溃疡性直肠炎

溃疡性直肠炎（ulcerative rectitis）是指在溃疡性结肠炎中炎症仅局限于直肠的一种疾病，病因不明，可能与免疫、感染、遗传和精神因素有关。病变主要累及直肠黏膜与黏膜下层，伴有糜烂和浅表溃疡，可向上扩展至结肠。临床上主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等消化道症状。

按其病程、程度及病期进行综合分型。

1、临床类型

初发型，指无既往史的首次发作；慢性复发型，临床上最多见，指缓解后再次出现症状，常表现为发作期与缓解期交替。

2、疾病分期

分为活动期与缓解期。活动期按严重程度分为轻、中、重度。轻度指排便＜4次/日，便血轻或无，脉搏正常，无发热及贫血，血沉＜20mm/h。重度指腹泻≥6次/日，明显血便，体温＞37.8℃，脉搏＞90次/分，血红蛋白＜75%正常值，血沉＞30mm/h。介于轻度与重度之间为中度。

无传染性

多发于中青年，20～50岁最多，男女比例约为0.8:1。

西欧、北欧和北美区是高发区。

近十多年来国内溃疡性直肠炎就诊人数呈非常明显的增加趋势，当今世界范围内溃疡性直肠炎的发病率和患病率均呈上升的趋势。

虽然长期以来对溃疡性直肠炎作了大量的研究和探索，但迄今其特异性的病因依然不明。曾提出过多种假设和学说，但尚未能得到多数人的认同。一般认为相关的发病因素有：免疫学因素、感染因素、遗传因素和精神因素。

被认为与发病有关的因素包括：

1、免疫学因素

为自身免疫介导的组织损伤是发病的重要因素，某些侵犯肠壁的病原体与人体大肠上皮细胞存在交叉抗原，自身抗体在与肠壁内病原体发生作用的同时也杀伤了自身的上皮细胞。

2、感染因素

在某些病例的粪便中培养出细菌，在透射电镜中发现病变肠壁内有病毒颗粒，认为感染是溃疡性直肠炎的致病因素。

3、遗传因素

目前认为本病不仅是多基因疾病，也是一种遗传异质性疾病，患者在一定环境因素作用下由于遗传易感性而发病。

4、精神因素

由于精神障碍所引起的自主神经功能失调可能是发病的另一因素。

1、种族

相对于黄种人和黑种人来说，白种人发病更多见。

2、家族史

有溃疡性直肠炎家族史的人群，更易患病。

症状可分为消化道症状、全身反应及肠外症状，体重减轻少见。反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是溃疡性直肠炎的主要症状。除此之外，还有其他一些非特异症状或上腹部症状，如发热、疲乏、倦怠无力、恶心、口腔溃疡、关节痛等。

1、消化道症状

（1）腹泻和黏液脓血便：是活动期最重要的临床表现。大便次数及便血的程度与病情轻重有关，轻者排便2～3次/日，便血轻或无；重者＞10次/日，脓血显见，甚至大量便血。

（2）腹痛：多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹隐痛，亦可累及全腹。常有里急后重（未排便时腹部不适，欲排便时迫不及待，排便时不畅快，排便后有未排净感觉），便后腹痛缓解。轻者可无腹痛或仅有腹部不适。重者如并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续剧烈腹痛。

（3）其他症状：可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。

2、全身反应

主要表现是发热和营养不良。发热一般出现在中、重度病人的活动期，呈低至中度，高热多提示病情进展、严重感染或并发症存在。营养不良的表现一般有衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等，多出现在重症或病情持续活动者。

3、肠外症状

肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。

溃疡性直肠炎患者通常间歇性缓慢发病，少数患者暴发起病。当病变仅限于直肠时，常表现为便中带血，很多患者主诉便秘而不是腹泻。当病变逆行向上进展时，开始出现腹泻伴不同程度便血、排便急迫和里急后重。如果病变累及结肠，则发展为溃疡性结肠炎。

1、溃疡性结肠炎

溃疡性直肠炎可向上蔓延至结肠发展为溃疡性结肠炎，溃疡性结肠炎主要的症状与溃疡性直肠炎相似，但是会引起一种严重并发症中毒性巨结肠，多发生在重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最为严重。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大结肠袋形消失。溃疡性结肠炎引发中毒性巨结肠预后差，易引起急性肠穿孔。

2、直肠癌

直肠癌变多见于广泛性直肠炎、幼年起病而病程漫长者。癌变常发生在黏膜下，易漏诊。

3、肠息肉

患者可出现直肠内假性息肉，因炎症反复发作引起。

4、直肠变窄和肠道阻塞

溃疡性直肠炎易复发，如溃疡性直肠炎反复发作则可能导致直肠变窄和肠道阻塞。

医生首先会对患者进行体格检查，以初步判断病情。接下来，可能会建议做血液检查、粪便检查、X线钡剂灌肠检查、结肠镜检查和活检等，以进一步明确诊断。

医生可能会检查患者腹部，确认患者有没有腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等情况，并进行直肠指检，检查患者是否有直肠触痛和出血，以此确定病因及排除其他疾病。

1、血液检查

血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重度病例有轻或中度下降，甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉增快和C反应蛋白增高是活动期的标志。

2、粪便检查

肉眼观常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原学检查的目的是排除感染性直肠炎，为本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行。

