复杂性尿路感染

复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection）是指尿路系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发病（如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等）时，反复或持续发作的尿路感染而致肾功能严重损害者。泌尿外科疾病引起的复杂性尿路感染以变形杆菌和铜绿假单胞菌感染较为多见。下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。复杂性尿路感染的首要治疗任务为尽可能去除复杂因素和可能的诱因，给予相应的处理，经过正规治疗，一般预后较好。

无传染性。

暂无确切的发病率数据。

好发于有尿路结石、前列腺肥大、膀胱输尿管反流、神经性膀胱、慢性肾实质疾病等基础病史的患者。

复杂性尿路感染是尿路有器质或功能上的异常，引起尿路梗阻或尿流不畅，前者如结石、前列腺肥大，后者如膀胱输尿管反流、神经性膀胱；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；肾内有梗阻，在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染，如糖尿病肾病、多囊肾。

下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。

尿路感染可累及泌尿系的多个部位，其中上尿路感染主要为肾盂肾炎（有急、慢性之分），下尿路感染主要为膀胱炎。

1、膀胱炎

占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。

（1）尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

（2）可有耻骨上方疼痛或压痛，部分病人出现排尿困难。

（3）尿液常浑浊，约30%可出现血尿。

（4）一般无全身感染症状。

2、急性肾盂肾炎

患者起病较急，患者临床表现与感染的程度有关。可发生于各年龄段，育龄女性最多见。

（1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上。

（2）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难等。部分患者泌尿系统症状不典型、不明显。

（3）腰痛：腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检时可发现助脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。

3、慢性肾盂肾炎

患者临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。

（1）一半以上患者可有急性肾盂肾炎史，可伴不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛。

（2）肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。

（3）部分患者病情持续进展，可发展为慢性肾衰竭。

1、肾乳头坏死

指肾乳头及其邻近肾髓质发生缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎患者，属于严重并发症。患者主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛、腹痛和血尿等，有时可出现肾绞痛。

2、肾周围脓肿

为严重肾盂肾炎直接扩展而致，常存在糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有症状加剧外，常出现明显的患侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。治疗主要是加强抗感染治疗和（或）局部手术引流。

3、革兰氏阴性杆菌败血症

多见于复杂性尿路感染患者，尤其是接受膀胱镜检查或长期留置导尿管者。该并发症病情凶险，突起寒战、高热及休克，死亡率可高达50%。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？

2、这些症状持续多长时间了？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您原来出现过这些症状吗？

7、您平时喝水多吗？二便怎么样？会经常憋尿吗？

8、您有什么基础疾病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？是因为卫生问题吗？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、如果治好了会复发吗？

7、平时生活我需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现尿频、尿急、尿痛、肾区疼痛、发热等症状时，应及时就医。医生首先会嘱患者收集尿液，再对其尿液进行化验、细菌培养等检查。为了明确诊断及评估有无并发症还会进行血常规、肾功能测定等检查。此外，医生会对患者进行B超、腹部X线、CT、肾盂造影等影像学的检查，以此来了解尿路的具体情况。

1、如会进行相应的体温测量，还会对腹部、腰区等部位进行检查，判断有无压痛等异常现象。

2、对于女性患者，根据实际情况，必要时会对其进行一些相应的妇科检查，观察阴道等临近尿道的部位有无异常情况。

3、对于男性患者，一般都会进行前列腺的检查，医生戴上手套，直肠做好润滑后，医生手指进入直肠触摸前列腺，判断有无前列腺肥大等容易引起尿路感染的因素。

1、尿液检查

（1）尿常规：尿液常混浊，可有异味。尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿，部分病人会有血尿。尿沉渣镜检白细胞>5/HP为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大。

（2）白细胞排泄率：准确留取患者3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数<2x10⁵/h，白细胞计数>3x10⁵/h为阳性，介于（2~3）x10⁵/h为可疑。

（3）尿细菌学检查：尿涂片检查可初步确定致病菌的大体类型，对及时选择抗生素有重要参考价值；尿细菌培养检查对诊断尿路感染有重要价值。医生会采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养。细菌培养菌落数≥10⁵CFU/ml（菌落形成单位/ml），为有意义菌尿。如临床上无尿感症状，则会对患者做两次中段尿培养，细菌菌落数均≥10⁵/ml，且为同一菌种，可诊断为尿路感染。在有典型膀胱炎症状的妇女，中段尿培养大肠埃希菌、腐生葡萄球菌≥10²CFU/ml，也支持尿路感染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。需要注意是，尿细菌培养可出现假阳性或假阴性的情况，因此检查时需要多加注意。

