小儿叶酸缺乏症

小儿叶酸缺乏症是指由于叶酸摄入不足、吸收不良或需要量增加等原因引起的以巨幼红细胞性贫血为特征的临床综合征。患儿可表现为面色苍白、易激惹、体重增加缓慢、慢性腹泻、皮肤丘疹等症状。本病若不及时治疗，将影响患儿正常的生长发育。

本病一般不具有传染性。

该病暂无权威的发病相关数据。

一些膳食不均衡、不及时添加辅食、服用一些抗叶酸药物的儿童较容易发生本病。

叶酸也称蝶酰谷氨酸，是合成脱氧核糖核酸（DNA）、胸苷酸、神经递质、磷脂以及激素中必不可少的一种水溶性维生素。人体不能自己合成叶酸，因此完全依赖从食物摄入。叶酸缺乏可发生于叶酸盐摄入不足、吸收不良、需求增加和药物影响等情况。

1、摄入量不足

叶酸在肉类及绿色蔬菜中多，乳品和储存蔬菜中含量少。婴儿发育迅速，需要量多。人乳、加热灭菌的牛乳以及婴儿配方奶能提供足够的叶酸，而羊乳叶酸含量不足。叶酸必须通过主食补充，除非额外加入，否则奶粉中叶酸含量也不足。另外，母乳若叶酸含量不足，单纯母乳喂养的话，也容易造成摄入不足。

2、吸收不良

（1）慢性腹泻状态或弥漫性炎症疾病引起的吸收不良可导致叶酸盐缺乏。

（2）一些患儿对叶酸的吸收存在先天性缺陷，不能有效吸收叶酸，从而表现为叶酸缺乏。

3、需求量增加

如感染、溶血性贫血、银屑病等情况下，细胞需要加快更新，叶酸消耗增加，引起叶酸相对缺乏。

4、药物影响

（1）某些抗惊厥药（如苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥等）能损害叶酸的吸收，许多用过这些药物治疗的患者都有血清叶酸水平降低，但明显的巨幼红细胞性贫血罕见。

（2）许多药物的主要药理作用具有抗叶酸活性，并可引起巨幼红细胞性贫血，如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等。

小儿叶酸缺乏症引起贫血的轻度贫血通常不引起任何症状，特别是婴幼儿。中到重度贫血时，患儿会出现易疲劳、倦怠、食欲不振、体重不增或降低等症状。

1、皮肤黏膜

（1）较为严重的贫血时，患儿会出现面色苍黄，睑结膜、口唇、指甲苍白，可能有口腔溃疡，毛发干、细、黄而稀疏。

（2） 面部、躯干、四肢伸侧可有鳞屑性丘疹和斑块，暴露部位及掌跖处可见灰褐色色素沉着。

2、精神状态

患儿可能出现易激惹，可有慢性疲劳（如哭闹无力、睡眠时间长）、虚弱。

3、生长发育

体重增加缓慢、不增甚至降低。

4、消化系统

在贫血缓慢形成的同时，消化系统症状出现却较早。患儿可有拒食（可能由舌炎引发的疼痛所致，也可能是食欲减退引起）、慢性腹泻，年长儿可能还有恶心等症状。

叶酸缺乏一般要历经膳食叶酸摄入不足或需要量增加→血清叶酸水平下降→红细胞叶酸水平下降、血清Hcy水平升高→骨髓和其他快速增殖组织巨细胞改变→巨幼红细胞性贫血等多个阶段。

在晚期病例可因血小板减少症而出现出血。

患儿出现口唇和面色苍白，婴幼儿吸吮无力，或是拒食，体重不增等情况需及时就医。

家长可带患儿到儿科就诊，必要时可能会转到血液科进行治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、就医卡等。

2、医生会对患儿进行全面的查体，患儿最好衣着宽松、方便穿脱。

3、陪同家属最好了解患儿喂养情况，以及其乳母饮食情况。

4、如有相关病历、检查报告、化验单等务必携带。

5、患儿家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、以前有没有出现过类似的症状？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、最近有在服用什么药物吗？

8、患儿辅食什么时候添加的？都添加的有什么？

9、家里日常都吃什么食物？

1、孩子情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后我该怎么护理？

8、需要复查吗？多久一次？

患儿出现乏力、易疲倦，食欲减退、腹泻等应及时就医。医生一般会结合病史，对患儿皮肤、口腔、心肺、腹部等进行全面的查体，并抽血进行叶酸检测、外周血象检查等相关检查，必要时会安排骨髓穿刺进行以了解骨髓象、明确诊断。

