遗传性出血性毛细血管扩张症

遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）是一种常染色体显性遗传的血管结构异常，以局部毛细血管扩张和扭曲为特征。主要临床表现为皮肤、黏膜等部位毛细血管扩展，局部反复出血，贫血等，还可伴随动静脉畸形。一般可根据家族史和出血表现诊断。临床多采取对症治疗，纠正出血和贫血。本病一般预后良好，但发生肺、肝脏动静脉瘘时预后欠佳。

根据基因突变的位点不同分类

1、Ⅰ型HHT

是由于编码内皮糖蛋白的endgolin（ENG）基因发生突变所致，ENG基因位于9号染色体。

2、Ⅱ型HHT

由于编码活化素受体样激酶1的ACVRL1基因发生突变所致，ACVRL1基因位于12号染色体。

3、Ⅲ型HHT和Ⅳ型HHT

HHT3和HHT4被分别定位在染色体5和7上，但受到影响的确切基因还不清楚。

无传染性。

据2016年谢三林等的流行病学调查数据显示，HHT全世界发病率约为1/8000~1/5000，我国发病率暂无大样本数据支持。

具有遗传性出血性毛细血管扩张症家族史的人群。

本病为常染色体显性遗传病，是由于基因突变导致患者毛细血管壁缺乏弹性纤维和平滑肌的支持，遭遇外伤时不能收缩而发生局部出血。目前已知发生突变的有600多个基因，其中ENG基因、ACVRL1基因、SMAD4 基因与本病的发生关系密切。

本病在儿童期即可发病，特点是某一个或几个部位反复出血，且随年龄增长而明显。典型症状表现为毛细血管扩张、局部反复出血及动静脉瘘，当累及内脏毛细血管时，随着脏器受累的严重程度，可能并发呼吸困难、心力衰竭、脑血管破裂等多系统疾病。

1、毛细血管扩张

毛细血管扩张可发生在身体的各个部位，主要分布在鼻腔、唇部、口腔黏膜、胃肠道和手指等。反复自发性鼻出血是HHT最常见的临床表现。皮肤及黏膜的毛细血管扩张常见于面部、口唇、舌、耳、结膜、手掌和足底等处，通常不高出皮面，颜色深红或紫红，压之褪色，或表现为皮肤出现鲜红疣状丘疹或针状丘疹，大小数目随年龄增长而增加。随着疾病进展，约15%的患者伴有胃肠道出血，并可能导致缺铁性贫血。

2、动静脉畸形

累及的主要脏器包括肺、脑和肝脏。肺动静脉畸形可伴发中风、短暂性脑缺血发作、咯血和自发性血胸等严重并发症；当扩张的毛细血管累脑血管时可伴发脑动脉畸形；累及肝脏时可引起肝脏内动静脉畸形，并可出现高排量充血性心力衰竭、肝肿大、肺动脉高压和心功能衰竭。肝脏的长期缺血、缺氧还会造成肝脏纤维化，甚至肝硬化。

本病可累及多个系统，具体并发症见典型症状。

1、鼻出血经冰敷、压迫等方法处理后仍血流不止，出现意识不清。

2、出现呕血、咯血、黑便等消化道大出血表现，甚至休克、昏迷时。

3、出现急性腹痛、肝区疼痛、呼吸急促困难时。

出现以上症状应当立即拨打“120”急救电话或前往急诊治疗。

1、鼻出血反复发作，经压迫、填塞等处理可以自行停止。

2、身体局部出现出血点、或鲜红疣状丘疹或针状丘疹，持续不退。

3、伴咳血、血尿，伴疲乏无力等症状。

4、有遗传性出血性毛细血管扩张症家族史患者出现以上症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，应当于急诊科就诊。

2、鼻出血反复发作，但程度较轻时可于耳鼻喉科就诊。

3、鼻出血、身体局部出现出血点、或鲜红疣状丘疹或针状丘疹，同时有遗传性出血性毛细血管扩张症家族史时可于血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对局部皮肤进行体格检查，尽量着宽松易于去除的衣物，方便体格检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您经常出现鼻出血吗？

4、您出现过呕血、大便变深、血尿吗？

5、您平时喜欢吃辛辣刺激性的食物吗？

6、您有出现过呼吸困难、意识不清等症状吗？

7、您平时喝酒、抽烟吗？

8、您有类似的遗传性家族史吗？您父母有类似的症状吗？

9、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我/我的孩子得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会危及生命吗？

