妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期。患者主要表现为高血压、蛋白尿，发生子痫可表现为抽搐、昏迷等症状。该疾病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。

1、妊娠期高血压

妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压。

2、子痫前期-子痫

（1）子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压>90mmHg，伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有重要器官（心、肺、肝、肾等）或系统（血液系统、消化系统、神经系统）中任何1种器官或系统受累的异常改变，或伴有胎盘胎儿受到累及等。

（2）子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

3、妊娠合并慢性高血压

孕妇存在各种原因的继发性或原发性高血压，如既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后。

4、慢性高血压并发子痫前期

慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高，或出现血小板减少<100x10⁹/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。

无传染性。

本病的发病率为5%~12%。

年龄较大、肥胖的人群。

有研究推测我国妊娠期高血压疾病的患病率逐年升高。

本病发病原因和发病机制尚未完全阐明，其发病可能跟患者的年龄、体重、家族史、孕前的合并症等多种危险因素有关。但是不是每例子痫前期孕妇都存在所有的风险因素，而且多数子痫前期见于无明显风险因素的所谓“健康”孕妇。

目前认为妊娠期高血压疾病的发病机制可能与以下因素有关：

1、滋养细胞或胎盘缺血。

2、免疫学，母体的免疫耐受异常致胎盘功能障碍，内皮功能受损。

3、遗传学，妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要为母系遗传。

4、氧化应激，母体抗氧化作用变弱，氧化作用增强，破坏内皮细胞功能。

妊娠期高血压疾病的危险因素有：

1、年龄≥35岁；

2、肥胖，孕前体重指数>28kg/m²；

3、遗传，有妊娠期高血压疾病的家族史（尤其是母亲及姐妹）；

4、既往妊娠期高血压疾病病史，既往有子痫前期、HELLP综合征；

5、既往妊娠期糖尿病；

6、孕前合并疾病，孕前合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、高血压、易栓症、妊娠前糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等；

7、子宫张力过高，羊水过多、双胎、多胎或巨大儿及葡萄胎等；

8、情绪因素，孕期精神紧张、负面情绪；

9、初次妊娠，子痫前期更容易发生于无其他明显危险因素的健康初次妊娠者；

10、应用辅助生殖技术怀孕；

11、再次妊娠与上次妊娠间期>10年；

12、膳食因素，低镁低钙饮食。

患者主要表现为高血压和蛋白尿，发生子痫时可出现抽搐、口吐白沫、肌肉僵硬、昏迷等表现。另外，还可对多器官造成损害，进而导致头痛、腹痛等症状。

1、高血压

（1）同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。

（2）对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。

（3）对严重高血压孕妇，即收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压>1 10 mmHg者，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。

2、蛋白尿

检查尿蛋白发现尿蛋白≥0.3 g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。

3、子痫发作

发生子痫可表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦躁。

4、器官损害

本病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各器官组织可因缺血和缺氧而受到损害，进而出现不同的临床表现：

（1）昏迷、视力模糊、头疼等脑部受损症状。

（2）血尿酸浓度升高、血肌酐浓度升高等肾脏受损表现。

（3）右上或中上腹部疼痛和触痛、溶血等肝脏受损表现。

（4）肺水肿、心力衰竭等心血管受损表现。

（5）羊水过少、胎儿窘迫、严重致胎儿死亡等胎盘功能下降的表现。

5、对胎儿的影响

（1）有证据显示，妊娠期慢性高血压孕妇早产儿及低体重儿的患病率分别为28% 和17%，较妊娠期血压正常者，其小于胎龄儿的风险增加2倍，胎儿围产期死亡的风险增加4.2倍。

（2）子痫前期孕妇的早产儿死亡率增加4.51倍。

（3）近期研究发现妊娠期慢性高血压还与胎儿的先天畸形相关。

HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母婴生命。典型表现为全身不适、右上腹疼痛、体重骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型。确诊主要依靠实验室检查。可通过使用硫酸镁、肾上腺皮质激素、输注血小板、血液透析和置换、以及终止妊娠来治疗。

