胆瘅

胆瘅，中医病名。是因湿热邪毒壅积于胆，胆汁及气血瘀滞而化热。以右上腹痛，呕吐，发热等为主要表现的内脏瘅（热）病类疾病。本病相当于西医学所说的急性胆囊炎。胆瘅常合并有胆石。少数病重者可伴胆囊穿孔，发为脂膜瘅（急性腹膜炎）等病。

嗜食油腻肥甘，中焦失于运化,湿热内蕴,阻于肝胆，或因嗜酒、喜食辛辣，热毒侵袭，情志失调，肝气郁滞，胆失疏泄，以致胆汁淤积，湿热熏蒸，热毒炽盛，气血阻滞，“不通则痛”，故见胆囊肿大,右胁痛、拒按，呕恶等症。属于内脏实热性病。

胆瘅一、辩证要点1．肝胆气滞证：右上腹胀痛，痛引两胁，有时向右肩背部放射，口苦， 呕吐，低热，舌淡红苔薄白，脉弦。证治：疏肝利胆、理气开郁。2．肝胆湿热证：右上腹剧痛，痛引肩背，恶心呕吐，口干口苦，发热恶寒，黄疸，上腹拒按，尿短黄，大便干结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。证治：清利肝胆湿热。3．肝胆瘀滞证：右上腹剧痛，痛不可忍，按之痛甚，恶心呕吐，腹胀纳呆，舌质紫暗，舌有瘀斑或瘀点，脉弦涩。证治：行气化瘀、疏肝利胆。4．热毒炽盛证：寒战高热，右上腹疼痛剧烈，痛处拒按，可扪及包块，全身发黄，恶心呕吐，大便秘结，小便短黄，烦躁，甚至神昏谵语，舌质红绛，舌苔黄燥，脉弦数。证治：清热解毒、苦寒攻下。胆瘅二、治疗原则胆瘅初期，一般以实证居多，故治疗以祛邪为主；后期多虚实互见，故祛邪兼以扶正。本为胆邪上逆犯胃所致，病理改变主要在胆胃两腑。胃主通降，胆汁、胆火亦以沉降为顺，故以通降胆胃之气，和胃降逆作为贯穿始终的基本治疗大法。胆瘅三、证治分类1．胆热犯胃证候：口苦，呕吐苦水，烧心或胃脘灼痛痞满，嘈杂吞酸，恶心，大便干，舌质红或黯红，苔黄或黄腻，脉弦。证候分析：情志所伤，肝郁化热，胆附于肝，肝移热于胆，胆气抑遏化火，或湿热、痰热侵犯胆腑，胆失通降，上逆犯胃，则见口苦，呕吐苦水，烧心或胃脘灼痛痞满，嘈杂吞酸，恶心等症；热伤津液，肠道失润，则大便干；舌质红，苔黄为邪热内蕴之象，脉弦主肝胆病。治法：泻胆清热，降逆和胃。方药：（1）常用方黄连温胆汤、小柴胡汤合左金丸加减。药用黄连、炒竹茹、姜半夏、黄芩、枳壳、陈皮、茯苓、北柴胡、吴茱萸、生姜加减：恶心嗳气明显者，加旋覆花、代赭石和胃降逆； 2. 痞胀明显者，加香橼皮、佛手行气消胀； 3. 伴胃痛者，加白芍、川楝子、瓦楞子、元胡理气止痛； 4. 胆胃火盛者，加栀子、龙胆草、蒲公英清热利胆和胃； 5. 大便干结者，加大黄或芒硝通便泄热。临证参考:本证一般应以和胃降逆为主，清胆为辅，但不宜着眼于热而过用寒凉。故方中黄连、吴茱萸只宜用小剂量，2～3g即可，而降胃之半夏、代赭石则宜重用，其中半夏可用至10-15g，代赭石可用至30g。