（4）硝酸盐还原试验：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，该检查对诊断尿路感染有很强的特异性，但敏感性差，可作为尿路感染的过筛试验。

（5）白细胞酯酶试验：正常情况下为阴性，尿路感染时为阳性。

2、血液检查

（1）血常规：感染发生在肾盂，急性肾盂肾炎时血白细胞计数常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。

（2）肾功能：感染发生在肾盂，慢性肾盂肾炎患者肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。

医生根据患者的实际情况进行B超、腹部X线片、CT、IVP（静脉肾盂造影）、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等影像学检查，来了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。需要注意的有：

1、尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。

2、对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7~10天无效的女性，应行影像学检查。

3、男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后，均应行尿路影像学检查以排除尿路解剖和功能上的异常。

根据患者的病史、典型症状，结合B超、腹部X线、CT、肾盂造影、血常规、肾功能测定等检查，一般可明确诊断。在诊断过程中，还应排除尿道综合征等疑似疾病。

诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞100ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。

1、尿道综合征

常见于女性，有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等感染造成。

2、肾结核

本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，正规抗结核治疗有效可帮助鉴别。需要注意的是肾结核常可能与尿路细菌性感染并存，如经抗生素治疗后，仍残留尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

3、慢性肾小球肾炎

尿路感染中的慢性肾盂肾炎患者当岀现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，尿细菌学检查阳性，影像学检查可发现双肾不对称性缩小。

4、全身感染性疾病

急性肾盂肾炎的全身症状明显时易被误诊为流行性感冒、疟疾、脓毒症、伤寒等。但这些疾病有各自的临床特征与实验室检查异常，通过病史询问，注意有无尿路刺激征、肾区叩击痛，结合尿沉渣及尿细菌学检查等可鉴别。

复杂性尿路感染的首要治疗任务为尽可能去除复杂因素和可能的诱因，给予相应的处理，使治疗更有针对性，同时再按照单纯性尿路感染的治疗方案进行治疗；通过血液或尿液培养或尿道口分泌物的致病菌培养及药敏试验，找出导致患者出现感染的致病菌和患者机体对之较为敏感的抗生素，对症治疗。

根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估），抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。

1、轻中度患者或初始经验治疗

（1）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。

（2）头孢菌素：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。

（3）磷霉素氨丁三醇：对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。

2、重症患者或初始经验性治疗失败患者

（1）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。

（2）脲基青霉素（哌拉西林）+β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林/他唑巴坦，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。

（3）头孢菌素（3b代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶和头孢吡肟。

（4）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染。

3、如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。

4、一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。

左氧氟沙星、环丙沙星、头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、磷霉素氨丁三醇、哌拉西林、他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、万古霉素

外科手术治疗：积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等，在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

复杂性尿路感染临床治愈率较低，容易复发，持续性细菌尿或反复发作者超过半数。

尿路感染可累及泌尿系统多个部位，如果不及时治疗，可能会引起败血症、肾衰竭等疾病，严重时危及患者的生命。此外，尿路感染还可能加重患者原有的糖尿病等慢性疾病。

复杂性尿路感染临床治愈率较低，容易复发。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈，并注意防止疾病的复发。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）患者可能出现尿频、尿急、尿痛、肾区疼痛、发热等症状，影响患者的生活质量，患者可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）复杂性尿路感染临床治愈率较低，容易复发，持续性细菌尿或反复发作者超过半数，患者可能因此产生恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交流，关心、疏导患者的负面情绪，帮助减轻患者的不适感。

（2）患者应主动树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，积极配合医生治疗。

患者应严格遵医嘱用药，若出现皮疹、恶心、呕吐等不良反应，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供卫生舒适的居住环境。

2、患者应规律作息，保证充足的睡眠，增强机体免疫力。

3、注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，特别是饭前便后要洗手。每天用温水清洗外阴，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

4、有耻骨上方疼痛的患者可在患处垫加热垫或者贴暖宝宝，帮助缓解疼痛。

5、养成良好的生活习惯，避免憋尿。

患者应遵医嘱按时复查。

1、术后患者应遵医嘱按时换药，保持切口的清洁干燥，避免感染。

2、家属应注意观察患者的切口，若出现红肿等情况，及时告知医生。

患者在积极配合治疗的同时，可适当进行饮食护理。

1、为保持患者身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复，患者可适量多饮水。

2、家属应为患者准备营养充足、清淡、易吸收的饮食。

3、可适量多吃新鲜的蔬菜水果，补充维生素，增强机体免疫力。

1、患者要戒烟酒。

2、患者忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极治疗原发病，如尿路结石。

2、注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，特别是饭前便后要洗手。每天用温水清洗外阴，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

3、避免憋尿。