眼球穿通伤

眼球穿通伤（penetrating injury）是一种由锐器的刺入、切割造成眼球壁全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出的常见、严重的眼外伤。若同一致物伤导致眼球壁既有入口，又有出口的损伤，则称为“贯通伤”。以刀、针、剪刺伤等较常见。预后取決于伤口部位、范围和损伤程度，有无感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当。

基于伤口的部位分类：

1、角膜穿通伤

（1）单纯性：角膜伤口较小且规则，常自行闭合，无虹膜嵌顿。

（2）复杂性：伤口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅，可伴有晶状体破裂及白内障或眼后段损伤。有明显的眼痛、流泪和视力下降。

2、角巩膜穿通伤

伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血，伴有明显眼痛和刺激症状，视力明显下降。

3、巩膜穿通伤

较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表面仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤、出血，预后差。

本病无传染性。

据相关文献报道，在我国，眼外伤占眼科总住院数的1/3，眼外伤类型以眼球穿通伤为主的占51.2%。

暂无权威文献报道眼球穿通伤死亡率的情况。

本病通常好发于男性青壮年，以工人最多，农民次之。

眼球穿通伤可由多种病因引起，常见包括锐器伤、异物伤、钝挫伤等。致伤物对眼球组织的直接损害可导致角膜与巩膜破裂、玻璃体积血、视网膜脱离等。致伤物带菌进入眼内或细菌直接经伤口入眼，可引起眼内感染；眼球内异物存留，可造成组织损伤，其中金属异物危害性更大。一眼的穿通伤或球内异物，有时导致健眼发生严重的葡萄膜炎，称为交感性眼炎。

1、锐器伤

眼球组织受到锐利物体，如剪、刀、金属、木棍、碎玻璃片等直接刺伤或切割，可使巩膜或角膜破裂，造成眼球开放伤。

2、异物伤

爆炸或平时作业时飞溅的金属或非金属物体的冲击，如金属碎片、石块等，这类穿通伤常伴有脉络膜、视网膜和玻璃体的损伤或眼内异物存留。

3、钝挫伤

钝性物体猛烈作用于角膜或巩膜，使眼球内压力急剧升高，可造成角膜破裂，一般发生在薄弱的角膜缘处。

工人及农民患该病的风险较大。

眼球穿通伤患者眼内反应取决于致伤物大小、性质、穿进的深度和部位以及有无感染，因此临床表现也有差异。患者一般表现为眼睛疼痛、出血、视力下降等症状。病情严重者可引起外伤性感染性眼内炎、交感性眼炎等并发症。

受伤时，多伴有“热泪”流出，或伴有疼痛、视力下降。伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血；大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤、出血，预后差。

眼球穿通伤未充分治疗可导致眼内炎，病情严重者可能难以保留眼球。

1.外伤性感染性眼内炎

是眼外伤严重的并发症，不伴眼内异物的开放性眼外伤后眼内炎发生率约3.1%～11.9%；如果合并眼内异物则更高，为3.8%～48.1%。发生眼内炎的相关危险因素包括外伤类型、是否有眼内异物存留、受伤后治疗是否及时（如关闭伤口、合理用药等）以及患者是否有内科疾病等。眼内炎发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。严重时可致角巩膜坏死及穿孔，甚至眶蜂窝织炎。

2、交感性眼炎

主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。外伤后的发生率约为0.2%，内眼手术之后约0.07%。本病主要与细胞免疫有关，抗原成分可能来源于黑色素、视网膜色素上皮或光感受器外节，感染可能参与抗原的激活。

3、外伤性增生性玻璃体视网膜病变

由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术，但有些伤眼最终萎缩。

1、眼部被锐器损伤。

2、眼部剧烈疼痛、视力显著下降甚至失明。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、出现眼部外伤。

2、出现眼部疼痛，且持续不减轻。

3、伴眼部视力下降。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上应当及时到眼科就医诊治。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可于眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您曾经受过外伤吗？多久了？

