老年人痛风

老年人痛风是指由于老年人体内单钠尿酸盐沉积所致的一种关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症直接相关。其临床特征为血清尿酸升高，患者可表现出发热、乏力、关节痛等症状，严重者可出现关节破坏、肾功能损害等情况。本病是一种慢性病，病情可逐渐加重，导致生活质量下降及减少预期寿命，但一般可被有效治疗。

根据其发生原因可分为原发性和继发性两大类。

无传染性。

老年人痛风暂无确切的发病率数据。

在我国，痛风患者的平均年龄为48.28岁 (男性47.95岁, 女性53.14岁) ，男女比例为15∶1，超过50%的痛风患者为超重或肥胖。

老年人痛风的主要病因包括原发性和继发性两类，使尿酸的生成与排泄之间出现不平衡导致。此外，饮食、作息不规律、吸烟等是痛风的危险因素，饮酒、受凉、剧烈运动等情况可诱发痛风的发作。

1、原发性

（1）酶及代谢缺陷：见于PRPP合成酶活性增加或HGPRT部分或全部缺乏，均使尿酸产生过多，为性连锁遗传，不足1%。

（2）原因不明：主要指原因不明的肾脏排泄减少和原因不明的尿酸产生过多，为多基因遗传。

2、继发性

（1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏使尿酸产生增加，如糖原贮积症Ⅰ型等。

（2）核酸转换增加，常见于外科手术后，放、化疗后，危重病人，慢性溶血，红细胞增多症，恶性肿瘤，骨髓或淋巴增生病等。

（3）嘌呤摄入增加：饮酒及食用高嘌呤食物。

（4）肾清除减少：如药物、中毒或内源性代谢产物如酮体、乳酸等因素使尿酸排泄受抑和（或）吸收增加。多见于伴发慢性肾炎、高血压、脱水、糖尿病酮症或酸中毒、甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进、慢性铅和铍中毒、服用袢利尿剂以及胰岛素抵抗等。

疲劳、饮食、作息不规律、吸烟、肥胖等均为痛风的危险因素。

老年人痛风主要表现为高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石（关节处大小不规则的赘生物）及慢性关节炎等表现。急性关节炎多于夜间突然起病，可表现为关节剧痛难忍。痛风自然病程分为3个阶段，每个阶段的典型症状有所不同。

1、无症状性高尿酸血症

仅有波动性或持续性高尿酸血症，但尚未发生痛风。从血尿酸增高至出现症状可达数年至数十年，有些可终身不出现症状。

2、急性痛风性关节炎及间歇期

（1）急性痛风性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状。

（2）85%~90%的首次发作累及单一关节，以第1跖趾关节最常见。其他常见受累部位为足背、踝、足跟、膝、腕、指、趾和肘关节。

（3）多于夜间突然起病，关节剧痛难忍，症状在数小时内达到高峰，受累关节红、肿、热、痛和功能障碍。可伴有发热。

（4）发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解，红肿消退后受累关节处皮肤脱屑。症状消失后进入痛风间歇期。间歇期是指两次痛风发作之间的无症状时期。

（5）大多数患者在6个月到2年内出现第2次发作。

3、痛风石及慢性痛风性关节炎

（1）痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳郭、跖趾、指间、掌指、肘等关节、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为隆起的大小不一不规则的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状尿酸盐结晶物，经久不愈，但较少继发感染。

（2）慢性关节炎多见于未规范治疗的患者，其病理基础是痛风石在关节周围组织引起慢性炎症性病变。受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛、随着病程延长，关节炎发作频率增加、发作时间延长、发作程度加重、间歇期缩短，最终，关节广泛破坏及巨大的痛风石可导致患者出现多种畸形，尤其在手和足，并可造成进行性残疾。

1、尿酸性肾石病

表现为细小的泥沙样结石容易随尿液排出，患者可无任何症状，较大的结石常引起肾绞痛和血尿。并发尿路感染者，可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状或腰痛。

