肥胖性心肌病

肥胖性心肌病（obesity cardiomyopathy）是由于过度肥胖引起的心肌病变，这种病变不能用高血压冠心病、糖尿病等其他已知疾病解释。该心肌病变可导致心功能受损，表现为收缩性或舒张性心力衰竭。其治疗主要包括减轻体重、治疗心力衰竭及合并症两个方面。

不会传染。

暂无确切的流行病学数据研究。

本病好发于重度肥胖者。

随着生活水平的提高，肥胖人群不断增多，肥胖性心肌病的发生逐渐增多。

目前认为，肥胖是心血管疾病的独立危险因素，长期重度肥胖可导致心脏结构和功能改变，最终出现心力衰竭。肥胖性心肌病的发病机制较为复杂，可涉及胰岛素抵抗、脂质损害及炎症、线粒体功能障碍、内皮功能受损、心脏血流动力学改变等。

1、胰岛素抵抗

胰岛素抵抗与肥胖性心肌病关系密切。

（1）胰岛素抵抗使葡萄糖的利用率降低，而游离脂肪酸氧化增加，使心肌基质代谢发生变化，导致氧化能力降低，损害肌浆网的钙存储，促进线粒体功能紊乱，进而损害心脏功能。

（2）胰岛素抵抗造成高胰岛素血症和慢性高血糖，可引起细胞损伤或糖毒性。糖毒性通过直接与间接作用于心脏细胞、纤维细胞、内皮细胞，过度产生活性氧，引起心脏损伤，诱导心肌细胞死亡。

（3）高胰岛素血症还可促进肝脏血管紧张素Ⅱ的前体即血管紧张素原的合成。血管紧张素Ⅱ可导致心肌细胞增生、肥大、凋亡、纤维化和心脏功能紊乱，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS）早期的激活会导致容量超负荷及进一步心肌损伤。

2、脂质损害及炎症

（1）肥胖患者由于体内脂肪组织过多而导致心肌组织脂质沉积，会造成细胞脂质代谢功能障碍，通过多种途径损害心肌。

（2）炎症被认为是心脏衰竭发病机制的重要组成部分。另一方面，肥胖是一种具有经典炎症特征、炎性级联反应的慢性病，包括循环上升炎性细胞因子和急性期蛋白，白细胞和修复组织的募集，这可能导致心肌纤维化。

3、线粒体功能障碍

肥胖患者常伴有线粒体功能障碍。线粒体功能障碍可进一步引起代谢功能障碍、炎症、组织损伤和胰岛素抵抗等，从而导致心肌损害。

4、内皮功能受损

血管壁的内皮功能障碍和炎症是动脉粥样硬化发展的一个重要前提，而肥胖直接导致动脉粥样硬化和炎症的发生。循环血液中过量的脂质，包括三酰甘油、非酯化脂肪酸和低密度脂蛋白胆固醇会导致脂毒性损害血管组织及其功能。脂肪毒性作用与高血糖、氧化应激和促炎细胞因子协同，导致内皮功能障碍。

5、心脏血流动力学改变

肥胖者因过多的脂肪组织和游离脂肪酸，使其代谢需求增加，导致机体血液循环动力增加，进而增加血容量和心输出量。血容量增加使右心室和左心室静脉回流增加，增加心腔的室壁张力、扩大心腔。在超重个体中，即使心率不变或轻度增加，其心脏每博量的增加与肥胖患者的体重成正比，所以肥胖者较理想体重的个体心脏做功增加。由于左心室的压力和体积增加，增加耗氧量，导致Frank-Starling曲线左移，动静脉氧分差增大，血流动力学超负荷和心脏每搏功增加，最终导致左心衰竭。

6、其他

肥胖还可导致心脏结构与功能变化、心脏传导系统变化等。

具有以下因素的肥胖者，容易增加本病的发生风险：

1、生活习惯

（1）饮食结构不佳：喜食甜食和油炸类食物。

（2）进食过多：喜欢多食和贪食，喜欢暴饮暴食，喜欢吃零食，晚上睡觉前喜欢吃夜宵。

（3）缺乏体力活动：多食少动，缺乏体育锻炼，久坐不运动等。

（4）其它：如长期熬夜、酗酒等。

2、遗传因素

有家族遗传的肥胖症者。

3、其他

（1）长期精神抑郁、工作压力大。

（2）长期应用抗精神病药、口服避孕药、糖皮质激素等药物。

肥胖性心肌病无特异性表现，起初可无症状。随着病情进展，可出现乏力、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭症状。主要从舒张性心力衰竭到收缩性心力衰竭演变。伴右心衰竭者可出现腹胀、肝脾肿大、颈静脉怒张、双下肢水肿等表现。此外，患者还可出现不同程度的发绀（皮肤青紫）。

