小儿糖尿病肾病

小儿糖尿病肾病（diabetic nephropathy in children）是指糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是糖尿病（DM）的并发症和主要死亡原因之一。 糖尿病是一种常见病，不仅表现血糖升高，而且伴有脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱。由于眼、心、肾和神经系统症状多属糖尿病的晚期并发症，因此在儿科阶段较少见到。患儿可出现排尿异常、尿液改变、高血压、水肿等症状，当疾病累及其他系统时，也可出现相应的症状。本病可选择药物治疗、手术治疗、肾脏替代治疗、生活方式改变等方式进行治疗。

无传染性。

暂无确切的流行病学数据。

好发于患有糖尿病的小儿。

由胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是糖尿病肾脏损伤发生的最关键原因，肾脏血流动力学改变、葡萄糖代谢异常、细胞因子作用以及遗传因素也与发病相关。

1、肾脏血流动力学改变

主要表现为肾小球高灌注、高压力、高滤过。在血糖控制欠佳的患儿中将出现肾小球体积增大，肾小球毛细血管表面积增加。

2、脂代谢紊乱

糖尿病患儿常伴有脂质代谢紊乱，主要表现为血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高。脂质代谢紊乱可促进肾小球硬化。

3、糖代谢紊乱

高血糖导致的代谢异常是糖尿病肾病发生发展的最重要因素。高血糖可以直接导致系膜增生和损伤，还可以对组织蛋白产生非酶糖基化作用。血糖升高可引起细胞内高渗，导致细胞肿胀破坏，也可引起血流动力学异常。

4、激素和细胞因子的作用

一系列细胞因子、激素及细胞内信号通路参与了糖尿病肾病的发生发展，如血管紧张素Ⅱ、转化生长因子β（TGF-β）、内皮素、结缔组织生长因子、血管内皮生长因子（VEGF）、前列腺素及一氧化氮等。

5、遗传因素

许多证据表明遗传因素在糖尿病肾病的发病中起重要作用，如糖尿病患儿有家族史时，发生糖尿病肾病的概率升高。目前认为糖尿病肾病是多基因病。

小儿糖尿病肾病患者的症状包括排尿异常、尿液改变、高血压、水肿等，影响其他系统时还可引起相应的症状，比如食欲不振、恶心、便秘、腹泻、感觉异常、贫血等。

1、排尿异常、尿液改变

患儿出现蛋白尿，还可能有排尿次数增加等改变。

2、高血压

发生率高，晚期多为持续性高血压。合并高血压的患儿可在更短时间内发生肾衰竭。

3、水肿

患儿可出现下肢乃至全身的水肿。

1、糖尿病并发肾病综合征后，可因大量蛋白尿致低蛋白血症，引起显著水肿，可发生高胆固醇血症。

2、机体抵抗力低下，常并发感染。

3、可发生肾功能减退，晚期出现肾功能不全，终致发展到尿毒症。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子现在多大了？患糖尿病多久了？

2、平时监测血糖了吗？

3、血压高吗？

4、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

5、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

6、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、孩子一直在吃什么药？

8、孩子家里有没有本病患者呢？

1、孩子的情况严重吗？

2、症状还会加重吗？能控制住吗？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果治好了会有后遗症吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

当患儿出现排尿异常、尿液改变、高血压、水肿等症状时，应及时就医。医生会通过尿微量白蛋白测定、尿其他蛋白测定、运动激发试验、肾功能测定、血糖检查、B超、CT、肾动态显像等检查了解患儿糖尿病病情以及肾脏病变情况，为诊断和治疗提供依据。

1、尿微量白蛋白测定

测定尿白蛋白浓度或尿白蛋白与肌酐比值，为排除误差，需要3～6月内3次尿标本中有2次异常进行诊断。

2、尿其他蛋白检测

尿转铁蛋白（TRF）分子量与白蛋白接近，是糖尿病肾病较好的早期诊断指标，比尿白蛋白更敏感。尿小分子量蛋白N-乙酰B-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）检测可作为反映肾小管损害的早期指标。

3、运动激发试验

无蛋白尿的糖尿病患儿运动后可出现蛋白尿，原休息状况下已有蛋白尿者，运动后蛋白明显增多。然而正常人运动后也可出现蛋白尿，故应选择某一适当的运动量，仅使早期糖尿病肾病患儿尿蛋白排泄增多，但正常人不出现蛋白尿。

