肢端肥大症

肢端肥大症（acromrgaly）一般是指由于生长激素（GH）持久过度分泌所引起的内分泌代谢性疾病。本病发生的原因为GH分泌过多，主要由于垂体GH瘤或垂体GH细胞增生所引起。患者表现为多个系统的异常，如额骨增生、皮肤变粗变厚、血压升高、打鼾等，而且患者发生结肠癌、肺癌的几率有所增加。未经治疗的肢端肥大症会引起严重心血管、肺、内分泌、肾脏和肿瘤等并发症，显著缩短预期寿命。

无传染性。

约为10例/百万人每年。

肢端肥大症可以发生在任何年龄，好发年龄在30~50岁，无明显性别差异。

本病为生长激素分泌过多所致，引起生长激素分泌过多的原因包括垂体生长激素瘤、异位生长激素分泌瘤等疾患，一些引起生长激素分泌过多的原因还跟遗传有一定关系。

1、95%以上肢端肥大症由分泌GH的垂体肿瘤引起，起源于垂体生长激素细胞或垂体前叶混合分泌GH及催乳素细胞。

2、部分病因为异位生长激素分泌瘤、促生长激素释放激素分泌瘤等疾患，包括胰岛细胞癌、下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管类癌等。

3、与遗传相关的肢端肥大症罕见，相关疾病有多发性内分泌腺瘤病（MEN）1型和4型、家族性孤立性垂体腺瘤（FIPA）、Carney综合征和MeCune-Albright综合征，能促使垂体增生和肿瘤，导致肢端肥大症。

患者长期过度分泌生长激素，引起全身软组织、骨和软骨过度增生，出现面容改变、手足肥大、皮肤粗厚、内脏增大、多汗、骨关节病变、睡眠呼吸暂停综合征、高血压和心律失常等异常情况。垂体生长激素瘤约占所有垂体肿瘤的20%，起病隐匿，肿瘤往往生长缓慢，逐渐出现症状，早期无典型自觉症状，GH升高引起的一系列表现往往需要多年时间。

1、特征性外貌

患者可出现前额斜长、眉弓和颧骨高突、下颌前突、齿疏和咬合错位、鼻翼增厚肥大，嘴厚舌大等。

2、皮肤及软组织变化

（1）开始表现为面部、手足等部位的软组织增厚，随后全身皮肤及软组织增生肥大，皮肤变厚变粗，真皮结缔组织及皮下组织增多。

（2）颜面皮肤及软组织增厚，额部有深皱褶，皮肤线纹减少。鼻肥大，唇厚舌大、声带厚长，扁桃体、悬雍垂及软腭增厚。

（3）声音低沉，女性声音变粗。

（4）外耳肥厚、鼓膜增厚，可使咽鼓管阻塞，偶伴耳鸣、耳聋。

（5）皮脂腺增生肥大，皮肤多油脂，可有皮肤色素沉着、黑棘皮病和多毛。汗腺肥大，出汗多（为病情活动的重要指征）。

（6）毛囊扩大，女性多毛。

（7）部分病人伴皮赘及多发性神经纤维瘤。

3、骨关节改变

（1）全身骨骼不同程度增生，骨架变大，骨刺形成，软骨增生。

（2）约30%~70%的患者有关节病，出现脊柱后凸、桶状胸、关节疼痛、腰背痛、手指和足趾增宽，平底足，鞋码或戒指尺寸增大。骨关节症状按发生顺序排列为腕管综合征、背痛及周围关节痛，腕管综合征主要表现为腕前部疼痛及手部麻木无力。

（3）超过60%的肢端肥大症患者存在椎体压缩性骨折。

（4）椎间孔四周骨质增生压迫神经根可导致腰背痛。

（5）患者还可有肋骨延长且前段增宽呈念珠状。

4、糖代谢异常

生长激素导致肝脏或外周胰岛素抵抗，15%~38%的患者出现糖耐量受损和糖尿病。与一般人群相比，患糖尿病的风险增加。

5、心血管系统

（1）心血管系统的异常病变为本病导致患者死亡的最主要原因之一。

（2）高血压发生率为33%~46%，以舒张压升高更为明显，随年龄增长而增加。

（3）此外，还有心律失常、心肌肥厚、心脏扩大、左心室舒张功能降低、动脉粥样硬化等表现。

6、呼吸系统

60%~80%的患者存在呼吸功能障碍，可伴打鼾、憋气嗜睡、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和活动后呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常见于活动性肢端肥大症，与舌咽部和上呼吸道软组织增厚和水肿有关，发生率约为69%。肢端肥大症病人死于呼吸系统疾病者比普通人群高3倍。