2、痛风性肾病

早期常表现为间歇性的蛋白尿，随着病情的发展，蛋白尿逐渐转变为持续性，肾脏浓缩功能受损，出现夜尿增多、等张尿等。晚期则可发生慢性肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高，最终患者可因肾功能衰竭而死亡。

3、急性肾功能衰竭

大量的尿酸盐结晶堵塞在肾小管、肾盂及输尿管内，引起尿路梗阻，导致患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾功能衰竭，甚至引起死亡。

4、高甘油三酯血症

约75%的痛风患者有高甘油三酯血症，主要是高脂蛋白血症的第Ⅳ型，apo B极低密度脂蛋白（VLDL）升高，而胆固醇水平是正常的。除了饮食、肥胖、饮酒影响痛风患者的高甘油三酯血症外，还有一些其他因素影响。

5、痛风与心脑血管病

痛风患者中25%～50%有高血压；在未进行治疗和进行治疗的高血压患者中，并发高尿酸血症者分别为1/3与2/3。高脂血症，动脉粥样硬化和冠心病可加重高尿酸血症和痛风。限制饮食，饮酒，减轻体重，正确治疗原有疾病，可得到较好控制。

6、痛风与股骨头坏死

老年人痛风患者可发生骨的缺血坏死，特别是股骨头。主要是由于高脂蛋白血症Ⅱ型和Ⅳ型，有脂肪栓塞引起骨骼的坏死。还有一些病例与慢性酒精中毒和（或）使用糖皮质激素有关。这些病例多在手术时病理证实为痛风的。

1、关节出现红、肿、热、痛等关节炎表现。

2、关节出现大小不规则的赘生物。

3、感觉关节僵硬、活动受限。

4、体检发现尿酸增高。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、老年人痛风患者，可前往风湿免疫科或内分泌科就诊。

2、骨关节病变严重者，可到骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您发病有什么规律吗？有什么会诱导疾病发生吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有高血压、糖尿病吗？控制的好吗？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要手术吗？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、我需要住院吗？多久能好？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我需要做什么检查？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我饮食上有什么禁忌吗？

11、我需要复查吗？多久一次？

患者出现关节疼痛、痛风石等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行相关的体格检查，只会为明确症状及了解病情，还可能会要求进行尿酸测定、关节滑液检查、X线、CT、超声等检查。

医生会检查患者骨关节处是否有发红、发热、压痛等表现，是否有痛风石的形成。

1、血尿酸测定

目前国内外普遍采用尿酸酶法测定血尿酸，国内血尿酸值男性为3.0～7.0mg/dl（178～416μmol/L），女性为2.5～6.0mg/dl（148～356μmol/L）。未经治疗的痛风患者血尿酸水平多数升高，继发性痛风较原发性痛风升高更为明显。

2、尿酸测定

临床上用来判断高尿酸血症是属于尿酸生成过多还是尿酸排泄减少，抑或是混合型，有利于治疗药物的选择。低嘌呤饮食5天后，正常人24小时尿尿酸＜600mg，或常规饮食时24小时尿尿酸＜1000mg；若血尿酸升高，24小时尿尿酸＜600mg，则为尿酸排泄不良型。否则可能是产生过多型。

3、关节滑液检查

膝关节正常滑液呈草黄色，不超过4ml，清亮而透明。镜下观察白细胞数＜200/mm3，中性粒细胞比例＜25%。痛风性关节炎患者滑液的主要特征是：滑液量增多，外观呈白色而不透亮，黏性低，白细胞计数＞500/mm3，中性粒细胞比例＞75%。在偏振光显微镜下可见到白细胞内或呈游离状态的尿酸钠盐晶体，呈针状（5～20μm），并有负性双折光现象，关节炎急性期的阳性率约为95%。在高分辨数字影像显微镜下可显示细胞内和细胞外的尿酸盐晶体。