2、您知道可能进入眼内的异物是什么吗？

3、您都有什么症状？眼睛疼吗？看东西有障碍吗？

4、您是否患有其他慢性疾病？有正在服用的药物吗？

5、您有对什么药物食物过敏的吗？

6、您在来医院之前做过什么处理吗？有服用过什么药物吗？

1、我的病严重吗？

2、我的视力能完全恢复吗？

3、我需要做什么检查吗？ 

4、手术能够治好吗？治疗周期大约为多久？ 

5、我的病以后还会复发吗？ 

6、日常生活中我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者眼部被致伤物损伤出现眼痛、眼内出血、视力下降时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查初步判断有无异常体征。之后可能建议做眼部X线、眼部CT、眼部MRI、超声检查、超声生物显微镜等检查，以确定致伤物性质、大小、部位及评估疾病严重程度。

1、全身检查

观察生命体征，注意头颅、神经系统、重要脏器有无损伤，尤其车祸、爆炸伤和战伤者。

2、视力

伤眼有不同程度的视力下降，严重者光感消失。注意查对侧眼的视力。

3、健眼情况

注意健眼有无交感性眼炎征象。

4、眼部检査

仔细检查伤口部位、形态、大小，伤口内有无异物存留和眼内容物嵌顿以及伤口污染程度。检查前房深度，房内有无出血、积脓。检查虹膜有无缺损、粘连，瞳孔的位置、形态、对光反应。检查晶状体有无混浊、脱位，囊膜有无破裂及皮质溢出。检查玻璃体内有无积血、脓液，视网膜有无脱离。

1、X线检查

X线片是检查眼部异物的传统方法，能显示眼眶全貌、异物的数目及整体形态，尤其是对体积较大和（或）形状不规则的异物，包括金属异物和部分可显影的玻璃和石块等非金属异物。但X线的密度分辨率较差，不能显示透X线异物和较小的不透X线异物。因此，X线片阴性不能排除眼部异物。

2、CT检查

CT检查可清晰准确地显示眶内及球内异物及其与眼球、眼外肌、视神经等结构的关系，操作简便、快捷，患者无痛苦、无损伤。CT可明确地显示密度较高呈致密影的金属异物外，对一些X线显影较低的物质如合金、玻璃、塑料、木片的碎屑进入眶内，亦可发现。

3、MRI检查

MRI能多方位、多层面地显示眼眶及其内部结构，确定异物位置准确、直观。较大的磁性异物在MRI强磁场内可能会产生运动，损伤眼眶组织，因此MRI对眼部磁性异物无定位价值并可导致眼部继发损伤，故高度疑磁性异物时，应禁用MRI检查。

4、超声检查

B超为二维图像对病变显示比较全面，对正确评价眼外伤有重要意义。根据异物位置、密度、性质不同，超声表现为相应部位、回声强度不一的占位影、无回声裂隙和伴随改变等征象。

5、超声生物显微镜检查（UBM）

当异物极其微小，是非金属性质，同时又存在于后房或睫状体部位时，用上述的方法测出率都不高。此时可利用UBM的分辦率和异物与周围组织不同的声阻特性，则可清楚地显示异物的位置及其与周围组织的关系。这种方法具有直观、准确、无创的特点。在UBM的引导下可大大提高眼前段微小异物的取出率。

外伤史、眼部表现和影像学检查是诊断眼球穿通伤的关键。在诊断过程中，医生会详细询问有无眼部外伤史，然后恰当选择X线、超声、CT、MRI等影像学检查进行致伤物定位。医生在诊断中需要与眼球贯通伤、钝挫伤等疾病鉴别。