7、生殖系统

在疾病早期，外生殖器肥大，男性性欲可增强，但在以后多逐渐减退，发展成阳痿；女性性欲减退、不孕、月经紊乱、闭经，还可有溢乳。

8、致肿瘤作用

生长激素瘤病人结肠息肉、结肠癌、甲状腺癌、肺癌等疾病发生率可能增加。

9、肿瘤压迫表现

垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起头痛、视物模糊、视野缺损（最常见为双眼颞侧半盲、单眼颞侧半盲或全盲）、眼底改变和动眼神经麻痹。肿瘤压迫还可能引起垂体功能减退、下丘脑功能障碍甚至是垂体卒中。

本病可影响多个系统，具体表现详见上诉典型症状。

1、面容出现较大改变；

2、视力或听力异常；

3、背部、四肢关节等部位经常疼痛；

4、体检发现血糖异常；

5、月经紊乱。

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可到内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现面容异常改变、四肢骨关节增大等症状时，应及时就医。医生首先会进行相关的体格检查，了解患者的一般情况；然后可能需要进行血清GH检查、GH抑制试验、X线、MRI（磁共振）、CT、遗传分析等检查来确诊疾病；为进一步了解病情，还可能需要检查血脂、血糖、超声、肠镜等。

1、一般检查

医生通过视触叩听的方式来观察患者外貌、骨关节、心脏、呼吸等是否有异常改变。

2、视野检查

部分患者视野受损，医生可通过简单的检查来初步判断。医生会与患者相距1米，相视而坐。检查时，医生与患者同一侧眼睛彼此注视，并遮盖另一眼。医生手指（或持一棉球）作为视标置于二者中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动。如患者能与医生同时看到视标，则表明视野大致正常。通过此方法可简单判断患者视野情况。

3、视力检查

（1）通过视力表进行检查。

（2）视力下降严重时，医生会在一定距离移动手部，了解患者能看清手指指数的距离或感到手动的距离。

（3）患者指数及手动都不能看清时，医生会在暗室里使用光源照射患者的眼睛，判断患者是否有光感。

1、血清GH检查

肢端肥大症病人的GH分泌丧失昼夜节律性，且24小时GH分泌水平与脉冲次数均增加。

2、GH抑制试验

（1）检查意义：GH抑制试验为临床确诊肢端肥大症的“金标准”，亦为目前判断各种药物、手术及放射治疗疗效的常用指标。

（2）检查方法：患者口服75g葡萄糖，分别于服葡萄糖前30分钟，服葡萄糖后30分钟、60分钟、90分钟和120分钟采血测GH浓度。

（3）诊断标准：目前的诊断标准是口服葡萄糖耐量后GH不能被抑制至<1μg/L。

3、胰岛素样生长因子-1（IFG-1）检测

血IGF-1是反映慢性GH过度分泌的最优指标，可作为筛选、疾病活动及评价预后的指标。若病人临床上有肢端肥大，但血IGF-1正常，应怀疑有GH分泌瘤栓塞、病情处于非活动期或为类肢端肥大症等。

