灰指甲

灰指甲又称甲癣，是皮肤科常见的疾病，特指由皮肤癣菌侵犯甲板/甲床所引起甲病变。其具有传染性，多通过接触传播。临床表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等。以往经常将灰指甲与甲真菌病混为一谈，但准确地说，灰指甲只是甲真菌病的一部分，甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌的霉菌等真菌引起的指/趾甲感染。由于甲板的特殊解剖结构特点、药物难以渗透，灰指甲顽固难治，治疗疗程长、复发率高。

灰指甲目前按照临床表现可分为5种主要类型：

1、白色浅表型

2、远端侧位甲下型（最常见类型）

3、近端甲下型

4、甲板内型

5、全甲毁损型

本病有传染性。

多通过接触传播。

世界范围内数据表明，甲真菌病约占所有甲疾病的50% 和所有皮肤感染的10%。发病率占自然人群的2%~18%，全球的发病率有较大差别，我国发病率存在一定的地域差别，南北跨度较大。国内目前尚缺乏大样本的精确的发病资料。

男、女、老、幼都可发生，但以青壮年居多，儿童少见，男性的发病率高于女性，更易发生于老年男性群体。

灰指甲的主要致病菌为皮肤癣菌中的红色毛癣菌、须癣毛癣菌、念珠菌及某些霉菌等，多由手足癣直接传染导致，也可由于手指甲或脚趾甲外伤后感染真菌所致。

可能增加发生灰指甲的风险因素包括：

1、甲外伤或其他甲疾病。

2、有手癣或足癣的病史。

3、常穿不透气的鞋。

4、老年人，由于活动少，局部血液或淋巴循环障碍会增加患病风险。

5、男性易于发病。

6、经常长时间光脚走在潮湿的公共区域，如游泳池，健身房和淋浴室。

7、免疫功能受损，如正在接受免疫抑制剂治疗、患有糖尿病、艾滋病等。

8、亲属有皮肤真菌感染，可通过直接接触传染。

9、手部或足部卫生条件差。

患者一般无自觉症状，患者的病甲可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等。

本病目前按照临床表现可分为5种主要类型。

1、白色浅表型

主要由须癣毛癣菌和枝孢霉等引起。真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层。病甲表现为大小不等片状白色斑，境界清楚，表面平滑，日后可色泽变黄，质地松脆易破裂，表面失去光泽或凹凸不平。

2、远端侧位甲下型

此型最常见。真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床，出现大小不等的片状白斑，逐渐变为灰黄色。开始时甲板形态正常，后因炎症范围扩大，可出现甲板与甲床的分离，可见甲下角质碎屑堆积，甲床增厚，多由手足癣蔓延而来，常为单侧甲先受累，随后可累及其他甲。

3、近端甲下型

常是患者免疫力下降的表现。真菌多由甲板近端进入甲床。多发于手指，可合并甲沟炎，此型多由念珠菌，尤其是白念珠菌感染所致，也可检出皮肤癣菌。表现为甲半月和甲根部增厚、粗糙、白斑、凹凸不平或破损，呈营养不良样甲外观。常伴发甲沟炎。

4、甲板内型

此型临床罕见，主要由苏丹毛癣菌引起的。真菌侵犯甲板全层，但不再向下发展，病甲表面呈浅黄或白色，高低不平但不缺失。

5、全甲损毁型

此型多见于年长者或具易感因素者，是在上述各类型的基础上继续加重累及全甲，是最严重的一型。真菌侵入整个甲板，甲结构完全丧失，全甲残缺不全，甲下残留角化堆积物，呈灰黄、灰褐色，可出现甲分离及甲板部分或全部脱落。

1、疼痛或甲永久性损伤

严重的灰指甲可能会导致疼痛，并可能对手指甲或脚趾甲造成永久性损伤。

2、继发其他细菌感染

灰指甲中病变的指/趾甲容易继发其他细菌感染，引起蜂窝织炎。

3、其他甲部疾病

灰指甲可导致嵌甲（指趾甲外侧或内侧长入皮肤）、甲沟炎等并发症。

1、手指甲甲板增厚或破坏可影响手指的精细动作，如捏、握、抓、穿等。

2、趾甲增厚、破坏可引起穿鞋挤压、疼痛。

3、继发嵌甲（指趾甲外侧或内侧长入皮肤）、甲沟炎，引起红肿热痛等感染症状。

1、手指甲或脚趾甲出现颜色的改变，如呈现白色、浅黄、灰黄色等。

2、手指甲或脚趾甲突然或逐渐增厚，表面凹凸不平。

3、指甲或趾甲的甲分离，伴有甲板的脱落。

4、甲结构完全丧失，整个之间残缺不全。

5、病甲质地突然变得松脆易破裂。

6、指甲或趾甲异常，伴有疼痛。

以上均需及时就医咨询。

首诊科室为皮肤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、进行局部清洁，选择容易穿脱的鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若使用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前有什么感觉吗？比如疼痛、瘙痒等？