4、肾功能测定

医生可根据肾功能指标的变化以及肾小球滤过率的改变判断患儿的糖尿病肾病严重程度以及代谢紊乱的情况，有助于诊断和治疗。

5、血糖检查

通过空腹血糖、糖化血红蛋白检查等了解患儿的糖尿病病情。

医生会通过穿刺的方式取得部分肾脏组织，对组织进行病理检查，明确病变特点，有助于诊断。

1、B超、CT

运用B型超声波、CT等非创伤性检查，检测肾脏有无增大，观察血流改变情况。

2、肾动态显像

包括反应肾动脉灌注的血流灌注显像以及反应肾功能的肾实质显像，能帮助医生判断患儿的病情，有助于诊断。

医生会询问患儿既往的糖尿病病史以及控制情况，询问患儿肾脏相关症状出现的时间以及变化情况，了解患儿是否有其他系统的症状，结合患儿的临床表现以及辅助检查结果进行诊断。

目前尚无特效的措施，主要采取控制高血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、治疗肥胖等措施，以防止进一步肾损害，还可根据患儿病情选择手术治疗或肾脏替代治疗等方式。

1、生活方式的调整

包括血糖的监测和控制、血压的达标、营养的摄入、戒烟、适宜的体育运动和用药的依从性等。

2、控制体重

患儿应严格控制体重，防治肥胖，适宜的营养治疗可能延缓肾脏损伤的进展。

1、控制血糖

严格的血糖控制主要通过饮食治疗、降糖药物及胰岛素的合理应用。临床常用的口服降糖药物包括：磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制药等。

（1）磺脲类具有促进胰岛素分泌的作用，临床常用的有格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪等。

（2）双胍类（如二甲双胍）及噻唑烷二酮类（如罗格列酮、吡格列酮）药物主要是减少胰岛素抵抗。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制药能抑制肠道糖吸收，常用的有阿卡波糖及伏格列波糖等。

（4）胰岛素按作用快慢和持续时间分为超速效、速效、中效、长效和预混胰岛素。

2、控制血压

血压控制能延缓糖尿病肾病患儿的病情进展。控制高血压一般首选ACEI或ARB制剂，如拉托普利、贝那普利、氯沙坦等。

3、调节脂代谢

调脂治疗对肾脏具有重要的保护作用。可根据患儿情况选择洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等药物。

格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪、二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮、阿卡波糖、伏格列波糖、胰岛素、拉托普利、贝那普利、氯沙坦、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀

如果条件允许，有需要的患儿可以进行肾移植治疗，但肾移植手术需要合适的供体，对患儿身体有一定要求，且存在一定风险，请与医生商讨是否选择本手术。

可以根据患儿病情选择腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗，清除血液中的代谢废物、补充缺乏物质，有助于改善患儿症状。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

目前缺乏专门针对小儿糖尿肾病的权威研究，此处参考糖尿病肾病的诊疗指南，一般将其分为早、中、晚三期。

1、早期

（1）肝肾阴虚证

①临床表现：尿黄，时有尿浊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，手足心热，两目干涩，口咽干燥，大便干结，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。

②治疗原则：滋补肝肾。

③所用方药：六味地黄丸合二至丸加减，还可用六味地黄丸等中成药。

（2）脾肾气虚证

①临床表现：尿频数而清，时有尿浊，肢体倦怠，少气懒言，纳少腹胀，形体浮肿，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱。

②治疗原则：健脾固肾。

③所用方药：水陆二仙丹合芡实合剂加减，还可用苁蓉益肾颗粒、参芪降糖颗粒等中成药。

2、中期

（1）气阴两虚证

①临床表现：尿频而浊，头晕耳鸣，两目干涩，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，颧红，食少腹胀，尿黄便结，舌体瘦薄、质红，苔少或薄黄而干，脉细数。