4、其他

（1）其他动态试验，如GHRH兴奋试验、TRH兴奋试验、多巴胺抑制试验、精氨酸抑制试验等对诊断肢端肥大症有一定价值。

（2）血脂、血糖等检查可辅助判断患者病情。

部分患者需要进行遗传分析检查。

1、对年轻（<30岁）肢端肥大症患者，应考虑行AIP基因遗传分析。

2、对家族中已有肢端肥大症或（家族性孤立性）垂体腺瘤患者，也应考虑进行AIP基因遗传分析。

3、对2~3月龄儿童表现出生长迅速时，需怀疑X-LAG，进行Xq26.3染色体微复制的筛查。

4、如患者或家族成员的肢端肥大症与MEN1的特征有关，如原发性甲状旁腺功能亢进、胰腺神经内分泌肿瘤和肾上腺肿瘤，应考虑行MEN1基因分析。

5、如基因检测呈阳性，无论是AIP突变还是MEN1突变，建议对家族成员进行基因检测。

1、X线

（1）多数肢端肥大症病人蝶鞍显著扩大，鞍底呈双重轮廓，肿瘤巨大时可破坏鞍背和鞍底。

（2）患者出现的手脚掌骨宽厚如铲状，手指、足趾增宽，平底足等表现，在X线片上有诊断特征性。

2、MRI（磁共振）

垂体MRI不仅能发现垂体腺瘤，更能显示与周围组织的关系，如视交叉、海绵窦等是否受压，肿瘤是否侵犯邻近组织。垂体MRI组织分辨率高，能显示肿瘤内出血坏死和囊性变，因此，常作为首选的影像学检查手段。

3、CT

（1）垂体CT对评价蝶鞍骨质破坏情况、发现病变内或周边的钙化灶较敏感。

（2）胸部和腹部CT可用于诊断或排除垂体外肿瘤。

4、其他

（1）必要时可用核素标记的奥曲肽显像，或正电子断层扫描（PET）等协助诊断和观察疗效。

（2）心脏、甲状腺超声，肠镜等检查对判断患者病情有帮助。

根据患者的症状，医生首先通过相关的检查来判断是否有生长激素分泌增多的情况，如有增多，再结合相关的影像学检查来判断生长激素的来源。确定本病后，医生还会通过多种检查来了解患者的病情，并与类肢端肥大症、手足皮肤骨膜肥厚症等疾病进行鉴别。

本病的诊断流程主要包括筛查、定性诊断和定位诊断3个过程。

1、筛查

当患者出现2个或以上下述症状时需筛查是否有本病发生。包括新发糖尿病，多发关节疼痛，新发或难以控制的高血压，心室肥大或收缩、舒张功能障碍等心脏疾病，乏力，头痛，腕管综合征，睡眠呼吸暂停综合征，多汗，视力下降，结肠息肉和进展性下颌突出。

2、定性诊断

通过血清生长激素（GH）检查、GH抑制试验、IGF-1检查等实验室检查来确定是否有GH过度分泌。

3、定位诊断

通过颅骨X线、垂体MRI、垂体CT、胸部和腹部CT等检查来确定过度分泌的GH的来源。

1、类肢端肥大症

体质性或家族性，本病从幼婴时开始，有面貌改变，体形高大类似肢端肥大症，但程度较轻，蝶鞍不扩大，血中GH水平正常。

2、手足皮肤骨膜肥厚症

以手、足、颈、脸皮肤肥厚而多皱纹为特征，脸部多皮脂溢出、多汗，胫骨与桡骨等远端骨膜增厚引起踝、腕关节部显著肥大症，但无内分泌代谢紊乱，血GH水平正常。蝶鞍不扩大，颅骨等骨骼变化不显著为重要鉴别依据。

3、无睾巨人症

身材高大，性腺萎缩，指间距离超过身长数，骨骺闭合较晚，骨龄延迟，X线片显示蝶鞍不大，骨骼结构较肢端肥大症为小。性腺功能消失，性激素水平变异，GH水平不高，也无肢端肥大症的其他生化检查及实验室检查等异常发现。  

4、妊娠面容

有些妊娠期妇女面容变得粗陋，也可有垂体体积增大、视野改变、糖尿病等，但这些现象于分娩数周后消失。

早期发现、早期诊断及治疗对于垂体生长激素瘤患者预后极为重要。本病一经诊断，根据患者病情，需经多个相关科室进行讨论来决定最佳的治疗方案。治疗方法包括手术治疗、放射治疗和药物治疗。

对手术切除腺瘤，疾病仍处于持续活动状态的患者，或不适合手术的患者，建议采用药物治疗。药物治疗选择包括SRLs（生长抑素受体配体）、多巴胺受体激动剂和GH拮抗剂等。

1、SRLs

常用的有奥曲肽、兰瑞肽和帕瑞肽等药物，可以抑制生长激素（GH）的分泌和细胞增殖。此类药物主要不良反应为注射部位反应和胃肠道症状，一般为轻至中度。腹部痉挛、胃肠胀气和腹泻常见，多随着治疗持续而减轻。长期使用SRLs可使胆汁淤积或胆结石发病率增加，通常无症状，可定期超声检测。