方中黄连、竹茹清热除烦，和胃止呕，半夏降逆和胃，燥湿化痰，共为君药；陈皮、茯苓、枳壳健脾和胃，化痰理气，柴胡、黄芩疏肝利胆，解郁泄热，共为臣药；生姜、吴茱萸降逆止呕，共为佐使药。加减恶心嗳气明显者，加旋覆花、代赭石和胃降逆；痞胀明显者，加香橼皮、佛手行气消胀；伴胃痛者，加白芍、川楝子、瓦楞子、元胡理气止痛；胆胃火盛者，加栀子、龙胆草、蒲公英清热利胆和胃；大便干结者，加大黄或芒硝通便泄热。2．气滞血瘀证候:偏于气滞者，胃脘胀痛，甚则连及两胁，口苦吞酸，多因七情诱发；偏于血瘀者，胃胀且痛，以痛为主，刺痛而固定不移，或有呕血史，舌多黯红或见瘀斑、瘀点，脉细涩或弦。证候分析:郁怒伤肝，或湿热内生，蕴阻于肝，而致肝失疏泄，胆失通降，胆气上逆犯胃，则胃气壅滞，故胃脘胀痛，甚则连及两胁，口苦吞酸；气滞日久，胃络痹阻，而致血瘀胃脘，故胃胀且痛，以痛为主，刺痛而固定不移；离经之血谓之瘀，呕血亦可作为血瘀辨证依据；舌黯红或见瘀斑、瘀点，脉细涩或弦，均为气滞血瘀之象。治法:行气降气，化瘀活络。方药:（1）常用方气滞为主者，选用香苏饮合四逆散加减。制香附3g，北柴胡3g，枳壳3g，佛手3g，紫苏梗3g，陈皮3g，香橼皮3g，生白芍3g，甘草3g。加减：1. 呕恶明显者，加代赭石、丁香和胃降逆；2. 痞胀甚者，加香橼皮行气消滞．或加大其用量；3. 口干口渴者，加麦冬、天花粉养阴生津；4. 瘀痛甚者，加三七粉、丹参化瘀止痛；5. 血瘀化热者，可加栀子、丹皮清热凉血；6. 瘀血阻络动血者，加丹皮、茜草、生蒲黄、花蕊石等以行血止血；7. 血瘀便黑者，加蒲黄、茜草、花蕊石止血行瘀；8. 血瘀轻而体弱者，可加用当归尾、丹参、红花、桃仁等养血活血和络；9. 气滞夹痰热，胸闷脘痛者，配用小陷胸汤化痰清热。临证参考:胃胀痛著，常于上方加枳实10～30g，效佳。痛胀等症解除，即当撤去香燥理气、破血化瘀之品，改用黄连温胆汤化裁，以善其后。方中香附善理三焦之气，柴胡为疏肝解郁要药，共为君药；苏梗、陈皮、枳壳、佛手、香橼皮助主药理气消滞为臣药；佐以白芍柔肝敛阴；使以甘草和中益气。诸药合用升降同调，解郁消滞。血瘀为主者，选用猬皮香虫汤合金铃子散加减。药用刺猬皮、炙五灵脂、九香虫、延胡索、川楝子、制香附、陈皮、瓦楞子、枳壳 。加减呕恶明显者，加代赭石、丁香和胃降逆；痞胀甚者，加香橼皮行气消滞．或加大其用量；口干口渴者，加麦冬、天花粉养阴生津；瘀痛甚者，加三七粉、丹参化瘀止痛；血瘀化热者，可加栀子、丹皮清热凉血；瘀血阻络动血者，加丹皮、茜草、生蒲黄、花蕊石等以行血止血；血瘀便黑者，加蒲黄、茜草、花蕊石止血行瘀；血瘀轻而体弱者，可加用当归尾、丹参、红花、桃仁等养血活血和络；气滞夹痰热，胸闷脘痛者，配用小陷胸汤化痰清热。3．寒热错杂 　证候：胃脘隐痛痞满，喜温喜按，并见烧心、胸脘灼热、嘈杂等症，或呕恶，口苦，渴不欲饮，舌质偏淡，苔薄黄或黄腻，脉濡滑或弦细。