4、我需要手术吗？手术会有损伤吗？风险有多大？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现皮肤红斑、反复鼻出血等症状时，应及时就医。医生在了解患者的临床表现和家族遗传病史后，会先对患者进行出血部位的体格检查，并可能建议患者进行血常规、粪便隐血试验、出血时间（bleeding time，BT）、凝血四项、毛细血管镜、血管造影、胃镜、肠镜、CT、MRI、B超、基因检测等检查明确诊断。

医生会主要对患者的局部出血部位，采用视诊、触诊的方式检查，如出血部位在躯干，患者应当主动去除对应部位的衣物。视诊局部皮肤可见颜色深红或紫红的出血点，或表现为皮肤出现鲜红疣状丘疹或针状丘疹。通常医生按压红疹或出血点时，颜色会褪去。

1、血常规

血常规化验是抽取患者外周静脉血，对血细胞的数量大小种类进行检查，可以通过红细胞数量、血红蛋白含量是否下降判断患者是否存在贫血，可见网织红细胞增多，白细胞和血小板一般不发生变化。进行血常规检查前一般需要空腹。

2、粪便隐血试验

通过对患者大便样本镜检，判断患者是否存在消化道出血，当消化道存在少量出血时，粪便样本中就会出现红细胞，称为隐血试验阳性。采集大便标本前需要排空膀胱，避免污染标本。检查前3天尽量不要使用动物肝脏、含铁制剂等，避免干扰试验结果。

3、出血时间（bleeding time，BT）

将皮肤刺破后，让血液自然流出到自然停止的时间称为出血时间，BT的长短能够反映血管壁脆性和通透性的变化，本病患者则会出现BT时间延长。

4、凝血四项

凝血四项是对患者凝血功能的检查，如果正常，可以排除血友病、弥散性血管内凝血、严重肝病等疾病。本病患者提示凝血酶原消耗不良，可能与本病累及肝脏有关。

5、基因检测

基因检测是一种使用现代技术手段检测遗传物质特性的方法。本病会出现多个基因位点的突变，基因检测有助于诊断。同时患有本病家族史的妊娠妇女对进行胎儿基因检测较为重要。

皮肤组织病理学检查：取皮损组织进行病理检查，可检查是否出现血管病变，有助于本病的诊断。

1、毛细血管镜检

本检查能够直观的看到病变部位毛细血管的异常状况。约半数患者镜检会出现毛细血管扩张、排列不齐，扭曲或呈菜花样改变。

2、胃镜

胃镜检查能够直观的看到胃黏膜表面血管的变化。伴有胃肠道毛细血管扩张的患者镜下可见血管点状扩张。在该检查中，医生会使用一根带有摄像头的纤维软管，从口腔进入，通过食管的自然腔道进入胃，观察病变的情况，分为有痛和无痛两种，无痛胃镜需要经静脉给予适量的速效镇静剂和麻醉剂。如对麻醉剂过敏需要提前告知医生，更换检查。

3、肠镜

肠镜检查能够直观的看到肠道黏膜有无出血。做肠镜前8小时以上需要禁食，同时需要提前排空肠道。

1、CT

多层螺旋CT三维扫描和肝血管三维重建能显示肝脏受累程度，如出现肝实质灌注异常、毛细血管扩张、大的血管融合性团块、肝动脉肝门静脉分流等现象。

2、MRI

MRI是本病肝脏受累诊疗的影像学检查手段之一。可显示肝血管的灌注异常和肝动静脉瘘、肝脏复杂的血管解剖和解剖变异及治疗后栓塞效果。HHT 患者行头颅MRI可检查是否存在脑的动静脉畸形。检查MRI时需要注意不可佩戴金属首饰、携带手机等物品。

3、B超

腹部超声可以见肝脏局灶性结节性增生、肝实质的纤维改变、肝动静脉或肝门静脉瘘等，能够对肝血管畸形可进行分类、定性和定量参数，被作为分级指标为治疗提供依据。

4、血管造影

能够全面动态详细观察肝脏、肠系膜上动脉、胃左动脉等血管的受累及了解肝脏血管解剖变异和肠系膜上动脉情况，是诊断本病的直接手段。腹腔动脉造影可见弥漫性肝动静脉分流，肠系膜上动脉造影可显示胰十二指肠动脉弓增粗，空肠动脉弓相对充盈较差，供应中部及远端空肠血管管径变细。