②治疗原则：益气养阴，佐以清热。

③所用方药：参芪地黄汤加减，还可用肾炎康复片、渴络欣胶囊等中成药。

（2）脾肾阳虚证

①临床表现：尿浊，畏寒肢冷，面浮肢肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

②治疗原则：健脾温肾，利水消肿。

③所用方药：济生肾气丸合实脾饮加减，还可用肾炎舒、慢肾宁合剂、益肾化湿颗粒等中成药。

3、晚期

（1）阴阳两虚证

①临床表现：尿浊，腰膝酸冷，面色㿠白，口渴欲饮，水肿，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

②治疗原则：滋阴补阳，补肾固本。

③所用方药：大补元煎加减。

（2）肾阳衰微证

①临床表现：尿浊，四肢厥冷，面色㿠白，面浮身肿，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

②治疗原则：温补命门，化气行水。

③所用方药：真武汤加减。

（3）浊毒瘀阻证

①临床表现：尿少或尿闭，反复水肿，伴胸腹水，恶心呕吐，萎靡嗜睡，舌紫暗、胖大，苔腻，脉沉迟。

②治疗原则：通腑泄浊。

③所用方药：大黄附子汤加减，还可用尿毒清颗粒、肾衰宁等中成药。

此外，部分患者还可在专业中医师的指导下通过针灸或者是练气功、太极拳等方法来辅助治疗。（身体过于虚弱、有严重心脏病等患者应慎重。）

本病预后不良。如出现大量蛋白尿者，多于6年内死亡；间断出现蛋白尿者，存活可超过10年；无蛋白尿者一般不发生肾功能衰竭。高血压可加速肾功能衰竭的进展。

1、本病会导致患儿出现肾脏损害，还可危害心血管系统、神经系统、消化系统。

2、本病可进展为肾功能衰竭，危及患儿生命。

经过及时有效的治疗，部分患儿的病情可以得到一定的缓解，减缓疾病进展。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，延缓疾病的发展。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病会导致患儿出现肾脏损害，可危害心血管系统、神经系统、消化系统，降低患儿的生活质量，且当病情进展为肾功能衰竭时，还会危及患儿生命。患儿容易因对病情认识不清而产生恐惧的心理，并且变得烦躁、焦虑，甚至抑郁，失去希望，进而抗拒治疗。

2、护理措施

家长应日常鼓励患儿，在生活中多陪伴患儿，多与患儿一起交流、玩耍，多给患儿讲述励志故事，帮助患儿树立信心与勇气，使其积极配合治疗。

患儿家长应遵医嘱帮助患儿服药，不能擅自加减药量，避免患儿出现低血糖、低血压。

1、家长应为患儿提供舒适卫生的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患儿应多休息，保证充足的睡眠，促进机体恢复。

3、家长可在患儿身体耐受下带领其适当运动，增强体质，提高免疫力，并且循序渐进的加大运动量，逐渐增加对抗性训练。

4、注意卫生，家长应勤帮助患儿洗手、洗澡，勤打扫卫生。

5、家长应为患儿选择宽松柔软的棉质衣物，适宜的鞋袜。

6、日常注意保护患儿，外出时佩戴口罩，避免去人群密集的地方。

7、注意保暖，防止着凉。

8、患儿应保持合适的体重，超重者应科学减肥。

患儿家长应遵医嘱按时带患儿复查，一般建议术后患儿3个月内每周复查一次，3个月~6个月时每2周复查一次，半年后1个月复查一次，1年后可每2~3个月复查一次。

1、术后患儿家长应遵医嘱观察记录患儿的体温、脉搏、尿量等指标。

2、注意观察切口，若出现切口红肿、异常渗液等情况，及时告知医生。

3、术后患儿需遵医嘱禁食，等开始进食后，先给予适量温开水，然后喂患儿高热量、易消化的流质半流质饮食，如瘦肉粥，逐步过渡至正常饮食。

患儿在积极配合治疗的同时，应适当进行饮食护理。

1、家长应为患儿准备糖尿病饮食，保持低脂、适量蛋白、高纤维饮食。

2、家长应选择优质蛋白，如鱼、瘦肉等。

3、多准备新鲜蔬菜水果，增加维生素的摄入。

4、患儿可适量吃些粗粮，如玉米、燕麦。

5、患儿应适量饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

1、患儿要少吃油腻、高糖、高盐、高脂食物，如油炸冰激凌等。

2、患儿要少吃主食。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、有家族史的人群可进行遗传咨询。

2、已经确诊有糖尿病的儿童，应遵医嘱严格控制血糖，并调整日常饮食习惯，保持糖尿病饮食。