溃疡性直肠炎做黏膜组织学检查，可以判断是否有急性期表现。

1、结肠镜

溃疡性直肠炎可能蔓延至结肠，结肠镜检查可以直观的确定病变范围，连续的观察病变区域，必要时也可以取活检。

2、X线钡剂灌肠

可以确定病变范围，同时可以作为结肠镜检查有禁忌症或作为不能完成结肠镜检查时的补充。

根据病史、临床表现，结合内镜、实验室及病理组织学检查结果，在排除症状相似的其他疾病的基础上，综合判断而确诊。对初发病例，临床表现和内镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性直肠炎，须随访3～6个月，观察发作情况。

1、慢性细菌性痢疾

慢性细菌性痢疾有腹痛、腹泻和黏液脓血便，易与溃疡性直肠炎混淆。但是慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。

2、血吸虫病

血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。

3、克罗恩病

克罗恩病和溃疡性直肠炎均有腹痛、腹泻、发热等症状，但是两者的影像学表现有一定差异，然而，即使仔细鉴别，仍有少部分患者无法区分。

4、大肠癌

大肠癌也有腹泻、腹痛的表现，但是大肠癌直肠指检常可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断也有价值，活检可确诊。须注意溃疡性直肠炎可引起直肠癌变。

医生会全面评估患者病情，制定相应的治疗方案。溃疡性直肠的治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗的目标是诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善生存质量。医生会根据病情严重程度、病变部位选择合适的治疗药物。外科治疗的手术指征包括中毒性巨结肠、出血、难以忍受的直肠外症状及癌变。另外，因直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状时也可考虑手术治疗。

1、患者应充分休息，以减少精神和体力负担，避免熬夜。

2、尽量流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，应限制乳制品摄入。

3、重症患者应住院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。

4、患者的情绪对病情会有影响，可予以心理治疗。

1、氨基水杨酸制剂

包括5-氨基水杨酸制剂（如灌肠剂、栓剂）和柳氮磺吡啶，用于轻、中度溃疡性直肠炎的诱导缓解及维持治疗。不良反应分为两类，一类是剂量相关的不良反应，如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应。另一类不良反应属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现不良反应，应改用其他药物。

2、糖皮质激素（简称激素）

对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于中、重度活动期患者。可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）或地塞米松加生理盐水作保留灌肠。也可使用布地奈德灌肠剂。

3、免疫抑制剂

适用于5-氨基水杨酸维持治疗疗效不佳、症状反复发作及激素依赖者的维持治疗。由于起效慢，不作为活性期诱导治疗。常用制剂有硫唑嘌呤、巯嘌呤，常用不良反应是胃肠道症状及骨髓抑制，因此使用期间应定期监测白细胞计数。不耐受者可选用甲氨蝶呤。

4、抗生素

抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，予以广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。

5、其他

对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎用，特别是大剂量，在重症患者有诱发中毒性巨结肠的危险。

5-氨基水杨酸制剂、柳氮磺吡啶、糖皮质激素、琥珀酸钠氢化可的松、地塞米松加、布地奈德灌、硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤、甲硝唑、地芬诺酯、洛哌丁胺

1、紧急手术指征

并发大出血、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。

2、择期手术指征

并发直肠癌变，慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但因不良反应太大不能耐受者。

溃疡性直肠炎的治疗周期一般为8周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病一般呈慢性病程，为终身复发性疾病，轻型及长期缓解者预后较好。重症且急性起病、有并发症及年龄＞60岁者预后不良，但近年由于治疗水平提高，病死率已明显下降。慢性持续活动或反复发作频繁者，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望得到恢复。病程漫长者癌变危险性增加，应注意监测。

1、病程较长，容易反复，影响患者生存质量。

2、溃疡性直肠炎频繁发作者有癌变风险。

溃疡性直肠炎患者一旦确诊，一般需要治疗。

积极治疗可控制症状。部分患者可通过手术切除直肠治愈。

轻型及长期缓解者预后较好，少数病情严重的患者预后较差。

本病经过治疗后仍有复发的可能，大部分病人反复发作。

本病可终身复发。

活动期病人应有充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大。按医嘱服药及定期复查，反复病情活动者，应有长期服药的心理准备。

由于此病易反复发作，且治疗时间较长，这无疑会对患者的经济和精力造成较大的损耗。因此，患者往往会产生不同程度的焦虑、抑郁等心理。同时心理因素被认为是引起此病的病因之一，故心理护理尤为重要。患者要尽量消除自己的不良情绪，避免紧张情绪。同时家属应多和患者沟通，增加其治疗的信心。

患者应详细了解药物的用法、作用、副作用及注意事项，并做好长期用药的心理准备。不要擅自减药、停药。

1、劳逸结合，避免劳累，尽量不熬夜。

2、注意保暖，避免受凉。

3、适当进行体育锻炼，增强体质。

4、注意饮食前后和便前便后洗手，并做好肛门及周围皮肤的清洁工作。

患者在治疗期间应观察并记录大便情况，包括量、性质、次数及伴随的症状等。症状持续不缓解或突然加重，或出现新的伴随症状，应及时就诊。

以易消化的食物为主，少吃对消化道有刺激的食物。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、急性活动期可给予流质或半流质饮食，如米粥等食物。

2、病情好转后改为富营养、易消化、少渣、热量高、维生素含量丰富的饮食。

1、避免食用生冷、辛辣等刺激性较强的食物。

2、部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，故应限制乳制品摄入。

3、不吃发霉、不卫生的食物。

4、避免暴饮暴食，不饮酒。

本病病因尚不明确，目前暂无有效的预防措施。以下措施有可能降低发病风险：

1、保持心情平稳，学会调节压力。

2、均衡饮食，注意饮食卫生。

3、劳逸结合，适量运动。

4、有溃疡性直肠炎家族史者，建议定期进行直肠检查。