继发性化脓性腹膜炎

继发性化脓性腹膜炎（secondary septic peritonitis）是腹内炎性病灶的细菌污染所导致的腹膜化脓性炎症。本病多为腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂或手术后并发症等引起，也可来自妇女生殖器官的炎症。本病最常见的症状是腹痛，还会出现恶心、呕吐等症状。本病可通过药物、手术等方式进行治疗。

不会传染。

继发性化脓性腹膜炎是临床上最常见的一种腹膜炎，尚无确切的发病率相关数据。

1、饮食习惯差，容易发生消化道疾病，进而导致本病发生。

2、于不正规医疗机构进行诊治，容易出现不正规操作，导致本病发生。

继发性化脓性腹膜炎可由炎症感染、空腔脏器穿孔、内脏破裂或是手术污染等因素导致。引起腹膜炎的细菌多系消化道的常驻细菌，最常见为大肠杆菌，其次为粪链球菌、肠球菌、变形杆菌、绿脓杆菌以及厌氧菌等，故多系混合感染。葡萄球菌是手术污染引起腹膜炎的主要病原菌。

1、炎症感染

最常见的是阑尾炎与胆囊炎，严重的感染即使尚未引起穿孔，病灶细菌可直接蔓延腹膜，导致继发性化脓性腹膜炎。急性出血坏死性胰腺炎由于胰腺外分泌进入腹腔，常引起广泛的化学性腹膜炎，继有细菌感染。盆腔感染特别是产褥热因细菌由子宫及其附件扩散到腹膜，也可出现腹膜炎。绞窄性肠梗阻或肠系膜动脉栓塞因肠壁坏死，最后均可引起化脓性腹膜炎。

2、急性穿孔

腹腔内空腔脏器急性穿孔，一般都是在原有病变的基础上发生，如消化性溃疡、阑尾炎、胆囊炎、伤寒及出血坏死性肠炎等引起的小肠病变，以及肠阿米巴及溃疡性结肠炎等引起的结肠病变、回肠远端憩室（Meckel憩室）炎及急性结肠憩室病等，均可因急性穿孔导致继发性化脓性腹膜炎。其中以消化性溃疡、阑尾炎、胆囊炎穿孔最多见。

3、内脏破裂

钝性或穿透性外伤可引起胃肠道、胆道或膀胱破裂。胃液、胆汁或尿液外漏对腹膜是化学性刺激，后可发生继发感染，粪液外漏污染腹腔即可导致严重化脓性腹膜炎。肝、脾等实质性脏器破裂或异位妊娠、黄体破裂均可引起血腹，血液对腹膜有轻度刺激，并在以后或可出现继发感染。细菌性或阿米巴肝脓肿破裂也引起继发性化脓性腹膜炎，但单纯因阿米巴肝脓肿破裂者则仅引起阿米巴腹膜炎。

4、手术污染

腹腔手术可因操作不慎而引起腹膜炎，主要是由于外界细菌的污染，原有腹腔内感染灶的扩散，肠曲、胆道、胰管或输尿管损伤而有内容物外溢，或消化道吻合处有泄漏等因素造成。腹膜透析，尤其是慢性透析时，多受外来细菌（多见表皮葡萄球菌）的污染而产生腹膜炎症。

继发性化脓性腹膜炎患者最常见、最先出现的症状为腹痛，病情不同的患者腹痛的程度也不相同。患者还常表现为恶心、呕吐等症状，以及体温、脉搏、呼吸的变化。

1、腹痛

是最先出现和最常见的症状。一般急起，呈持续性剧痛，吸气、咳嗽或转动躯体均可加重，患者呻吟而不能耐受。腹痛的范围多起于原发病变处，而后涉及脐部或全腹。年老者，以及精神病、极度衰弱或接受肾上腺皮质激素治疗的患者，腹痛有时可不明显，甚至缺如，应引起警惕。

2、恶心与呕吐

起病即可有频繁恶心、呕吐，由腹膜刺激经神经反射引起，呕吐物为胃内容物。当出现麻痹性肠梗阻后，呕吐反见减少，但也可呕吐，呕吐物均有胆汁，呈黄绿或棕褐色，甚至含有粪便样小肠内容物。

