暴发性紫癜

暴发性紫癜（purpura fulminans，PF）是一种罕见的快速进展性血栓栓塞性疾病，常表现为有皮肤出血性坏死和弥散性血管内凝血。作为一临床急危症，其可迅速发展至多器官功能障碍和大血管栓塞，病情险恶，预后不良。根据发病机制的不同可分为：遗传性/新生儿暴发性紫癜、特发性暴发性紫癜、急性感染性暴发性紫癜共三种类型。患者以新生儿和儿童最为常见。在发病时，常表现为对称性皮肤紫癜，累及全身，下肢明显，皮疹可在几小时内由瘀点迅速增大融合至瘀斑，肿胀坚硬，边界清楚，颜色由鲜红渐变为暗紫色，坏死后则成为黑色焦痂，或形成水泡、血泡并可融合成大泡，发疹肢体明显肿胀疼痛。患者一旦出现异常情况，要及时送医进行综合治疗。

基于发病机制分类

1、急性感染性暴发性紫癜

最为常见。脑膜奈瑟菌、肺炎链球菌、A或B型链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、其他细菌、恶性疟原虫感染等引起严重急性感染，导致出现暴发性紫癜。

2、特发性暴发性紫癜

常因感染导致获得性自身免疫性蛋白S或蛋白S缺陷，导致出现暴发性紫癜。

3、遗传性/新生儿暴发性紫癜

因可遗传性PC途径缺陷而导致严重蛋白C或蛋白S缺乏，导致出现暴发性紫癜。

一些细菌、原虫等所导致的急性暴发性紫癜可能会有一定的传染性。

已经发病的患者、被污染的人体组织、分泌物

可通过直接接触受污染的人体组织或分泌物而感染。

目前尚无权威的发病率统计数据。

皮肤坏死和坏疽发生后大于50%的可能发生致残或致死。

1、暴发性紫癜以新生儿及儿童较为多见。

2、急性感染性暴发性紫癜常发生于半封闭环境如儿童保健中心、大学宿舍、军营等。

暴发性紫癜可由多种病因引起，严重急性感染、遗传缺陷等均有可能导致患者发病。此外，也有个案报道药物、酒精等也可导致暴发性紫癜的发生。

1、严重急性感染

包括脑膜奈瑟菌、肺炎链球菌、A或B型链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、其他细菌、恶性疟原虫感染等。其中以脑膜奈瑟菌最为常见，其次是肺炎链球菌，立克次氏体等引起的暴发性紫癜可见个案。

2、获得性自身免疫性蛋白S或蛋白S缺陷

机体其他疾病、药物使用等因素导致抗血液凝固的免疫性蛋白S或蛋白S出现缺陷也会导致本病的发生。如在健康儿童身上同时出现暴发性紫癜和弥散性血管内凝血，需强烈考虑此种原因。

3、遗传性因素

PROC和PROS基因的病理突变引起严重蛋白C或蛋白S缺乏，会导致本病的发生。

4、其他

多个案例报道药物过敏、酒精等也可能导致暴发性紫癜的发生，但尚无确切的发病机制。

家族中有该疾病患者、近期发生严重感染、机体患有恶性肿瘤的人群患病风险会增加。

皮疹为疾病的首发症状，但也为晚期征象，皮肤改变的进程迅速，数分钟至数小时即可发生变化，过程常从局部皮肤不适进展为边界显著的斑疹（瘀点），进而快速发展为伴随疼痛、暗色、凸出皮面、紫黑色的坏死性损伤，分布部位主要为手足肢端。部分患者可出现发热寒战、呼吸困难、神志不清、精神萎靡、昏迷等。

1、皮肤瘀斑

为突然迅速进展的对称性皮肤紫癜，累及全身皮肤，以下肢密集，与其他暴发性皮肤损伤不同的是皮疹可在几小时内由瘀点迅速增大融合为直径为数厘米的瘀斑，基底肿胀坚硬与周围组织分界清楚，颜色由鲜红渐变为暗紫色，坏死后成为黑色焦痂，坏死区发生水疱或血疱，可融合成大疱。