4、其他

还可能需要进行血常规、尿常规、血脂、肾功能等检查，详细了解机体各项相关指标。

可取疑有痛风石的组织标本，用无水酒精固定，切片分别在普通显微镜和偏振光显微镜上观察尿酸盐晶体。紫尿酸胺试验呈蓝色者为尿酸盐。

1、X线检查

X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形骨质透亮缺损。

2、CT

CT检查于受累部位可见关节面破坏硬化，边缘增生，关节周围见不均匀的斑点状结节影及点状钙化。对血尿酸正常的痛风疑似患者, 如有条件, 可考虑使用双源CT进行辅助诊断。双源CT能特异性识别尿酸盐结晶，可有效辅助诊断痛风, 但也应注意其出现假阳性。考虑到双源CT的价格因素, 建议仅在必要时进行检查。

3、超声检查

关节超声检查可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影，是痛风比较特异的表现。

医生会根据患者病史、症状及相关的辅助检查进行诊断。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者, 可直接诊断痛风。在诊断过程中，还应排除蜂窝织炎及丹毒、反应性关节炎、骨关节炎、银屑病关节炎等类似疾病。

1、蜂窝织炎及丹毒

痛风急性发作时关节周围软组织发红、发热、肿胀和疼痛。下肢蜂窝织炎及丹毒也有局部皮肤发红、发热，但局部皮下软组织肿胀明显而无关节压痛，沿淋巴管走行，血尿酸不高以及无自发缓解趋势。

2、反应性关节炎

常见于前驱感染之后，以非对称性的急性下肢大关节炎为主，无明显的关节周围组织发红

3、骨关节炎

多见于50岁以上的病人，女性多见，关节疼痛较轻，累及负重关节如膝、髋为主。手指远端指间关节岀现骨性増殖和结节为特点，形成“方形手”。X线片显示软骨退行性改变同时伴有新骨形成。注意与慢性痛风性关节炎相鉴别。

4、银屑病关节炎

多有典型的皮肤银屑疹和指甲病变，为非发作性慢性关节炎，主要侵犯四肢小关节，可见腊肠样指（趾），手、足X线片显示特征性“杯中铅笔”样改变。

老年人痛风的治疗是综合性的，主要包括一般治疗、药物治疗、手术治疗，以及关节炎急性发作期的治疗、间歇期和慢性期和痛风并发症的处理。

所有老年人痛风患者，均应调整饮食，原则为“三低一高”，即低嘌呤或无嘌呤饮食；低热量饮食；低脂、低盐饮食和高水分摄入。

1、急性痛风关节炎的治疗

秋水仙碱、非甾类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素是急性痛风性关节炎治疗的一线药物，应尽早使用。急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。

（1）非甾类抗炎药：可有效缓解急性痛风关节炎症状。常用药物包括吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。常见不良反应有胃肠道溃疡及出血，应警惕心血管系统不良反应。活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。

（2）秋水仙碱：小剂量秋水仙碱有效，且不良反应少，在48小时内使用效果更好。

（3）糖皮质激素：用于NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功能不全者。短期口服中等剂量糖皮质激素或关节腔注射对急性痛风关节炎有明显疗效亦可行。

2、发作间歇期和慢性期的处理

对急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的病人，应行降尿酸治疗。治疗目标是血尿酸<6mg/dl并终身保持。对于有痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者，治疗目标是血尿酸<5mg/dl，但不应低于3mg/dl。目前降尿酸药物主要有抑制尿酸生成、促进尿酸排泄药物两类。单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用两类降尿酸药物。其他药物有碱性药物和尿酸氧化酶等。

（1）抑制尿酸合成药物：抑制黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，从而降低血尿酸水平。常用药物为别嘌呤、非布司他等。

