妊娠合并系统性红斑狼疮

妊娠合并系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus in pregnancy）简称妊娠合并SLE，是指怀孕的同时患有系统性红斑狼疮（SLE）。系统性红斑狼疮是一种累及全身多脏器的自身免疫性疾病，多发于15岁～45岁的育龄期妇女。多数患者妊娠前即已诊断SLE，也有部分患者在妊娠后首次发病。系统性红斑狼疮的病因尚未完全阐明，一般认为是遗传、性激素、环境等因素共同作用下引起的。主要表现为发热、面部蝶形红斑、对称性关节痛、肾损害、心包炎、消化道症状、神经精神症状等。通常选择药物治疗，如有必要，应及时终止妊娠。

妊娠合并系统性红斑狼疮需依据系统性红斑狼疮（SLE）的轻重程度来判断是否可以妊娠和是否需要结束妊娠。

1、轻型SLE

诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定；可累及的靶器官（肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定；呈非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副作用。

2、重型SLE

（1）有重要脏器受累并有其功能障碍的情况，心脏（冠状动脉受累、心内膜炎、心肌炎、心包填塞等），肺脏（肺动脉高压、肺出血、肺间质纤维化、肺栓塞），消化系统（肠系膜血管炎、急性胰腺炎），血液系统（溶血性贫血、血小板减少＜50×10⁹/L），肾脏（肾小球肾炎持续不缓解、肾病综合征），神经系统（抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、精神性发作、脱髓鞘综合症），其他（弥漫性严重的皮损等）。

（2）狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癫、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。

无传染性。

是妊娠期较为常见的自身免疫性疾病中的一种。

目前尚无明确的好发人群结论，部分患者存在SLE家族史。

SLE病因尚未阐明，可能与遗传、环境、性激素等因素共有关。多数患者妊娠前即已诊断系统性红斑狼疮（SLE），也有部分患者在妊娠后首次发病。

1、自身免疫紊乱

正常情况下，外来抗原（如病原体、药物等）引起人体免疫细胞B或T细胞活化，保护人体免受外来病原体的侵害。而自身免疫紊乱时，B细胞产生大量的自身抗体，抗体与自身抗原结合而产生大量的自身免疫复合物，这些自身免疫复合物沉积于器官和血管，造成多器官的组织损害。

2、遗传

系统性红斑狼疮（SLE）具有遗传倾向，SLE患者子女患病率约为5%，是多种易感基因相互作用的结果。

3、环境因素

（1）阳光暴晒、紫外线照射可能引起或诱发SLE。

（2）药物、化学试剂：一些药物如肼屈嗪、普鲁卡因胺等可能会加重或诱发SLE。

（3）微生物感染：如人类疱疹病毒（EB病毒）感染可能与SLE发病相关。

4、性激素

妊娠期体内激素的变化，尤其是雌激素、泌乳素水平的升高，可能会加重SLE，一般孕期14周和分娩期是病情恶化的高峰发生时期。

大量吸烟可能会使SLE的患病率增加，风险大小与吸烟的剂量有关。

妊娠合并系统性红斑狼疮主要表现为系统性红斑狼疮症状或症状的加重，即发热、面部蝶形红斑、对称性关节痛、肾损害、心包炎、消化道症状、神经精神症状等。狼疮活动期或狼疮性肾炎存在的妊娠妇女可能会发生反复流产、胎死宫内、胎儿生长受限、子痫前期、新生儿狼疮等并发症。

1、全身表现

大多数患者会出现发热，以长期低、中度热为常见。可伴有疲倦、乏力、食欲缺乏、体重下降等表现。疲乏症状可贯穿于整个妊娠期。

2、皮肤与黏膜表现

以鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑为特征性皮损。孕期因雌激素增多，手掌红斑更明显，面部可能伴有潮红，也可能在面部和前额出现光敏感性色素沉着斑，即“黄褐斑”。其他皮肤损害还包括甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。产后几周或几月内脱发可能加重。活动期有口腔溃疡。

3、关节与肌肉

约80%患者常出现对称性多关节痛，呈间歇性、红肿少见，不引起骨质破坏，X线多正常。患者还可有肌痛表现。

4、心血管表现

部分患者有心血管表现，以心包炎最常见，表现为心悸、气促、心前区不适等症状。

5、肺部表现

常出现胸膜炎，偶有间质性肺炎，表现为活动后气促、干咳。

6、肾脏表现

患者在病程中可出现肾脏受累。肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭。

7、神经系统表现

为本病最为严重的损害，轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。

8、消化系统表现

可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等，其中部分患者以上述症状为首发。少数可并发急腹症。

9、血液系统表现

贫血和（或）白细胞减少和（或）血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血，表现为面色苍白、头晕乏力等。少数患者伴有淋巴结肿大和（或）脾肿大。