2、肢体肿胀疼痛

发疹的肢体可出现明显肿胀疼痛。

3、其他

急性感染性暴发性紫癜常伴有发热寒战、呼吸困难、脉搏增快、血压下降、皮肤湿冷、神志不清、精神萎靡、昏迷等症状表现。

由于暴发性紫癜发生的根本原因在于蛋白C或蛋白S的丢失，导致血栓形成和纤溶系统抑制，从而导致血管栓塞而主要表现为皮肤出血性坏死和弥散性血管内凝血。

1、暴发性紫癜持续发展，可出现大血管栓塞。

2、皮肤下深层肌肉等组织微血管栓塞及出血性梗死，则出现横纹肌溶解症、骨室筋膜综合征等综合征。

3、若皮肤外其他脏腑组织血管栓塞、梗死，如肺、肾、中枢神经系统等，则可导致多器官功能障碍，甚至休克。

1、患者突发高热、寒战、神志改变等异常情况。

2、患者突然出现大面积的皮肤瘀斑。

3、患者肢体出现剧烈的疼痛。

4、患者出现其他危急情况。

以上均需及时拨打120或送急诊处理。

1、情况危急、症状严重者，及时到急诊科就诊。2、病情转为平稳者可于皮肤科、血液内科就诊。3、小儿出现异常情况应及时在儿科、新生儿科就诊。

1、病情严重者可直接拨打120，就诊时携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身皮疹进行观察，尽量着装宽松，方便检查。

3、近期有服用药物可记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、近期有就诊经历，携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、最好由亲友陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候发现有这些症状的？多久了？

2、您皮肤改变的具体过程是什么?

3、您在皮肤改变之前有没有着凉感冒？

4、您在发病前有没有用过什么药物？

5、您有对什么东西过敏吗？

6、您家里有患过类似疾病的人吗？

7、您在此之前有接触什么有毒物质吗？

8、您有没有其他疾病？

1、我这个病现在有明确诊断了吗？

2、我这个病主要是什么原因引起的？

3、我的情况严重吗？会致残吗？

4、我需要做什么检查？

5、这大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、我平常需要注意些什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，由于其为临床急危症，最重要的是评估基本生命体征。之后可能建议做血常规检查、出凝血指标检查、蛋白C或蛋白S水平检测、降钙素原检测、C反应蛋白检测、电解质检测、肝功能检测、肾功能检测、血培养、痰培养、脑脊液培养、尿培养、血气分析、胸部X线、脑CT或MRI、基因检测等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

患者可出现全身鲜红色或暗紫色斑疹、黑色焦痂、血泡、水泡等，肢体肿胀坚硬、疼痛拒按。

1、血常规

判断有无感染及血小板减少。

2、出凝血指标

判断是否存在弥散性血管内凝血。

3、蛋白S、蛋白C水平检测

检测蛋白C、蛋白S的活性或水平有无明显下降，如有则需考虑诊断为该病。

4、降钙素原、C反应蛋白

判断患者的感染程度，可用于检测疾病进展及疗效评估。

5、血培养、痰培养、皮损处分泌物培养

判断是否存在病原菌感染。

6、腰穿测定颅内压及脑脊液检测、培养

判断是否存在脑膜炎奈瑟菌感染。

7、血乳酸水平、肝肾功能、动脉血气分析

综合判断疾病进展及全身各器官功能状态。

皮损组织病理检查：通过观察病理切片中皮肤的坏死、出血、血栓形成等情况以判断是否存在暴发性紫癜可能。

基因检测：可用于遗传性蛋白C或蛋白S缺陷的判断。

1、胸x线

判断是否是肺炎链球菌等感染引起的暴发性紫癜。

2、脑CT或MRI

明确是否存在脑膜炎奈瑟菌感染引起的脑水肿。

3、双上肢、下肢动静脉彩超

判断大血管内是否存在血栓。

对于暴发性紫癜的诊断，常需结合病史、症状、相关检查等综合判断。蛋白C、蛋白S水平及蛋白C、蛋白S基因检测是判断暴发性紫癜的关键，但由于其病情危急、病因复杂，常需结合多种手段快速判断病情、予以施治。同时在诊断过程中，医生需排除过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等疾病。

1、病史

存在先天性蛋白C或蛋白S遗传缺陷；感染后出现获得性蛋白C或蛋白S缺陷；严重急性感染等情况。

2、症状

患疹肢体疼痛，可伴有发热，甚则可出现呼吸困难、神志不清、精神萎靡、昏迷等。

3、体征

全身红色或暗紫色斑疹、黑色焦痂、血泡、水泡等，肢体肿胀、坚硬。

4、辅助检查

出凝血指标；蛋白C、蛋白S水平检测；皮损组织病理检查等辅助检查结果。

1、过敏性紫癜

过敏性紫癜是一种免疫介导的，与多种病原菌感染、药物、疫苗和环境因素相关的血管炎，为儿科最常见的血管炎性疾病。其皮疹不会同暴发性紫癜一样快速进展直至坏死，但临床常合并有关节炎或关节痛，腹痛，组织病检示IgA沉积或有肾脏受累。过敏性紫癜为通常自限性疾病，1/3患儿症状可反复出现，但通常可在4～6个月消退。