2、多巴胺受体激动剂

常用的有溴隐亭、卡麦角林，此类药物可以抑制GH释放。不良反应包括胃肠道不适、直立性低血压、头痛、鼻塞和便秘等。

3、GH受体拮抗剂

主要使用的药物为培维索孟，能阻断GH的作用，降低血清IFG-1水平。

奥曲肽、兰瑞肽、帕瑞肽、溴隐亭、卡麦角林、培维索孟

1、手术方式

经蝶窦切除肿瘤是大多数患者的主要治疗方法。

2、适应证

（1）对于微腺瘤以及局灶性生长、具有潜在手术治愈可能的大腺瘤患者，手术切除肿瘤是主要的治疗方式。

（2）有严重急性肿瘤压迫症状（如视功能进行性下降或复视）及垂体功能减退的患者，应及早接受手术。

3、禁忌证

手术禁忌证包括拒绝手术、严重的心肌病变或呼吸系统疾病。

4、手术并发症

手术常见并发症包括出血、脑脊液漏、脑膜炎、水盐代谢紊乱及垂体功能减退，颈动脉损伤和视力丧失少见。

1、放射治疗简称放疗，是通过高能射线来杀死癌细胞的一种治疗方式。

2、对于本病放射治疗可在手术治疗不成功、药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗时进行。

3、常规放射治疗能使超过60%病人的GH水平降低及IGF-1水平恢复正常，但最大疗效往往要到放疗后10~15年才出现。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后跟患者的病情、治疗的是否恰当与及时等因素有关，治疗越早，预后越好。部分患者可由于心血管、呼吸系统和脑血管疾病而死亡。

1、本病可危害多个系统，严重影响患者的生命健康，病情严重时可导致患者死亡。

2、患者外貌可变的相对丑陋，患者可因此而产生一些心理问题。

部分患者经积极治疗后，可得到治愈。

未侵袭海绵窦且术前GH和IGF-1水平仅略高于正常的微腺瘤，手术治愈可达80%以上。

家属要帮助患者建立自信心，不要损害患者的自尊，解除患者对外貌异常的自卑心理，同时创造安静舒适的空间，保障患者有充足的睡眠，协助患者日常生活，防止发生碰撞事故，定期监测患者血糖和血压。

1、心理特点

因身材高大或面部丑陋，患者多情绪郁闷，焦虑不安，有时因受到某些人的讥笑，而陷入自卑和痛苦的精神状态，对治疗丧失信心，甚至产生厌世思想。

2、护理要点

（1）家属：多关怀体贴患者，避免言语伤害，鼓励患者接受自己，注意不要损害患者的自尊。

（2）患者：接受自己，保持心情愉快，培养兴趣及技能，增进自信心和成就感。

1、患者房间设置宜简单，设施摆放整齐，避免患者碰伤、撞伤。

2、家属协助患者的日常生活以防止发生摔伤或撞伤。

3、患者注意卧床休息，保证充足的睡眠，适当活动以减少身体的负担。

肢端肥大症患者常合并糖尿病、高血压，注意监测血糖和血压，如若异常，应及早请医生调整用药。

1、建议术后12周以上进行IGF-1和随机GH测定，能有效反映手术的缓解情况；进行CT、MRI等影像学检查，了解有无残余肿瘤和临近组织结构。

2、术后6个月检查血压、空腹血糖、HbA_1c和血脂水平。

3、每年进行心电图、超声心电图、血管超声等检查。

4、术后2~3年复诊，如存在骨质疏松的危险因素或症状，行双能X线骨密度仪、胸部及腰椎X线检查。

5、术后10年复诊，可考虑结肠镜检查，如初次结肠镜检查发现腺瘤，和（或）存在持续升高的IGF-1水平，则每3~5年检查1次。

6、当GH和（或）IGF-1恢复正常后，每6个月复诊一次是有必要的。

适当补充营养有助于患者的机体恢复，但若合并糖尿病或高血压的患者，应按糖尿病或高血压控制饮食。

1、患者恢复期间可进食高蛋白、高热量的食物。

2、养成良好的饮食习惯，定时定量进餐。

3、对有咀嚼困难的患者，宜给与柔软的食物。

病情恢复期间尽量避免食用辛辣刺激性食物。

本病暂无有效的预防措施。