1、皮肤黏膜

视诊可见面色、睑结膜、嘴唇、指甲甲床苍白，毛发干、细、黄而稀疏。

2、腹部查体

触诊可发现有轻度肝大、脾大。

1、叶酸水平检测

（1）血清叶酸含量可反映近期膳食叶酸摄入情况。血清叶酸水平正常值为5~6μg/L，小于3μg/L为缺乏。

（2）红细胞叶酸可反映肝脏贮存叶酸的情况，正常大于160ng/ml，140~160ng/ml之间为不足，缺乏为小于140ng/ml。

2、外周血象检查

（1）贫血呈大细胞性，平均红细胞体积（MCV）>94fL。

（2）血涂片上可见到椭圆形大红细胞居多，且染色较深。

（3）网织红细胞水平减低。

3、血浆同型半胱氨酸测定（Hcy）

血浆同型半胱氨酸水平是评价叶酸功能性缺乏的非特异性指标，美国疾病预防控制中心推荐将Hcy＞13μmol/L作为判定叶酸功能性缺乏的非特异性指标。

4、骨髓穿刺

年长儿通常需取髂骨，幼儿则取胫骨。骨髓象出现巨幼红细胞增生，并可见巨幼杆状核及巨幼粒细胞，巨核细胞分叶过多；重症可出现中性粒细胞减少及血小板减少。

医生根据家长所述患儿症状、通过问询所了解的患儿膳食营养状态，根据临床症状和体征、实验室生化检测等诊断叶酸缺乏症。一般通过检测血清/血浆、红细胞中叶酸水平可判断机体是否缺乏叶酸。

1、具有贫血貌及无力、易倦怠，食欲不振、腹泻等表现。

2、血常规提示大细胞性贫血，血片上可见到椭圆形大红细胞居多，且染色较深。血清叶酸水平降低＜6.91nmol/L(3ng/ml），红细胞叶酸水平＜227nmol/L(＜100ng/ml)。骨髓象红系过度增生，出现巨幼红细胞。

1、缺铁性贫血

多在6个月至2岁发病，可有面色苍白、疲乏无力、不爱活动、心悸，查体可有舌炎，血红蛋白减低，红细胞计数减少，但缺铁性贫血患儿可能有异食癖，血常规红细胞平均容积＜80fL，示小细胞低色素性改变，血清铁＜60μg/dl、血清铁蛋白＜16μg/L等可与叶酸缺乏症引起的贫血相鉴别。

2、维生素B₁₂缺乏

维生素B₁₂缺乏者也有巨幼红细胞性贫血的临床表现，血常规和骨髓象均提示巨幼红细胞贫血；也可伴有黄疸，生化检查可见总胆红素升高且间接胆红素升高为主。但此类患者血清叶酸正常，维生素B₁₂低于正常。年长患儿或婴幼儿的母亲多有长期素食的饮食习惯。

叶酸缺乏症的治疗原则主要是根除病因与补足叶酸。通常医生会首先使用叶酸纠正贫血；如机体存在原发病变，则在补叶酸的同时还需针对原发病进行治疗。

1、补充叶酸，亚叶酸钙作用迅速。同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。

2、若维生素B₁₂缺乏，应同时补充维生素B₁₂。

叶酸、维生素B₁₂

本病一般不需要进行手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血，经补充叶酸治疗后，预后一般良好。

严重的叶酸缺乏症导致的贫血可能致使患儿生长发育迟缓、免疫力低下而反复感染。

叶酸缺乏引起的贫血经叶酸补充治疗后可治愈。

患者用药时应严格遵守医嘱，并注意观察不良反应，避免过量使用；日常应注意给患儿保暖，避免感冒，保持室内空气流通。

患者应严格遵医嘱足疗程用药。服用叶酸过多时，患者可出现尿色发黄，此时应停用，及时咨询医生。

1、叶酸缺乏性贫血患儿免疫力差，注意季节气温变化，及时增添衣物，避免受寒。

2、保持室内空气流通、少去人群密集的公共场所。

3、注意卫生，勤洗手、漱口，应在晨起睡前及饭后及时刷牙漱口。

4、规律作息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

叶酸缺乏症所致贫血，治疗5~7天需门诊复查血常规。进行红细胞叶酸水平检测可反映慢性或长期（4个月内）叶酸营养状况，适合评价叶酸治疗效果。

叶酸缺乏状态主要是由摄入不足引起。日常家长应注意合理安排三餐，平衡膳食营养，以满足患儿的叶酸储备量。

1、多吃富含叶酸的食物，包括藜麦、干大豆或杂豆、腐竹、菠菜、茴香、红苋菜、鸡肝、瘦肉、鸭蛋等。

2、橘子、西红柿等作为餐后水果也能补充叶酸。

避免长期挑食、偏食，尤其是不吃蔬菜和水果。

食物经长时间储存后、加热时间过长、烹调温度过高等会使叶酸损失较多，应尽量食用新鲜蔬菜，且尽量避免高温油炸，且炖煮蔬菜的时间不宜过久。

本病由于叶酸缺乏所致，及时补充叶酸可预防本病发生。哺乳母亲应改善营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。