1、突发抽搐或昏迷；

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、突发头痛、视物模糊；

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者应前往产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

9、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

10、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者怀孕后如体检发现血压高出正常或有蛋白尿时，应及时就医。医生首先会进行相关的体格检查，之后会要求进行血液检查、尿液检查、生化检查、肝功、B超、MRI、心电图等检查。

医生会给患者进行血压测量、使用听诊器听诊胎心。测量血压前患者至少安静休息5分钟，测量取坐位或卧位。

1、生化检查

生化指标包括可溶性酪氨酸激酶-1、胎盘生长因子、胎盘蛋白13、可溶性内皮因子等。生化指标联合高危因素，对子痫前期有一定预测价值。

2、尿液检查

所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿常规 。尿常规检查应选用清洁中段尿。可疑 子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。

3、肝肾功能测定

肝细胞功能受损时ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。

4、血液检查

包括医生会根据患者病情的轻重进行反复检查全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容等内容，以及时了解患者病情。

1、眼底检查

眼底改变是反映子痫-子痫前期病变程度的重要标志，对估计病情有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛。严重时可出现视网膜水肿、视网膜脱离或有棉絮状渗出物及出血。

2、损伤性血流动力学监测

当子痫-子痫前期患者伴有严重的心脏病、肾脏疾病、难以控制的高血压、肺水肿以及不能解释的少尿时，可以监测孕妇的中心静脉压或肺毛细血管楔压。

3、心电图

可大致了解患者是否有心律失常或心肌损害。

4、胎儿监测

包括胎心监测、胎儿电子监测等，可动态了解胎儿的情况。

1、子宫动脉多普勒血流检测

妊娠20~24周时进行，如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。

2、超声

（1）产科超声可了解胎儿在宫内生长发育的情况。

（2）腹部超声可了解孕母肝、胰腺、肾、脾等器官的情况，可判断是否有腹水发生。

（3）超声心动图可详细了解患者是否有心脏功能或结构上的改变。

3、CT、MRI

必要时，还需进行CT、MRI来了解患者是否有颅内出血、脑水肿等情况。

根据患者的病史、临床表现、体征及相关的辅助检查即可作出诊断。在诊断时，还应注意判断是否合并有慢性肾炎。

本病应与慢性肾炎合并妊娠进行鉴别。在妊娠期血压升高的孕妇中，除妊娠期高血压疾病以外，还有慢性肾炎合并妊娠。慢性肾炎合并妊娠的患者往往会有肾炎的病史，实验室检查先有蛋白尿、肾功能的损害，然后出现血压升高，结束妊娠以后肾功能损害和蛋白尿依然存在。

妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全，基本原则是休息、镇静解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。主要的治疗措施为药物治疗。

1、保证摄入充足的蛋白质和热量，适度限制食盐摄入。

2、应注意休息，并取侧卧位，保证充足睡眠。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮。

1、降压

（1）目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。

（2）适用情况：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg 的高血压孕妇建议降压治疗。

（3）常用药物：常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药（有条件者使用静脉泵入方法），常用有拉贝洛尔、酚妥拉明。

2、防治子痫

硫酸镁是治疗子痫和预防抽搐复发的一线药物，也是对于重度子痫前期预防子痫发作的用药。使用硫酸镁时应注意以下事项：

（1）使用硫酸镁的必备条件为，①膝腱反射存在；② 呼吸≥16 次/min；③尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；④备有10%葡萄糖酸钙。

（2）血清镁离子的浓度>3.5 mmol/L即可出现中毒症状，中毒时停用硫酸镁并缓慢（5~10 min）静脉推注10%葡萄糖酸钙。

（3）用药期间应每天评估病情变化，决定是否继续用药。

（4）若剖宫产术中应用，要注意孕产妇的心脏功能。

（5）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（或新生儿）的血钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，如孕妇病情稳定，应在使用5~7 d后停用硫酸镁。