本病患者常可合并心律失常、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、代谢综合征等。

1、心律失常

肥胖者全血容量增加，心脏代偿性输出量增多，心脏负荷加重，应激性增加，易促发心律失常。

2、高血压

肥胖者高血压的发生率为非肥胖者的5倍。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往心内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是偶尔发作还是持续存在的？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有高血压、糖尿病等疾病吗？平时控制的如何？

8、您的体重是近期增多的还是一直是这样？

9、你家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行包括体重指数（BMI）、听诊等全面的体格检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行心电图、动态心电图、超声、X线、心脏磁共振等检查，以帮助明确诊断。

1、体重指数（BMI）

测量患者的体重及身高，计算体重指数（BMI），以了解患者是否存在肥胖及对肥胖进行初步评估。

2、听诊

医生使用听诊器对患者进行听诊，以初步了解情况。一般可闻及肺底细小湿眼音，在心脏听诊区可闻及病理性第四心音、奔马律。

3、其他

医生通过视诊、触诊等，了解患者是否存在颈静脉怒张、肝脏肿大及凹陷性水肿等心衰体征。

测定患者的血糖、血脂以及激素等，以帮助了解患者的内分泌情况。

1、心电图

心电图因其经济、简单的特点，故成为临床上应用最广泛的观察心律失常与心肌损害的工具之一。

2、动态心电图

动态心电图检查又称Holter检查，可连续记录患者24小时的心电活动，有助于医生进一步分析患者心电活动特征和明确诊断。

1、X线

胸部X线可显示心影增大。

2、超声检查

二维心脏超声可发现心脏各腔室内径、室壁厚度及左心室收缩功能的异常。

3、心脏磁共振

心脏磁共振在肥胖性心肌病检查中有明显优势，可早期客观反映心脏结构和功能，对诊断肥胖性心肌病有指导意义。

肥胖性心肌病患者早期无特异性症状，而后逐渐出现心力衰竭的症状和体征，并且有心脏超声或其他影像学检查证实。需要注意的是要详细追问病史，排除高血压、冠心病、糖尿病、酒精性心肌病等病因明确的疾病。

治疗肥胖性心肌病主要包括减轻体重、治疗心力衰竭及合并症两个方面。其中，减轻体重可以通过合理饮食、增加运动、辅助减重药物或减重手术等手段来实现。而心力衰竭及合并症的治疗主要是应用药物。

1、合理饮食

控制热量的摄入是减肥的基本措施。减肥与减轻体重的含义不同，减肥是减少机体过多的脂肪组织，而减轻体重包括脂肪组织的减少、水分丢失、肌肉组织的减少等。饮食治疗首先要改变饮食品种，不吃高热量、低营养的饮食，然后再减少摄入量。一般多采用限定每日热量的疗法。

2、增加运动

体育锻炼可以消耗能量，培养毅力，增加生活乐趣，控制食欲，防止肌肉萎缩，促进新陈代谢，预防和治疗肥胖的相关合并症，并可长期维持减肥效果。根据个人的爱好、年龄、居住条件、身体状况，选择不同的运动项目，如散步、跑步、游泳、骑车等，并要长期坚持。

1、减重药物

（1）中枢作用的减肥药：该类药物的减肥效果因药而异。目前FDA批准使用的是西布曲明，是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，通过抑制5-羟色胺的再摄取提高饱腹感，减少能量摄入。另外，增加产热可消耗更多的能量。

（2）非中枢作用的减肥药：目前上市的唯一经FDA批准的该类药物是奥利司他。它是一种强效的胃肠道胰脂肪酶抑制剂，可减少小肠脂肪的吸收，减少膳食中30%的甘油三酯的吸收。

2、抗心衰治疗

用于治疗慢性心力衰竭的有效药物，同样可用于肥胖性心肌病引起的心力衰竭，包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。但是，早期是否需要药物治疗目前仍不明确。