证候分析：脾胃虚寒之体，如遇情志不遂，郁而化热，或复感湿热，或痰热内生，以致寒热互见，胆胃不和，故症见胃痛隐隐喜温，或脘胀喜按，或兼有口苦、呕恶；渴不欲饮，舌淡，苔薄黄或黄腻，脉濡滑或弦细均为寒热错杂之象。治法：辛开苦降，温胃泻胆。方药：（1）常用方半夏泻心汤合黄连温胆汤加减。药用姜半夏、黄连、黄芩、党参、茯苓、枳壳、陈皮、竹茹、生姜。以半夏燥湿化痰、降逆止呕，黄芩、黄连苦寒清热，且半夏辛温，芩连苦寒，一寒一热，辛开苦降，调畅气机，又可协调寒热，用以为君；党参、茯苓益气健脾，以助脾胃，用以为臣；更佐陈皮健脾燥湿化痰，竹茹和胃降逆，枳壳宽中下气，疏利胆气，生姜温中降逆，共合以辛开苦降，温胃利胆。（2）加减热象明显，体不甚弱者，可加栀子清里泄热；寒象明显者，去黄芩，加干姜、肉桂温里散寒；嘈杂泛酸者，加吴茱萸降逆和胃；苔腻淡黄者，去党参，以黄连、干姜、厚朴相伍为主，或加苍术、藿香燥湿化痰；便溏胃中冷者，另加肉桂、炮姜炭温中止泻；脾虚运化失职者，加土炒白术健脾益气；呕恶气逆者，加代赭石、公丁香降逆止呕；兼胃痛者，加高良姜、荜茇行气止痛。临证参考：寒热错杂者，当以辛开苦降、寒热并用为法。如黄连配干姜、黄连配厚朴、黄连配半夏等，均为辛开苦降之常用配伍。黄连常用量为2～3g，勿过量，以免影响脾胃升降之气。与黄连相伍之药，须根据病情而定，如寒气水湿内聚之肠鸣，配生姜3～69g。兼寒象明显者，配干姜3～6g;脾阳不足之便溏，配炮姜炭6～10g。若寒重热轻者，吴茱萸倍黄连；反之，则黄连倍吴茱萸。厚朴能泄湿调气以助辛开苦降，一般用6g，但湿重痞胀明显者，则可加至10g，并再加法半夏、藿香梗、草豆蔻、砂仁等。半夏能治呕恶，一般选用姜半夏；痰热偏重，则用竹沥半夏；痰湿偏重，则用法半夏；湿热较重或阴虚者，用清半夏。半夏用量，对苔少者，一般用6g；如苔腻而呕恶明显者，可用至12-15g。寒热错杂，每兼痰湿，如有痰湿重而兼虚象，可选半夏泻心汤，但宜去人参之峻补元气，而代以白术、薏苡仁、茯苓等健脾淡渗之品。4．脾胃虚弱 　证候：胃脘隐痛或冷痛，喜温喜按，胃脘痞满，口苦、口粘、嘈杂得食暂缓，或泛吐清苦水，纳少便溏，神倦体乏，舌淡或淡胖，边多齿痕，苔白或白腻，脉细软或濡或弱。证候分析：饮食不节，劳倦过度，脾胃受损，或胃病日久，由胃及脾，或素禀体虚，中阳不足，或忧思、外寒伤脾，均可导致脾胃虚弱，升降失调，清浊不分，胆汁逆流犯胃，而见纳呆食少，口苦嘈杂，胃脘痞满或胃脘隐痛，腹胀便溏或大便不调等症；神倦体乏，舌淡或淡胖，边有齿痕，苔白或白腻，脉细软或濡或弱，均为脾胃虚弱，气血不荣，痰湿内生之象。治法：健脾和胃，调其升降。方药：（1）常用方异功散、黄连温胆汤、吴茱萸汤加减。药用党参、炒白术、茯苓、陈皮、黄连、法半夏、炒竹茹、枳壳、吴茱萸、生姜、甘草。 