本病的诊断一般不难，某一个或几个部位反复出血，多部位皮肤黏膜毛细血管扩张和有家族史，而血小板功能和凝血机制基本正常即可确诊。同时需要与共济失调毛细血管扩张症和血管发育不良症等疾病进行鉴别。

1、反复发作的自发性鼻出血。

2、多个特征部位出现毛细血管扩张，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等。

3、内脏受累，如消化道的毛细血管扩张 、肺、肝、脑的动静脉畸形。

4、阳性家族史，直系亲属中有HHT患者。

符合以上3条或3条以上条件者可确诊为HHT，符合其中2条者为疑似病例，少于2条者暂不考虑HHT。

1、共济失调毛细血管扩张症

一种常染色体隐性遗性疾病，早期发生进行性小脑共济失调和眼共济失调毛细血管扩张，在共济失调后出现球结膜毛细血管扩张向鼻周区扩展，本病同样会发生脑动静脉畸形、毛细血管扩张。可以通过基因检测鉴别，也可以通过脑MRI等影像学手段进行鉴别。

2、血管发育不良症

是一种内脏（尤其是胃和结肠）血管获得性异常的疾病，以胃肠道出血多见，病变可为孤立性、片状或弥漫性。其原发病尚不清楚，与尿毒症和血液透析有关。与HHT相比，两种疾病均会出现胃肠道出血，但遗传性出血性毛细血管扩张症同时还会出现皮肤黏膜的出血，可以通过症状、是否具有家族遗传病史及基因检测进行鉴别。

遗传性出血性毛细血管扩张症属于基因缺陷病，目前尚无特效治疗，仅针对局部出血对症和支持治疗。胃肠道出血贫血不能纠正者或局限、较大血管畸形可利用外科手术矫正。基因治疗也有一定的应用前景。

1、纠正贫血

由于反复失血引起缺铁性贫血时，可以选择口服铁剂，如口服无效，则可以注射左旋糖酐铁和山梨醇铁。贫血严重者可以酌情输血。

2、局部止血

鼻出血可以采用蘸有凝血酶、垂体后叶素的纱布或明胶海绵团填塞，或者采用烧灼术和电凝术止血。局部使用麻黄碱或者肾上腺素或者盐酸塞洛唑啉鼻用喷雾剂是可以减轻鼻腔黏膜的肿胀，减少出血。

1、铁剂

可以通过补充铁元素纠正缺铁性贫血，分为口服铁剂和静脉注射铁剂。口服铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等，同时还可以配合使用维生素C促进铁的吸收。注射铁剂有左旋糖酐铁、蔗糖铁、山梨醇铁。

2、止血剂

出血严重者需要使用止血剂，酚磺乙胺、肾上腺色腙片等均可用于防治血管脆性增加而引起的出血，酚磺乙胺还可用于各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良。垂体后叶素中含有加压素，能够使小血管收缩，因此对于严重咯血、消化道出血有明显止血效果。

3、性激素

雌激素疗法对多数患者无效，然而女性于绝经期后常有出血加重的趋向，口服炔雌醇（乙炔雌二醇），对部分病例可有暂时疗效。男性也可试用甲睾酮，对部分患者有效。

4、沙利度胺

可能是通过抑制内皮细胞生成因子来抑制异常血管生成，同时抑制局部炎症反应，修复和重塑血管。沙利度胺可能有周围神经病变、嗜睡、便秘和下肢深静脉血栓形成等副作用，但这些可以通过减少剂量来降低。

硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、左旋糖酐铁、蔗糖铁、山梨醇铁、维生素C、炔雌醇、肾上腺色腙片、酚磺乙胺、垂体后叶素、沙利度胺、麻黄碱、盐酸塞洛唑啉鼻喷雾剂、肾上腺素

1、对于严重的反复鼻出血，可以采用鼻中隔成形术、鼻动脉栓塞术和鼻腔闭合术等进行控制。

2、不易控制的胃肠道反复出血可考虑外科手术切除局部病灶，但可复发。

3、对伴有肺动静脉畸形的患者来说，预防脑栓塞、脑脓肿及肺出血是最重要的。有症状的患者应进行治疗，研究证实经导管的血管栓塞术是最有效、安全的治疗方法。伴有肺动静脉畸形的女性患者，应在怀孕之前进行治疗，如果孕前未及时诊断可在孕4~6个月时进行治疗。当检查发现畸形的血管直径＞3mm时应立即进行血管栓塞治疗。