患者可出现感染性休克、周围循环衰竭及水电解质、酸碱平衡紊乱，甚至多器官衰竭。病情凶险者，起病后48小时死亡。

随腹膜炎的不同发展阶段，可出现轻重不等的全身表现。起病时一般体温正常，甚至偏低，至腹膜炎的发展期，体温、脉搏、呼吸平行上升。如有弥漫性腹膜炎，即出现明显的毒血症，患者有弛张高热与寒战，常伴有脱水与代谢性酸中毒，最后进入中毒性休克。

若患者出现剧烈腹痛、面色苍白、呼吸急促、寒战，甚至意识障碍、昏迷等严重症状时，需及时前往急诊科就诊或拨打急救电话。

1、出现持续性或进展性的腹痛；

2、深呼吸或转动身体时，腹痛症状加剧；

3、伴有恶心、呕吐等症状；

4、出现其他进展性的症状或体征。

出现以上情况需及时就医。

1、病情平稳者可到普通外科或胃肠外科就诊。

2、病情严重的患者需及时前往急诊科就诊。

1、携带身份证、医保卡、就医卡等，患者应有家属陪同。

2、可能会进行腹部的检查，尽量穿宽松衣物方便检查。

3、告知医生具体病史等情况。

4、若近期有就诊经历，可以携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？严重程度如何？

2、哪些情况下症状会缓解或加重？之前是否出现过类似症状？

3、有腹痛吗？腹痛剧烈吗？

4、有恶心、呕吐、发热吗？体温最高多少度？

5、您既往有过急性胆囊炎、胆道结石、胆囊扭转等疾病吗？

6、在出现这些不适症状前腹部有受到外伤吗？

7、做过哪些检查？受过什么治疗？

1、我得的是什么病？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？能治好吗？我的腹痛、恶心、呕吐什么时候能缓解？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期吃吗？医保能报销吗？

6、我需要手术吗？需要住院治疗吗？

7、这个病对胃肠道功能有影响吗？对以后生活会有什么影响吗？

8、我需要复查吗？多久复查一次？需要复查哪些项目？

当患者在消化道疾病或是手术后出现腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张等症状时，应及时就医。医生首先会进行体格检查，初步了解患者情况，然后进行血常规、C反应蛋白、尿常规、X线、B超、CT、腹腔穿刺等检查，进一步了解病情，为诊断和治疗提供证据。

医生对患者会进行仔细的体格检查，尤其是对腹部部位进行触诊、叩诊、听诊。触诊时，一般腹膜炎患者有腹部压痛、反跳痛及肌紧张；叩诊时，若患者消化道穿孔，肝浊音界会缩小或消失，若腹腔内存在大量积液，会出现移动性浊音；听诊时，若患者机械性肠梗阻，肠鸣音会出现亢进，除此种情况外，腹膜炎患者大多为肠动减弱，出现肠麻痹时，肠鸣音可完全消失。

1、血常规

血常规检查可以判断患者是否贫血和感染。白细胞计数及分类可提示感染的种类及程度。红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容可提示是否存在失血性疾病或血液浓缩。

2、C反应蛋白

C反应蛋白检查可以帮助判断患者是否有炎症或组织损伤，若患者存在腹膜炎C反应蛋白可升高。

3、尿常规

通过尿胆红素、尿淀粉酶等检查结果，来查看有无急性胰腺炎、肝胆疾病等，有利于明确病因。另外如果尿妊娠试验阳性，提示患者可能存在异位妊娠破裂出血。

如有必要，医生可能建议患者进行腹腔穿刺检查，这是有创检查。腹膜炎的患者腹腔内会有大量的血液、分泌物或胃肠道容物，通过腹腔穿刺可将这些液体抽出，并对抽出的液体进行化验，有利于明确腹膜炎的病因。

1、腹部X线平片

腹部X线平片检查有助于发现胃肠穿孔及肠梗阻，如胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。

2、腹部B超检查

可提供一个安全、无创伤的方式来评估很多器官，包括肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾及卵巢，有利于明确腹膜炎的病因。

3、CT检查

CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，有助于了解肝、胆、胰、脾、肠道、血管等情况，也可了解腹腔内有无积液等。

医生会询问患者病史，了解患者症状出现的时间以及症状有无加重等情况，同时了解患者近期的消化道疾病、外伤、手术等经历，并询问这些经历与症状出现的时间关系。结合患者的临床表现以及血常规、C反应蛋白、尿常规、X线、B超、CT等辅助检查结果综合做出诊断。