2、血小板减少性紫癜

血小板减少性紫癜可由EB病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒和流感病毒等多种病毒感染引起，为儿童时期最常见的获得性出血障碍性疾病。其出现的皮疹不会同暴发性紫癜一样快速进展直至坏死，而是以伸肌瘀点瘀斑为主要表现，还可兼有黏膜出血及血尿。多数患儿为自限病程，在发病6周内即使未给予治疗亦可自行痊愈。骨髓穿刺为诊断金标准。

对于紫癜病症治疗有效的关键是病因治疗。如急性严重感染者早期有效使用抗生素，蛋白C、蛋白S缺乏者尽快使用活化蛋白替代，都可明显控制病情进展。但值得注意的是暴发性紫癜病情复杂、发展迅速，且严重者可累及全身脏器，此时需要对症进行抢救。

患处皮肤保持干净，外用莫匹罗星软膏、纳米凝胶、湿润烧伤膏等换药治疗。

1、抗感染治疗

（1）血培养结果不明时，当应用广谱抗生素，根据“降阶梯治疗”原则，初始治疗经验性的覆盖可能致病菌，如万古霉素、亚胺培南-西司他汀等；合并有脑膜奈瑟菌感染者还应选择透过血脑屏障良好的药物，如头孢曲松、头孢噻肟等。

（2）血培养结果明确，则转为针对该致病微生物的目标治疗。

2、外源性蛋白C、蛋白S替代治疗

人蛋白C浓缩物可对遗传性暴发性紫癜有良好治疗效果；但对于特发性暴发性紫癜和急性感染性紫癜并不适宜，甚至可能加重急性感染性暴发性紫癜颅内出血的风险。

3、抗凝血剂

防止血栓形成。常用药物有华法林等，但对于双香豆素治疗导致的暴发性紫癜则应停用华法林。

4、抗凝血酶Ⅲ浓缩物

促进抗凝血酶恢复正常，改善弥散性血管内凝血。常用药物有抗凝血酶Ⅲ浓缩物。

5、重组组织纤溶酶原活性因子

重组组织纤溶酶原活性因子可有助于溶解血栓、改善外周循环。常用药物有注射用人重组组织组织纤溶酶原激活剂。

6、肝素

可抑制血栓形成，减轻皮肤坏死。常用药物有低分子肝素等。

7、糖皮质激素

减轻炎症反应，控制疾病发展。常用药物有甲泼尼龙、泼尼松等。

8、免疫球蛋白

针对急性感染性暴发性紫癜，可减轻致病外毒素作用。

亚胺培南-西司他汀、美罗培南、万古霉素、替加环素、莫西沙星、头孢曲松、头孢克肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、青霉素、利奈唑胺、甲硝唑、华法林、低分子肝素、甲泼尼龙、泼尼松、注射用人重组组织组织纤溶酶原激活剂、抗凝血酶Ⅲ浓缩物

1、筋膜切开术

暴发性紫癜时，肢体肿胀可引起筋膜腔综合征、横纹肌溶解症使器官功能恶化，故患者需检测筋膜腔压力，当压力大于30mmHg时，立即实行筋膜切开术，以减轻软组织坏死深度，减少截肢。

2、截肢术、皮肤移植术

部分患者虽抢救存活后，生命体制基本稳定，但仍存在可出现全层皮肤软组织坏死，甚可深达肌肉、骨骼，愈后残留瘢痕，此时需要外科手术进一步处理，包括筋膜切开术、截肢术、皮肤移植术等，包括一期的清创、植皮、截肢及二期的松解肌肉挛缩、治疗残肢溃疡，通过及时的外科清创、截肢以调低病死率。

3、肝移植

肝移植可长期治愈遗传性蛋白C缺乏症。

1、血浆置换

将患者血液中对蛋白C或蛋白S有抑制作用的物质排出体外，换入富有各种凝血物质的血液成分。

2、输血

输注凝血因子、血小板、新鲜冰冻血浆等血液成分，补充体内缺乏的血液成分，纠正凝血功能障碍。

该病较为凶险，治疗所需的时间要根据患者的实际病情、治疗手段、医院医疗水平等综合而定，确切的治疗周期不可一概而论。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、当患者因急性严重感染而导致出现脓毒性休克、多器官功能衰竭时，应尽快抢救。