1、病史

患者有明确的外伤史。

2、症状

患者可出现眼痛、眼内出血、视力下降等症状。

3、专科检查

（1）常有穿通伤的体征，发现伤口是诊断的重要依据，仔细检查患者伤痕部位，如结膜伤口、巩膜伤口、角膜伤口等，可据此判断致伤物入口部位。

（2）患者可出现眼压改变、前房深度改变、瞳孔变形、晶状体浑浊及眼内容物脱出等异常体征。

4、辅助检查

可采用X线、超声波或CT、MRI等影像学检查来判断异物性质。

1、眼球贯通伤

穿通伤是眼球壁全层的单个伤口，由锐利物所致，无出口；贯通伤为眼球壁两个全层伤口（入口、出口），常由锐利、高速飞行物所致，两个伤口必须由同一物体引起。

2、眼球钝挫伤

挫伤为闭合性眼球损伤，常由钝力直接伤及眼部或继发于眼球变形和瞬间压力传导相损伤可发生在较远部位，无全层眼球壁伤口。

眼球穿通伤的治疗目的是重建眼部结构及恢复视功能，治疗原则是初期缝合伤口，恢复眼球完整性、预防感染等并发症及必要时行二期手术。伤后应立即包扎伤眼，送急诊科处理。

1、避免用手揉搓眼睛，以免移动异物位置，加重眼组织损伤。

2、保持伤眼卫生，必要时清创以预防感染。

1、破伤风抗毒素

一旦怀疑眼内异物，应及时注射破伤风抗毒素。

2、抗生素、糖皮质激素

全身及局部应用抗生素和糖皮质激素预防感染。若发生眼内炎时应立即进行治疗，充分散瞳，玻璃体腔内注药是提供有效药物浓度的可靠方法，可注入万古霉素、头孢他啶及地塞米松。注射前应抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验，根据结果适当调整用药方案。对严重感染，需要紧急做玻璃体切割术及玻璃体内药物灌注；对炎症控制不良者，可在48～72小时内重复上述治疗。

万古霉素、头孢他啶、地塞米松

1、伤口处理

（1）单纯性角膜伤口：创口较小、对合良好，前房存在，可不缝合，包扎伤眼。大于3mm以上，多有闭合不全或对合不佳，使角膜欠平整，需做显做手术严密缝合，恢复前房；也可配合配戴角膜接触镜以减少伤后不规则散光。

（2）复杂性角膜伤口：有虹膜嵌顿时，用抗生素溶液冲洗，还纳眼内；不能还纳时（严重破坏、缺血、污染、伤后超过24小时）可予剪除。仔细缝合角膜伤口。

（3）对角巩膜伤口：先缝合角膜缘一针、再缝合角膜，然后缝合巩膜。脱出的睫状体和视网膜应予还纳。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。

（4）巩膜伤口：应自前向后边暴露，边缝合。必要时暂时性离断直肌。贯通伤的出口多不能缝合，由其自闭。

2、复杂病例

多采用二步手术、即初期缝合伤口、恢复前房，控制感染；在1～2周内，再行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体积血或视网脱离等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响、可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、辨证论治

（1）气滞血证

①证候：视力剧降，眼球刺痛或胀痛，结膜或角膜破裂或结膜下出血，前房或玻璃体积血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

②治法：行气活血，化瘀止痛。

③方药：桃红四物汤加味。

（2）脓毒侵袭证

①证候：伤后出现目珠疼痛难忍，畏光流泪，视力剧降，眼睑红肿，结膜充血，结膜下出血，结膜或角膜破裂，球内组织脱出，创口污秽浮肿，前房积脓，舌红苔黄，脉数。

②治法：清热解毒，活血化瘀。

③方药：经效散合五味消毒饮加减。

（3）伤感健眼

①证候：伤眼红赤疼痛反复发作，日久不愈，健眼复又视力急剧下降，眼前似有阴影飘浮，或视物变形，角膜后壁有沉着物，瞳孔缩小或干缺，视盘充血、水肿、视网膜上有黄白色渗出，水肿；舌红苔黄，脉弦数或弦滑数。

②治法：清热泻火，凉血解毒。

③方药：泻脑汤加减。

2、针灸治疗

对伴有外伤性玻璃体积血、眼底出血、前方出血等，可针刺睛明、四白、合谷、曲池、风池等穴，可明显提高视力。

以上中医疗法均需在专业中医医师的指导下进行治疗，切勿自行用药和针灸。

本病预后与病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素相关。病情轻、治疗及时者预后良好；病情重、异物存留眼内时间较长且出现并发症者一般难以治愈，会遗留视力下降甚至丧失，预后较差。