（2）促进尿酸排泄的药物：抑制尿酸经肾小管重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸。主要用于尿酸排泄减少型、对别嘌醇过敏或疗效不佳者；有尿酸性结石者不宜使用。用药期间应碱化尿液并保持尿量。常用药物为苯溴马隆、丙磺舒等。

3、伴发疾病的治疗

痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，如高血压、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病等，应积极治疗。降压药可选择氯沙坦或氨氯地平，降脂药可选择非诺贝特或阿托伐他汀等。合并慢性肾病者使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。

吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔、秋水仙碱、别嘌呤、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒、氯沙坦、氨氯地平、非诺贝特、阿托伐他汀

必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗。

老年人痛风的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

如果及早诊断进行规范治疗，大多数老年人痛风患者可正常生活。但伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，肾功能不全的风险增加，并可危及生命。

如未能及时有效控制病情，可导致关节变形、肾脏病等疾病，严重者可危及生命。

老年人痛风一般不可治愈，但可通过治疗来控制症状的发作及改善预后。

日常中家属应多与患者沟通，减轻或消除患者可能产生的焦虑、抑郁等不良情绪；患者应对所用药物详询医生，遵医嘱用药；避免剧烈运动、受凉、饮酒等易诱发痛风发作的事件。

1、心理特点

痛风性关节炎疾病具有易反复发作的特点，患者需要承受较大的心理压力，伴随疼痛感觉，患者需要独自面对疾病，易导致焦虑、抑郁情绪产生。

2、护理要点

（1）家属应多开导患者，多与患者沟通，帮助患者了解疾病的变化，使患者能够积极面对疾病，减轻或消除患者的不良情绪。

（2）患者自身可多与他人沟通，可通过听歌、看视频等方式转移注意力，对减轻疼痛、缓解压抑的情绪有一定帮助。

尽量避免使用抑制尿酸排泄的药物，如呋塞米（速尿）、阿司匹林、维生素B₁、维生素B₁₂等，如需使用这些类别的药物，可在医生指导下进行更换或酌量使用。

1、避免剧烈运动，剧烈运动可诱发痛风的发作；但应适当进行规律的运动，保持正常的体重。

2、注意防寒保暖，避免受凉。突然受凉是女性痛风发作的第二位诱因，是男性的第五位诱因。

3、在恢复期间应大量饮水，可加快疾病的恢复。

4、养成良好的生活习惯，保持作息规律，避免熬夜和过于疲劳。

5、戒烟，避免吸入二手烟。

老年人痛风患者应遵循三低一高的饮食，尽量少吃高嘌呤食物。

1、多食碱性食物，可碱化尿液，提高尿液中尿酸的溶解度，增加尿酸排出量，预防肾脏尿酸结石形成。如油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等。

2、可大量食用乳制品，对血尿酸水平的降低有一定帮助。

3、增加新鲜蔬菜的摄入，有研究表明，经常性食用新鲜蔬菜是痛风发病的保护因素。

4、饮食应规律，定时定量或少食多餐，避免暴饮暴食，避免过饥过饱。

1、应减少高嘌呤饮食的摄入，高嘌呤饮食能使血尿酸暂时升高，可诱发关节炎急性发作。高嘌呤饮食主要包括动物内脏、水产品（如沙丁鱼、虾、蟹等）、海鲜汤和浓肉汁等。

2、应限制饮酒。有研究显示，饮酒可能增加痛风发作的风险, 轻度饮酒（≤12.5g/d）、中度饮酒（12.6~37.4g/d）和重度饮酒（≥37.5g/d）均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风。

3、减少富含果糖饮料的摄入，富含果糖让的饮料可增加患痛风的风险。

1、尽量避免吃含嘌呤较高的饮食，多饮水。

2、定量进食，不随意增加进餐次数，以免导致营养过剩。

3、戒烟、少饮酒。

4、每年检查2次血尿酸，以及时发现早期高尿酸血症，及早采取有效措施使血尿酸尽快恢复正常。