3、合并症的治疗

应积极治疗糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、糖尿病、代谢综合征等合并症。合并糖尿病患者可用纳－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净、卡格列净等），其机制是通过抑制肾脏近曲小管对铀和葡萄糖的重吸收，增加尿纳和尿糖排泄，从而发挥降糖、降压、减重及减少容量负荷等作用。有研究显示，纳－葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心力衰竭的住院率。

西布曲明、奥利司他、恩格列净、卡格列净

对病态肥胖且有合并症的患者，减重手术是一种有效的治疗手段，包括袖状切除术、胃旁路手术等。

1、腹腔镜袖状胃切除术（LSG）

又称袖状胃切除术。该手术的原理是利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来，使胃部形成一个小胃囊，大约可容纳110~145克的食物。它的好处是不需要在体内置入外来物，而且手术的减肥成效显著。

2、胃旁路手术（BYGB）

胃旁路术由于造成了一个不超过25ml容积的胃囊，而从根本上降低了胃容积，从而减少食物摄入量。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、肥胖性心肌病患者出现急性充血性心衰，或严重的肺循环和体循环淤血时，应用利尿剂和给氧是紧急的处理方法。同时应进行超声心动图检查以判断心功能状态。

2、患者出现收缩功能受损时，可用洋地黄制剂。但应用血管扩张药的经验有限。

3、急性处理还应该包括低盐限制饮食。

肥胖性心肌病的预后一般与病情发展程度、是否合并其他病变、是否获得及时有效的治疗干预等有关。

若未能及时获得有效的治疗干预，体重持续增加，肥胖性心肌病则会反复发作，从而还会出现心律失常、心力衰竭等严重心脏损害。

经积极治疗后，可改善症状，控制病情。但心室肥厚是否能逆转，尚无证据。

患者日常应按时按量使用药物，合理安排作息，适当进行体育运动，避免情绪过于激动。在治疗一段时间后，应遵医嘱定期复查。

患者常担心后期能否从事工作，是否需长期药物治疗，产生烦躁的心理。家属应常给予鼓励和安慰，帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心；在日常生活中照顾好患者，使其尽量避免呼吸道感染等危险因素，避免疾病进展。患者应保持良好心态，维持情绪稳定，避免不良刺激；可通过听音乐、读书、散步等方式放松自己，减轻心理负担；可通过向医生咨询的方式了解更多疾病相关知识，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

1、适当进行体育活动，但应避免剧烈活动及参加竞技性体育运动。

2、合理安排作息时间，劳逸结合，保证充足的睡眠。

3、防寒保暖，避免受凉感冒。

4、保持稳定的情绪，避免情绪激动。

5、戒烟。

本病与饮食相关，适当调整饮食，控制热量，可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

合理饮食，保证充足的能量供应，多吃新鲜的瓜果蔬菜，适当补充维生素。

1、严格限酒或戒酒。

2、饮食应少油、少盐。

3、避免食用辛辣刺激性的食物。

本病的预防主要在于预防肥胖。

1、提高对健康的认识。充分认识肥胖对人体的危害，了解人在婴幼儿期、青春期、妊娠前后、更年期、老年期各年龄阶段容易发胖的知识及预防方法。改变“胖是福，胖能长寿”的错误观念。父母要协助小孩控制体重，慎防日后发生肥胖。

2、饮食平衡合理。采用合理的饮食方法，做到每日三餐定时定量，科学安排每日饮食。饮食不宜过油腻、过甜和过多，宜适当增食蔬菜和水果，少食肥甘厚味，多吃素食，少吃零食。

3、加强运动锻炼。经常参加慢跑、爬山、打球、游泳等活动，使摄入与消耗保持平衡，既能增强体质，使形体健美，又能预防肥胖的发生。减肥的人群要注意减肥速度，轻度肥胖者可每月减重0.5～1.0千克，中度以上肥胖可每周减重0.5～1.0千克。

4、生活规律。保持良好的生活习惯，注意劳逸结合。根据年龄不同合理安排自己的睡眠时间，既要满足生理需要，又不能睡眠太多，养成良好的睡眠习惯。若睡眠时间过多，能量消耗少，也会导致肥胖。

5、保持心情舒畅。良好的情绪能使体内各系统的生理功能保持正常运行，对预防肥胖能起到一定的作用。反之，沉默寡言、情绪抑郁，会使生理功能发生紊乱，代谢减慢，加上运动量少，就易造成脂肪堆积。