致伤物在进入眼球时可造成机械性损伤，还可造成感染，并发症多，失明率高。特别是当致伤物为金属异物时，在眼内存留时间越长，对眼组织损伤越大，给患者学习、生活、工作带来极大的不便。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

1、病情轻、治疗及时者可以治愈。

2、病情重且异物存留眼内时间较长者一般难以治愈。

暂无大样本数据研究。

本病一般不会复发。

部分患者会遗留视力下降甚至丧失，从而影响生活和工作。

眼球穿通伤患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，注意合理饮食，纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）眼球穿通伤多为意外损害，直接影响视功能和眼部外形，患者可能会对病情过分忧虑，担心影响视力，出现恐惧心理。

（2）眼球穿通伤患者易出现眼痛、视力下降等症状，影响生活质量，可出现焦虑情绪。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，以减轻或消除患者的焦虑紧张情绪，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。患者平时可参加文艺活动，如听音乐、下棋等，转移对疾病的注意力。

1、患者要严格遵医嘱用药，不能私自停药、加药、换药。

2、用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌证和不良反应，用药过程中注意监测药物不良反应和药物的效果，治疗过程中应积极随访，与医生沟通用药注意事项。

3、勿自行使用其他药物。

1、注意休息

注意休息，保持安静和良好舒适的环境。

2、避免疲劳

减少脑力和体力劳动，也应避免长时间使用电脑和手机等。避免眼睛过度疲劳和头部剧烈活动。

3、保持情绪稳定

患者情绪稳定，以更好的心态面对疾病，进而促进疾病康复。

4、保持大小便通畅

避免用力大便时引起眼压升高等意外。

观察病情变化，注意有无眼痛、视力下降、恶心、呕吐等症状，及时观察及记录患者症状发作的特点、伴随症状、持续的时间及相关治疗情况，为医生提供诊治依据，若症状反复发作，或有进一步恶化时应及时就医。

眼球穿通伤患者可能出现迟发的炎症，需按医嘱定期随访。

1、控制感染

患者按医嘱服用抗生素，养成良好的卫生习惯，避免用手揉眼，学会如何正确洗脸以免污染敷料。

2、术后体位

术后患者取半卧位，双侧颈部垫沙袋固定，减少头部活动。眼压偏高或前房出血者除加压包扎外，还应加戴保护眼罩。不要随意改变体位，也不可轻易拆开或取下眼部包扎敷料和眼罩， 以免伤口裂开或碰伤患眼。如有不适感、疼痛严重或其它症状加重时要及时报告医生，防止交感性眼炎的发生。

3、锻炼自理能力

术后1～2天，患者可下床活动。单眼视力可能会造成不适应和平衡欠佳的问题，患者活动或行走时需缓慢进行，先练习单眼视力，行走平稳后，再进行生活自理的循序渐进锻炼。尽量减少下蹲、系鞋带、弯腰拾物等动作，尽量避免咳嗽，防止便秘，保持眼压稳定，有利于伤口愈合。

眼球穿通伤患者适宜清淡易消化、富含维生素、蛋白质的低盐饮食，少食含糖高的食物，养成良好的饮食习惯，有利于伤口愈合。

1、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

2、多吃新鲜的水果蔬菜。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

3、避免进不易咀嚼的食物，以免过度牵拉咀嚼肌，影响伤口愈合。

4、少吃动物脂肪及含胆固醇高的食物。

5、少吃含糖高的食物。

眼球穿通伤属于突发性的事故，多由锐器的刺入、切割造成。因此平时要注意锐器的使用方式，加强爱眼、护眼意识。

1、学校和家长对儿童应进行安全教育，不玩耍尖锐玩具及爆炸物品，如有外伤，要及时就医。

2、进行可能存在危险的活动时，佩戴防护眼镜。