁烟酒及辛辣、生冷、油腻的食物。

丘脑下部损伤往往病情较危重，因而在平常的生产与生活中要严加防范，尽量避免意外伤害的发生。

1、行走在高层建筑路段时，应尽量走防护内街，不要紧贴建筑物行走，以避免高空坠物；住楼房者，应在窗外安装防护装置，以免幼儿玩耍时坠落。

2、运动或骑车时应佩戴头盔；驾车时，应遵守交通规则，不酒后驾驶、不疲劳驾驶，系好安全带。

3、建筑工人、高空作业者要做好安全防护，如佩戴安全帽等。

4、在平常的生活中，与人和善相处，避免打架斗殴。