10、眼部表现

部分患者有眼底病变，如视网膜出血等，表现为视力下降、复视或视网膜炎等。

1、子痫前期

是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的妊娠并发症。狼疮活动期、狼疮肾炎的患者影响较大，无重要脏器受累的缓解狼疮，对妊娠影响较小。

2、早产

是常见的SLE产科并发症。伴有狼疮性肾炎和狼疮中度活动的女性早产发病率增加。

3、胎内宫死

SLE患者早期和晚期患儿丢失率明显增加，尤其是10周以上的死胎风险较高。

4、胎儿生长受限

部分SLE患者会有胎儿生长受限的情况。

1、胎儿活动明显减少或消失、阴道流液或大量出血。

2、孕妇突然出现严重持续的头痛、抽搐、精神萎靡、血压明显升高、癫痫持续状态、甚至昏迷等。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、对称性的关节肿痛。

2、长期低热、疲劳乏力、脱发。

3、鼻部和两颧部出现蝶形红斑。

4、日光照射后可能出现皮疹。

5、新出现或反复出现的口腔、黏膜溃疡。

6、出现不明原因的贫血、食欲减退等。

7、出现气促、胸闷、进行性的干咳等。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于风湿免疫科和产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的狼疮症状最近有加重吗？

3、末次月经是什么时候？

4、您之前有没有生过孩子？

5、您在孕前有明确诊断为系统性红斑狼疮吗？

6、您请风湿科大夫评估是否可以怀孕了吗？

7、您有服用什么药物吗？服用多长时间了？

8、您是否有高血压、糖尿病等其他疾病呢？

1、现在有明确的诊断吗？我这是系统性红斑狼疮吗？

2、我的情况严重吗？我目前的状态可以怀孕吗？

3、怀孕的话会有什么风险呢？

4、目前胎儿是否安全？会影响胎儿的正常发育吗？

5、我需要做哪些检查呢，对胎儿有没有影响呢？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用呢？

7、我这种情况还能继续妊娠吗？

8、我平时应该注意什么？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现持续低热，两颧蝶形红斑、乏力、腹泻等表现时，应及时就诊。医生首先会询问病史，然后做相应的体格检查，还需检测血尿常规、肝肾功、抗核抗体检查、抗磷脂抗体、血沉、C反应蛋白、血清补体检查、影像学检查或肾活检以评估是否妊娠及系统性红斑狼疮病情的活动度和靶器官受累情况，同时还应做超声检查评估胎儿生长发育状况。

1、患者可能会有体温异常、面部对称性蝶形红斑。

2、患者可能会有多关节的对称性肿痛，以近端指间关节、腕关节常见。

3、若伴有其他脏器受累，可能会有相应脏器损害的体征。

1、血常规

判断患者是否有血液系统的受累，可能会出现红细胞、血红蛋白减少等溶血性贫血，可能会有血小板减少。妊娠妇女可能会伴有缺铁性贫血。

2、尿常规

判断患者是否有肾脏系统的受累，若有蛋白尿、血尿等，可能会结合24小时蛋白尿、生化中肌酐、尿素氮等检查来评估肾功能。

3、肝肾功能（生化检查）

判断患者是否有肝脏、肾脏的受累，同时有助于监测药物治疗带来的不良反应。

4、自身抗体检查

（1）抗核抗体谱：是目前最佳的系统性红斑狼疮（SLE）筛选试验。检查各抗体情况，可帮助判断患者病情、排除其他结缔组织病。

（2）抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等自身抗体。结合其特异临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂综合征。

5、血清补体

补体低下，常提示有SLE活动。

6、血沉和C反应蛋白

红细胞沉降速度（ESR）增快、血清C反应蛋白(CRP）升高提示SLE处于活动状态。

1、肾活检病理

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。是有创检查，医生会取下部分肾脏组织进行检查。

2、皮肤活检

有创检查，医生会取下部分皮肤进行检查。有助于狼疮皮肤病变的诊断，可见狼疮带试验阳性。

1、超声检查

是确定宫内妊娠的主要手段，也是监测胎儿生长发育情况的主要方式，可排除胎儿发育畸形、胎儿生长受限等情况。

2、彩色多普勒超声

可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度和波形。有助于预测子痫前期、胎盘功能，及早发现胎儿窘迫。