1、急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等

这些疾病都可有腹痛、恶心、呕吐，但多为阵发性。重要之点在于这些病腹痛前常有高热，腹部检查全腹虽有触痛，但肌紧张不明显，腹腔穿刺阴性。可通过病史以及辅助检查进行鉴别。

2、急性胰腺炎

血清淀粉酶升高有重要意义。继发性急性腹膜炎有时亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U，远不如胰腺炎高。腹腔穿刺所得的液体检查有鉴别价值。胰腺炎应无细菌，但淀粉酶显著增高。

3、腹膜后炎症

肾周围炎、结肠周围炎或腹膜后阑尾炎，这些疾病前腹壁的触痛和肌紧张均较轻，往往有腰大肌刺激征和腰背部明显的叩击痛。可通过辅助检查进行鉴别。

4、大叶性肺炎、胸膜炎

其引起的腹痛系神经反射性质，体检时胸部有阳性体征，腹部触痛和腹肌紧张不明显，且症状、体征限于一侧，不超过中线。可通过临床表现以及腹部检查进行鉴别。

5、心绞痛及急性冠状动脉栓塞

可引起剧烈的剑下及上腹痛，类似急性胆囊炎或溃疡病穿孔。根据疼痛性质、持续时间、伴随症状再辅以ECG及相应影像学检查有助于鉴别。

6、脊柱和脊髓病变

如脊柱结核、脊髓痨等刺激，压迫脊神经引起腹痛，但无肌紧张或肠鸣音消失，并缺乏急性全身感染的症状。

继发性化脓性腹膜炎的治疗以针对其原发病为主，并在针对原发病的基础上进行抗感染治疗。治疗方式主要包括保守治疗和手术治疗。医生会根据患者的原发病、腹膜炎的类型以及病情的严重程度给予患者合适的治疗方案。

1、监测

监测呼吸、脉搏、血压等生命体征，以及心电图、血氧饱和度，合并休克时应监测中心静脉压、留置导尿管和测定电解质。

2、体位

患者取半卧位，危重症患者以平卧为宜。

3、静脉输液

多数患者均有严重的脱水，需及时静脉补充液体，并急查血电解质和血气，水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。

4、禁食和胃肠减压

放入鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤胀，对上消化道穿孔可减少或抑制消化液溢出，起到治疗作用。

5、给氧及呼吸支持

一般可通过鼻导管给氧或面罩给氧，严重时应使用呼吸机辅助通气。

6、镇痛

已确诊治疗方案及手术后的患者可以用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，不用止痛剂，以免掩盖病情。

1、头孢菌素类

感染较重者宜给于头孢菌素类抗生素，包括第一代的头孢唑林；第二代的头孢呋辛，相当第二代的头孢西丁；第三代的头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮等。

2、喹诺酮类

喹诺酮类药物抗菌谱广、抗菌活性强、口服吸收良好。如诺氟沙星、环丙沙星，可有轻度胃肠道反应、失眠、头痛、光敏反应等不良反应。儿童不宜常规用，孕妇和哺乳期妇女禁用。

3、碳青霉烯类

可用于混合感染以及病原不明时的经验治疗，包括亚胺培南、美罗培南、比阿培南等药物。

4、甲硝唑

为了治疗厌氧菌混合感染，同时给予甲硝唑。

头孢唑林、头孢呋辛、诺氟沙星、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、甲硝唑

医生会根据患者的病情以及一般情况选择适当的手术方式。

1、开腹手术

医生会根据患者的病情选择合适的切口，找到原发病灶并进行处理，如切除坏死的肠段、穿孔的胆囊或阑尾等。如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或患者情况不能耐受时，则根据情况只做造瘘或修补，局部置管引流。在处理原发病灶后，如果是局限性腹膜炎应吸净脓液，不宜冲洗；如果是弥漫性腹膜炎，可用大量等渗盐水冲洗。

2、腹腔镜手术

对于腹膜炎原因不明，或年迈、体弱、多病的患者可采用腹腔镜手术治疗。通过腹腔镜对原发病灶以及感染灶进行处理，也可取得较好的疗效。腹腔镜手术具有并发症少、手术时间短、住院时间短等优点。