方中以异功散之党参、炒白术、茯苓、陈皮健脾益气，理气和胃为君；臣以黄连温胆汤之黄连、半夏、竹茹清热和胃化痰止呕；佐以吴茱萸、生姜和胃降逆止呕，枳壳理气和中；使以甘草和中调诸药。加减脾胃虚寒者，以黄芪建中汤代异功散；便溏者，加焦白术，生姜改炮姜温中燥湿；阳虚寒象明显者，加肉桂、干姜助阳散寒；伴胃痛者，加高良姜、公丁香温中止痛；寒重胃逆者，加公丁香、吴茱萸以加强温降之力；湿困脾胃苔腻者，加砂仁，白术改苍术燥湿醒脾；脾虚食停胃脘者。加木香、砂仁、鸡内金健脾消食；脾虚而寒湿偏重，苔白滑者，加厚朴、藿梗、砂仁健脾除湿。临证参考：脾虚运化失司，津液不布，则水湿内停，故治疗要注意轻宣化湿，流畅气机，但行气药不宜过重，以免耗气伤脾。至于化湿有芳化、淡渗、苦燥、苦辛分泄等法，可随证选用。对脾胃虚寒者，温燥药的使用要适度，既要振奋脾阳，又要避免耗伤胃阴。5．气阴两虚证候：胃脘隐痛或轻度灼痛，口苦，胃脘痞满，嘈杂似饥，口干，纳呆，干呕，形瘦，便干，舌红或嫩红，苔剥或净，脉细或细数。证候分析：脾胃虚弱，远化失职，水谷精微不能输布，或湿热、痰热、郁热伤阴，或过用苦燥之品，耗伤胃阴，或久病元气受伤，真阴亏损，导致气阴两虚，胃失润降，胆汁上逆，故症见胃脘隐痛或轻度灼痛，口干口苦，干呕纳呆，嘈杂似饥；气阴不足，肠道失润，则大便干结；化源不足，则形瘦；舌红或嫩红，苔剥或净，脉细或细数则为气阴不足之象。治法平补气阴，和中降逆。方药：常用方麦门冬汤合黄连温胆汤加减。药用麦冬、太子参、沙参、石斛、茯苓、黄连、竹茹、清半夏、陈皮、枳壳、生姜。方中重用麦冬清胃热而生胃津，为君药；石斛、太子参、茯苓、沙参益胃气而养胃阴，黄连、竹茹清热除烦、降逆和胃，共为臣药；少佐半夏、陈皮、枳壳、生姜于甘润药中，和中降逆，化痰下气。诸药合用使胃阴复，虚火降，痰涎化，气逆止，诸症自除。加减：阴虚明显者，加玉竹以强化养阴之力；阴虚有热，舌红者，加生地黄、天花粉养阴清热；阴虚便干者，加玄参、生首乌、火麻仁养阴润肠；阴虚兼虚火内扰者，加蒲公英清热泻火；阴虚而气滞明显者，加佛手、绿萼梅理气消滞；气虚较显而阴虚无内热者，以党参易太子参，加强益气之力；阴虚兼胃痛者，重用白芍和营缓急止痛；胃酸少或喜酸食者，加乌梅炭、木瓜、生甘草酸甘化阴之品；阴虚便溏者，加山药、白扁豆、薏苡仁、焦山楂、莲子肉健脾养阴利湿；阴虚夹痰湿者，加冬瓜仁、佩兰化湿祛痰。临证参考:对气阴两虚证，要区别气虚与阴虚的主次。其阴虚为主者，不可过用寒凉之品，以防伤气损阳，宜用清补平补之法，逐步由甘凉过渡到甘平；气虚兼阴虚者，则以甘平调补为主，亦不可过用甘温之剂，以免引动相火，致使胆汁上逆，阴虚证较气虚证病程长，治疗取效慢，切勿操之过急，过用滋腻养阴之品，否则易致气滞胀满。阴虚胃逆者，半夏一般用6～10g，如过用半夏，则辛燥伤阴而胃阴愈燥，胃气反更逆而不降。