3、超声心动图

对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高的敏感性而有助于早期诊断。还可以发现胎儿心脏异常或传导功能异常。

4、CT或MRI

若有神经系统症状或怀疑肺间质病变时作此项检查。

医生会询问患者症状出现的时间以及孕期有无其他异常，还会了解患者既往有无妊娠经历、结局如何。结合临床表现以及辅助检查结果做出诊断。自身抗核抗体谱检测是系统性红斑狼疮诊断的关键，仅依靠临床症状不能确诊。在诊断过程中医生会评估妊娠合并系统性红斑狼疮患者疾病的活动程度及有无相应的脏器受累，以判断是否能够继续妊娠，同时需排除妊娠期其他并发症。

1、子痫前期

肾型SLE患者和妊娠期高血压疾病患者均可出现水肿、高血压、蛋白尿。脑型SLE患者可以发生癫痫，与子痫抽搐发作的临床表现难以区分。通过免疫指标和血清补体可相鉴别，子痫前期免疫学指标阴性，补体降低，终止妊娠疾病可缓解。而SLE免疫学指标阳性，补体降低，终止妊娠不能缓解。

2、原发性血小板减少性紫癜

约有25%的SLE患者发病时有血小板减少，被误认为原发性血小板减少性紫癜。通过骨髓穿刺、自身抗体等免疫学检查可区分。

3、贫血

妊娠期多见缺铁性贫血、营养性贫血，通过补充铁剂、叶酸、调整饮食，多数能纠正。而合并SLE的患者贫血可能是免疫引起的溶血性贫血，一般为正常细胞贫血，可伴有血小板减少，通过免疫学检查可鉴别。

妊娠合并SLE的治疗目标是积极稳定狼疮症状，尽可能保证母体安全妊娠分娩，减少胎儿死亡风险。通过药物进行系统性红斑狼疮的治疗，同时检测孕妇及胎儿的情况。必要时立刻终止妊娠，保证母体安全。

1、急性活动期患者要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作，但注意勿过劳、受凉。

2、及早发现和治疗感染。

3、避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药普鲁卡因胺、肼屈嗪等。

4、避免强阳光暴晒和紫外线照射。

1、非甾体类抗炎药

在妊娠之前3个月及妊娠中期使用均安全，但在妊娠早期和后期不建议使用，如阿司匹林、塞来昔布等。

2、糖皮质激素

妊娠期间在医生的指导下使用最小的可能控制疾病的剂量。常用的药物有甲泼尼龙、泼尼松。若发现胎儿有心脏房室传导阻滞，可以使用地塞米松或倍他米松。

3、免疫抑制剂

妊娠期间可以使用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等。

4、降压药物

伴有高血压的SLE患者可以使用降压药物控制血压，可以使用的药物有美托洛尔、普萘洛尔、尼非地平、甲基多巴等。

阿司匹林、塞来昔布、氯喹、羟氯喹、甲泼尼龙、泼尼松、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、美托洛尔、普萘洛尔、尼非地平、甲基多巴

整个妊娠期间病情都稳定的患者，可以经阴道试产，但对于妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者，可以采取剖宫产手术。当出现以下情况时，应尽早终止妊娠：

1、早孕期即妊娠前3个月出现明显的SLE病情活动。

2、孕妇SLE病情严重，出现严重并发症，如重度子痫前期，血管系统损伤、心、肾、肺、脑等器官出现损害，经积极治疗无好转者，不论孕周大小，都应及时终止妊娠。

3、胎盘功能不良，出现胎儿生长受限、羊水过少，妊娠≥34周随时结束分娩，若明显胎盘功能不良，胎儿窘迫，＜34周可促胎肺成熟后结束分娩。

4、对于病情平稳者，如果胎龄已满38周，建议终止妊娠。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

系统性红斑狼疮患者曾一度被限制生育，但随着医疗技术的进步，很多SLE病情得到控制的患者可有妊娠机会。妊娠合并SLE仍属于高危妊娠，可能会增加妊娠并发症和母儿不良结局的风险。但在做好孕前评估的前提下，通过多学科合作和努力，SLE妊娠丢失率已从43%下降至14%。

1、本病会引起发热、关节痛、腹泻等症状，使孕妇生活质量下降。

2、本病可能会引起反复流产、胎死宫内、胎儿生长受限、新生儿先天性心脏病、子痫前期等。

经过及时有效的治疗，部分患者的症状可以得到缓解，胎儿生命不受影响。部分患者可能出现不良预后。

本病病情呈现加重和缓解交替的特点。患者妊娠结束后系统性红斑狼疮仍会出现。

妊娠合并SLE患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合，遵医嘱规律用药，尤其要重视定期复查，以便医生随时了解SLE的病情活动情况，及胎儿发育情况，以便及时调整治疗方案、判断是否终止妊娠。