1、严重的上消化道出血应使用内镜或血管造影等方法确定出血的部位和类型，在内镜下应用加热探针、双极电凝或激光进行治疗。内镜下治疗仍无效的可考虑外科手术治疗。

2、轻度的鼻出血也可以使用激光治疗，CO₂激光、KTP激光、氩激光等。

治疗周期一般为4~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

一般预后良好，但发生肺或肝、脑内动静脉瘘者预后欠佳，严重者可危及生命。

1、反复发作的鼻出血、齿龈出血、皮肤黏膜出血会对患者的生活质量造成影响。

2、动静脉畸形、毛细血管扩张会引起心力衰竭、胃肠道出血等危及生命的症状。

3、本病为遗传病，下一代患病风险较高。

经过积极的治疗，多数患者可控制病情，缓解症状。

暂无大样本数据研究。

本病病程较长，症状较多，因此会对患者及家属造成一定程度的心理压力，同时日常生活中也需要注意避免出血，增强治疗信心，适度锻炼增强体质。

1、心理特点

（1）鼻出血患者因缺乏医学相关知识，过度紧张恐惧或者害怕手术治疗。

（2）反复发作、难以治愈的鼻出血往往使患儿及家属十分恐惧，而紧张、恐惧可增加肾上腺素分泌，使皮肤黏膜充血，从而加重鼻出血。

（3）因为本病难以根治，需要持续对症治疗，患者和家属可能会失去治疗的信心，甚至产生消极、抑郁等心理。

2、护理方法

（1）患者及家属应当主动寻求医生、网络媒体等帮助，充分了解本病的相关知识，以及手术治疗可能存在的风险，缓解因为缺乏医学知识造成的恐惧。

（2）可以通过听音乐、培养兴趣爱好、锻炼身体等方式转移注意力，缓解紧张，增强战胜疾病的信心。

1、患者应注意保护皮肤黏膜，应避免鼻部及皮肤出血部位受外伤，勿用力抠鼻。

2、鼻出血时可捏住鼻子，低头，身体前倾，或冰敷额头、脖子两侧，也可以使用冰水漱口减轻出血症状。疼痛时可以通过保持环境安静、改变卧位、冰敷、使用音乐疗法来缓解。

3、病情较轻时可以适度锻炼，增强体质。病情严重时应当卧床休息，减少不必要的下床活动。

4、保持大便通畅，勿用力大便。

5、鼻腔出血时要做好口腔护理。

6、注意休息，劳逸结合，保证充足睡眠。

遵医嘱定期复诊，一般1~3个月复查血常规和凝血功能，如有消化道出血可3~6月复查一次胃镜。

1、家属应当协助患者要做好口腔护理，保持口腔卫生，患者行动不便或失去意识时帮助患者擦洗翻身等，保持整洁，预防术后感染或褥疮发生。

2、术后可遵医嘱，在病床上适度伸展肢体，并逐渐下床锻炼，促进创口的恢复。

患者日常应当注意补充蛋白质、维生素等，做到营养均衡，饮食规律，避免暴饮暴食。

1、多食用红肉、肝脏等含铁丰富的动物性食物，或柑橘、绿叶蔬菜等富含维生素C的食物。

2、注意食物多样性，平衡膳食，补充足够的维生素。

3、有消化道出血风险的患者应当尽量食用柔软的食物（如馒头、米饭、粥）等，同时注意三餐规律，饮食适度。

4、建议食用大豆制品、乳制品、瘦肉、禽、鱼、动物肝脏、血等蛋白质丰富的食物。

1、忌烟酒、辣椒、芥末等辛辣刺激、容易对血管壁造成影响的食物。

2、有消化道出血风险时避免食用粗糙难以消化的食物，如骨头、粗粮等，避免暴饮暴食。

3、避免食用容易引起皮肤出血的过敏性食物，具体食物视个人的体质而定。

本病为家族遗传性疾病，因此有家族史的妊娠妇女在妊娠期进行胎儿的基因检测十分必要。