3、镇静药物

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。常用的有地西泮、苯巴比妥等。

4、利尿

（1）当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。

（2）脑水肿时可使用甘露醇。

5、促胎肺成熟

妊娠<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。常用的有地塞米松、倍他米松。

6、其他

严重的低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明、硫酸镁、地西泮、苯巴比妥、呋塞米、甘露醇、地塞米松、倍他米松

如患者进行阴道分娩时，不能短时间内完成，可考虑进行剖宫产，以免加重病情。

子痫前期孕妇经积极治疗，而母儿状况无改善 或者病情持续进展的情况下，或者达到一定孕周，应考虑终止妊娠。

1、终止妊娠的时机

（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至妊娠37周终止妊娠。

（2）重度妊娠期高血压及重度子痫前期者

①妊娠不足 26 周的孕妇经治疗病情 危重者建议终止妊娠。

②妊娠28周~34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠。

③妊娠>34 周的孕妇，存在威胁母儿的严重并发症和危及生命者，应考虑终止妊娠。

④妊娠>34 周的孕妇虽孕妇病情稳定，存在胎儿生长受限并伴有脐血流异常及羊水过少者考虑终止妊娠。

（3）子痫，控制病情后即可考虑终止妊娠。

（4）出现子痫前期的严重并发症。

（5）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定孕妇状况后尽早终止妊娠。

（6）当存在孕妇器官系统受累时，评定孕妇器官累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机。

（7）对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。

2、终止妊娠的方式

（1）阴道试产

妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产术指征，原则上考虑阴道试产。

（2）剖宫产

对于已经存在如前述的各类孕妇严重并发症，剖宫产术是迅速终止妊娠的手段。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%~25%为宜，24~48h达到稳定。

本病可严重危害母亲和胎儿的健康，病情严重者还可发生死亡。

1、妊娠期高血压疾病增加孕产妇及胎儿的不良结局发生风险，病情严重时可导致死亡。

2、研究表明49%的妊娠期高血压疾病女性再次妊娠将会出现一种或多种妊娠并发症，其中72%为妊娠期高血压疾病，25%为妊娠期糖尿病。

经积极治疗后可使病情得到控制。

无大样本数据研究。

再次妊娠子痫复发率可达12.5%。

该家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪，帮助患者克服疾病；用药时应按时按量，谨遵医嘱；日常应注意休息，适当进行体育活动。

由于疾病本身带来的不适，以及担心胎儿的健康，患者往往会产生抑郁、焦虑等不良情绪，家属应多陪伴患者，与患者沟通，安慰患者，缓解患者的不良情绪。

严格遵医嘱用药，避免擅自使用药物，或改变药物剂量。

1、病情恢复期间注意休息，保证良好的睡眠。

2、进行规律、适当的体育锻炼。

3、戒烟，并避免吸入二手烟。

4、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

5、养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免过度劳累。

产后6周孕妇的血压仍未恢复正常时，应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议至内科诊治。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、适度限制食盐摄入(<6g/d)。

2、合理膳食，适当补充营养，保证营养物质的摄入。

1、忌食辛辣刺激性食物及油腻的食物，如辣椒、肥肉等。

2、忌食或少食海鲜。

该病没有太好的预防方法，对于高危人群，可通过下列措施起到一定的预防作用。

1、对于钙摄入低的人群（<600mg/d），应当补钙以预防子病前期。

2、推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12~16周）开始服用阿司匹林，可维持到孕28周。

3、适度锻炼，妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。

4、预防感染，尤其是上呼吸道感染。

5、纠正贫血及低蛋白血症。

6、治疗心律失常。

7、避免过度劳累及情绪激动。

8、注意高蛋白、高维生素、低盐及低脂饮食。