1、心理特点

（1）患者可能担心胎儿生长发育状况，而产生恐惧、焦虑等心理。

（2）患者可能因长期药物治疗和定期检查的经济负担而产生压力。

2、护理措施

（1）患者应正确看待疾病，树立信心，积极配合治疗，保持乐观积极的心态，良好的情绪可以增进免疫功能，有利于疾病的康复。

（2）患者可以通过看电视、玩游戏等一些娱乐活动，放松心态，缓解情绪。

（3）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

1、服用非甾体类抗炎药应注意消化道溃疡、出血，肾和肝功能等方面的不良反应。

2、在医生的指导下用药或逐渐减少药量，切勿自行停药，以免引起疾病的反跳而加重病情。

3、糖皮质激素可能会影响胎儿发育，不要擅自使用或更改药物剂量。

1、合理安排工作、学习和娱乐

疲劳可能会引起免疫功能发生紊乱，因此患者需要合理安排作息时间，不让自己的精力和体力过度透支，早睡早起、看电视、上网等活动要适当。

2、适度的锻炼

适度的锻炼有助于增强体质，提高抵抗力，但不能太劳累，要选择适当的运动，如散步、打太极拳等，穿平底鞋。

3、注意皮肤护理

有皮损患者避免使用化妆品，避免日光暴晒和紫外线照射，对阳光敏感者更需注意。外出活动最好安排在早上或晚上，尽量避免上午10点至下午16点强日光时外出。外出时撑遮太阳伞，穿长袖衣及长裤，暴露部位涂防晒霜，不可日光浴。

4、注意个人卫生

切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损处感染。

5、注意保持口腔清洁

养成饭后漱口的习惯，每日早晚刷牙各1次，减少口腔黏膜的损伤。

遵医嘱进行复查，及时了解病情变化以及胎儿的情况。

妊娠合并SLE的患者在积极配合药物治疗的同时，还应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，有利于胎儿的生长发育。

1、进食的餐次、数量、种类及时间应根据孕妇的食欲和反应的轻重及时进行调整，少食多餐，保证进食量。

2、选择清淡、低盐、易消化的食物，有利于降低妊娠反应。

3、保证优质蛋白的摄入。尤其是对于狼疮肾炎的患者，由于蛋白质丢失较多，更需要增加优质蛋白的摄入，如鸡、鸭、蛋、鱼、虾、牛奶等。

4、多食含钙丰富的食物。长期服用激素治疗的患者，可引起钙磷代谢紊乱，导致骨钙流失，严重者可能产生无菌性骨坏死，因此应摄入含钙丰富的食物，如排骨、牛奶、干果等，还应服用钙剂。

5、多摄入富含叶酸的食物并服用叶酸。妊娠早期叶酸缺乏可增加胎儿发生畸形及早产的危险。可注意多吃动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类等，也可服用叶酸。

1、戒烟戒酒。酒精可通过胎盘进人胎儿体内造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常等，吸烟可能会诱发SLE。

2、某些食物，如芹菜、香菜、无花果、蘑菇、烟熏食物、海鲜、豆荚等可诱发红斑狼疮，应尽可能避免食用。

3、慎用保健品。如人参、西洋参、绞股蓝即及其复方制剂可能会提高机体免疫球蛋白，而使免疫复合物增多，加重或诱发狼疮。

4、避免食用含雌激素的食品。雌激素是狼疮发病的重要因素之一，含雌激素的食品应禁用。

5、避免食用生、冷、硬及辛辣刺激的食物。

妊娠合并系统性红斑狼疮尚无有效疫苗。可通过以下方式尽可能降低发病可能。

1、做好防晒措施

注意避免日光暴晒和紫外线照射，尽量避免上午10点至下午16点强日光时外出，暴露部位涂防晒霜，不可日光浴。

2、药物管理

若非必要，尽量避免使用普鲁卡因胺、青霉胺、抗生素及磺胺类药物。

3、自身监测，及时就医

对于家族中有自身免疫病病史的想要妊娠的女性，应警惕发生系统性红斑狼疮的可能，密切关注自身有无长期低热、乏力、脱发、两颧部蝶形红斑等表现，若有不适，及时前往医院就诊，早期诊断对于SLE有重要的意义。