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

患者的预后与原发病的类型以及病情的严重程度等因素有关。部分患者经及时的处理以及原发病治疗后，症状可以得到缓解。部分患者会出现不良预后。

继发性化脓性腹膜炎可导致患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，影响患者正常生活。如不及时进行治疗，可能导致感染性休克、循环衰竭、多器官功能衰竭等情况出现，甚至导致患者死亡。

部分患者可经过有效的治疗得到治愈，原发病也可得到控制。部分患者预后较差。

当相关病因再次出现时，本病也可再次发生。

良好的日常护理有利于帮助患者早日恢复，患者在日常生活中要保持良好心态，家属应多关心、安慰患者。患者还需严格遵医嘱用药，术后注意预防感染，出院后定期复诊。

1、心理特点

疾病突然发作且疼痛剧烈，患者及家属常产生紧张和焦虑情绪，尤其是诊断不明时，患者及家属因缺乏疾病相关知识，而强烈要求医护人员注射止痛剂，以减轻患者痛苦。

2、护理措施

（1）护理人员：做好患者及其家属的沟通和解释，稳定患者情绪，减轻焦虑，介绍有关腹膜炎的疾病知识，制定合理的健康教育计划，提高其认识并配合治疗和护理，帮助其面对和接受疾病带来的改变，使其尽快接受患者角色，增加战胜疾病的信心和勇气。

（2）患者家属：家属对疾病的认识及态度对患者的心理影响较大，家属要多关心和体贴患者，营造一个良好的情感环境，使患者保持心情愉快，以求早日康复。

（3）患者自身：要保持良好的心态，乐观面对，积极接受和配合治疗。

1、应根据体力适当运动，增强机体免疫力。

2、保持规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，维持轻松、愉悦的心情。

4、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加感染的风险。

患者要注意定期复诊，监测病情恢复情况，以便于医生进行后续的恢复治疗。

1、预防感染，保持创面清洁卫生，遵医嘱使用抗感染的药物。

2、根据实际情况，可以在床上练习翻身促进肠功能恢复。视病情和患者体力早期下床走动，促进术后康复。

3、术后从流食逐渐过渡，多吃富含蛋白质、热量和维生素的食物。

患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、术后肠功能恢复后，从流食开始逐步过渡到半流食、软食再逐渐转变为普通饮食。

2、多吃容易消化的食物，吃饭时要细嚼慢咽，增加咀嚼次数，彻底咬碎食物，减少食物造成的损伤和刺激，保护胃肠，同时有利于消化吸收。

3、食物冷热适度，并注意饮食卫生，食物要高温煮熟以后再吃，生吃瓜果要洗净，同时注意食用器具的卫生。

4、食物选择以清淡、软烂、细嫩、含低纤维质、富有营养的食物为主。这样的食物易于消化吸收，更有利于疾病恢复。饭食、蔬菜、鱼肉皆宜软烂，流质饭、面食、发面、细粮及淀粉类更容易消化，主食可采用细面条、馒头、发糕、包子、面包、大米饭等。

1、要戒酒限烟。吸烟能使胃黏膜血管收缩导致胃黏膜循环障碍，从而造成营养缺乏。酒精可直接损伤胃黏膜，引起黏膜充血、水肿、糜烂，且抗生素服药期间禁止服用含有乙醇的饮品。

2、尽量少吃对胃粘膜有刺激性的食物，如浓茶、烈酒、咖啡、可可、可乐，因为会引起消化液分泌增多，不利于疾病的康复。

3、不吃过于粗糙、浓烈的香辛料，如生葱、大蒜、咖喱、胡椒、花椒等。

4、避免进食过冷、过热、过酸、过甜或过凉的食物，不然可能导致胃痉挛，不利于炎症消退。

5、若患者有明显腹胀时，应尽可能少吃或不吃容易产生胀气的食物，如红薯、洋葱、蒜苗、萝卜、蔗糖等。

继发性化脓性腹膜炎的预防主要是针对病因，具体措施如下：

1、平时要注意安全，避免严重的腹部外伤。

2、定期体检，及早进行预防，尽早诊治消化性溃疡、胆道结石、胆囊炎等疾病。

3、饮食起居规律，避免暴饮暴食，避免劳累、熬夜，增强体质。

4、避免吸烟和酗酒。