2、一般处理，保持休克体位（下肢可抬高15°～20°、头部抬高20°～30°），吸氧，监测基本生命体征（血压、心率等），尽快开通静脉通路，保温，必要时适度镇静。

3、液体复苏，积极补充血容量以改善器官微循环灌注。

4、合理应用血管活性药物，运用去甲肾上腺素等药物调节血管张力、改善循环。

5、纠正代谢性酸中毒，运用5%碳酸氢钠等药物改善内脏血灌注、防止弥散血管内凝血的发生。

6、糖皮质激素的应用，运用氢化可的松等药物减轻毒血症。

7、其他综合治疗手段，纠正水、电解质代谢紊乱；对各脏器功能进行评估、保护和支持。

8、积极处理原发病。

暴发性紫癜属于临床急危重症，变化迅速，预后凶险，有较高的致残率及致死率。部分患者经过积极有效的正规治疗可恢复，但可能会遗留有皮肤疤痕等。

1、急性感染性暴发性紫癜的感染源可通过患者体液等传播；

2、遗传性的蛋白C、蛋白S可通过基因遗传给下一代；

3、该病可能会致残甚致死，影响日常生活；

4、严重的蛋白C缺乏者存在持续的暴发性紫癜发生风险；

5、可能会出现横纹肌溶解症、骨室筋膜腔综合征、多器官功能障碍、休克等严重并发症，可危及生命。

一般不能治愈，需积极就医接受治疗。

1、部分暴发性紫癜是能够被治愈的，一旦出现异常，要及时送医采取积极治疗。

2、遗传性暴发性紫癜难以治愈，通常需要终生用药。

暂无大样本数据研究。

暴发性紫癜一般难以根治，遗传性蛋白C缺陷者存在持续的暴发性紫癜发生风险。

遗传性暴发性紫癜容易复发。

1、可遗留皮肤大疤痕或残疾。

2、急性感染性暴发性紫癜幸存者可遗留长期的心理、神经等健康后遗症。

3、重症感染的脓毒症性脑损伤或脑膜奈瑟菌感染患者可遗留精神运动发育迟缓、失明、癫痫、脑积水、脑瘫等后遗症。

暴发性紫癜患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，定期复查，留意病情变化，若病情加重或出现新的症状要及时到医院就诊。

1、心理特点

（1）暴发性紫癜患者因病情严重、反应痛苦，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）患严重蛋白C缺乏症者有持续暴发性紫癜风险，患者可能会出现担心、害怕等心理。

手术截肢患者由于残疾可能会出现抑郁、自卑等心理。

（3）脓毒症或脑膜奈瑟菌感染致脑损伤患者可能会出现淡漠、感受障碍等心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各方面调动患者积极性，使其配合治疗。

（2）患者应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激必要时可向心理医师咨询。

（3）患者应积极参与多学科康复，锻炼机体各项功能。

在出院后，患者可能需要服用一些抗血栓形成的药物，服药期间需遵医嘱规律服药，不可自行调节药物剂量。服药期间如出现鼻出血、牙龈出血、尿血、便血、皮疹等，需立即停药，及时到医院就诊。

急性感染性暴发性紫癜与特发性暴发性紫癜常与病原微生物的感染有关，人体自身的免疫能力是抵御病邪的关键，所以在日常生活中应当注意以下几点。

1、作息规律

建立合理的生活制度，保证充足的睡眠，避免过度的劳累，是提高自身免疫力的重要举措之一。

2、防寒保暖

根据气候变化，适量增减衣被，尤其是在冬春季节流感等传染性疾病高发时期，避免感冒。

3、适当锻炼

参加适量运动，增强个人体魄，提高免疫力。

严重的蛋白C缺乏者存在持续的暴发性紫癜发生风险，当出现全身红色或暗紫色斑疹、黑色焦痂、血泡、水泡等，肢体肿胀、坚硬、疼痛等，可能意味着暴发性紫癜又发生了，需要及时就医。

患者应定期复查血常规、凝血功能、降钙素原、肝肾功能等项目，以检测患者的血液凝固状况及全身各器官功能恢复情况。复查间隔时间由患者病情轻重决定。

患者在接受手术后，手术部位尽量不能沾水，按照医生的嘱托定期换药拆线，循序进行康复锻炼。截肢术后还需缠绕专用的弹性绷带，每日数次轻柔按摩残肢。

接受手术的患者，要注意患肢的功能锻炼，在康复师的指导下循序进行功能锻炼，避免剧烈运动。

暴发性紫癜患者在积极配合药物等治疗的同时，也需注意饮食护理，进食富营养、易消化的食物，促进疾病的恢复，防止复发。

1、饭前洗手，餐具不与他人混用，及时消毒。

2、可适当摄入高能量、高蛋白、富含维生素的饮食，以提高患者抗感染能力。

3、尽量选择软烂细嫩、易于消化的食物。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等刺激性饮料，否则可能不利于伤口愈合，甚可导致病情加重。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

1、避免病原体感染。养成良好的个人卫生习惯，增强个人身体素质，传染病高发时段注意防护。

2、出现感染的患者要前往正规医院进行治疗，积极抗感染，防止感染进一步加重。

3、若家族中既往存在相关疾病的发生，应定期复查凝血功能等，生育之前要进行相关产前检查。