2、您什么时候发现甲病变的？

3、你平时卫生习惯如何？

4、您周围有人得灰指甲吗？

5、是否与他人共用过鞋袜、洗脚盆等？

6、您有手足癣吗？周围人有吗？

1、我为什么会得灰指甲？

2、我的情况严重吗？

3、我接下来应该做什么检查？

4、我需要如何治疗？多久能好？

5、能治好吗？会复发吗？

6、会传染吗？

7、日常生活中需要注意些什么？

患者手指甲或脚趾甲出现颜色的改变、变厚或变形、质地异常时，需要及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，查看病甲的情况，然后可能建议进行真菌镜检、真菌培养、组织病理学以及分子生物学检测，以便进一步明确诊断。

医生主要观察病甲的颜色、是否有变厚或变形、质地异常等表现。

1、真菌镜检

真菌镜检是诊断灰指甲的金标准之一。皮肤癣菌可见分枝分隔的菌丝或呈关节样菌丝。酵母菌如念珠菌可见芽生孢子和假菌丝。其他霉菌往往可见形态不规则的菌丝或孢子。

方法：刮取足量的甲屑，经20% 氢氧化钾（KOH）溶液制片后进行镜检。

2、真菌培养

真菌培养是诊断灰指甲的金标准之一。培养结果如为皮肤癣菌，即可确诊。但如为酵母菌或其他霉菌，在10 个接种点中有 6 个生长为同一菌种且直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可考虑为灰指甲的病原菌。

方法：经75% 乙醇消毒取材部位后采集甲屑，同时接种于培养皿中。置于 25~28℃，培养 2~3 周。

3、聚合酶链反应（PCR）技术

分子生物学检测主要利用聚合酶链反应（PCR）技术，具有检测快速、灵敏度高及特异性强的优点。但其缺点是操作较繁琐，存在一定的假阳性与假阴性，一般只作为检测手段的一种补充。

真菌镜检及培养由于受到标本采集、检验技术及培养条件等多种因素的影响，真菌检出的阳性率一直不高，甲组织病理可以弥补这些不足。

当在病甲组织标本中发现有真菌菌丝或孢子时，诊断可以确立。当真菌培养结果出现酵母菌或其他霉菌时，甲组织病理检查可见相应的真菌结构也可确认其为病原菌。

根据患者手指甲或脚趾甲出现颜色的改变、变厚或变形、质地异常等症状及病史，结合真菌镜检、真菌培养以及分子生物学检测，必要时做组织病理学检查，即可明确诊断。在诊断过程中，医生需排除甲银屑病、甲扁平苔癣、湿疹所致甲病变、斑秃的甲病变、先天性厚甲症等疾病。

1、医生可能询问患者的年龄，近期患处是否受过伤，是否与患真菌皮肤病的患者有过接触，近期是否有过手癣或足癣的病史，是否有糖尿病、艾滋病等。还可能询问症状出现的时间，以及是否进行过治疗等。

2、医生可能询问患者患处有无疼痛，手指的抓、握能力等有无受到影响，有无其他不舒服的感觉等。

3、医生可能建议行真菌镜检、真菌培养、甲组织病理、聚合酶链反应（PCR）技术等以明确诊断。

1、甲银屑病

常多个甲同时受累，指/趾甲增厚、混浊、呈灰褐色，甲上出现不规则点状凹陷，即“顶针状”改变。甲板与甲床分离，甲板间隙中可堆积较多的角质性碎片，甲根部及周围常有红斑鳞屑，甲病理见甲角化不全等银屑病病理改变，若发现甲以外有银屑病的典型皮损有助于确定诊断。

2、甲扁平苔癣

常为全甲营养不良，多个甲受累，表现为甲有不规则纵沟、纵嵴，甲板变薄、下陷或翼状胬肉样改变，全身可有扁平苔癣的典型皮肤损害，甲病理检查有助于诊断。

3、湿疹所致甲病变

慢性湿疹累及指/趾甲周可引起甲病变，出现变形、变色、增厚、粗糙、凹陷点、横嵴和沟，严重者甲可脱落。结合局部及全身湿疹样皮损，甲真菌检查阴性可资鉴别。

4、斑秃的甲病变

早期病变与脱发程度一致，有时甲病变早于毛发脱落，但与毛发再生无关，甲板有较多点状凹陷，此点状凹陷比银屑病者小，呈纵线或横线排列。甲可呈弥漫性颜色改变，有黄色、灰色或褐色，甲板表面粗糙、失去光泽，甲板变簿，质碎以至全甲脱落。

5、先天性厚甲症

为遗传性皮肤病，从小发病，有家族史，所有指/趾甲逐渐增厚，几年脱落1 次，以后甲又不断增厚，严重影响甲的外观和功能，仔细查体可发现毛周角化症、皮肤干燥、毛发生长不良的外胚叶发育障碍的表现。

6、其他

还需与先天性白甲症、甲母痣、甲母质瘤、Bowen病、甲下黑色素瘤、甲-髌骨-肘综合征的甲改变相鉴别。这些皮肤病的鉴别主要依靠临床特征、真菌学检查和组织病理检查。

灰指甲的治疗以药物治疗为主，但由于甲板的特殊解剖结构特点、且甲生长缓慢，药物难以渗透进入甲板，因此治疗较为困难，关键在于坚持用药。

1、局部药物治疗

应用局部药物治疗灰指甲的指征包括：远端受损甲板＜50%；无甲母质（手指甲或脚趾甲生长所依赖的一种结构）受累；受累的指/趾甲数目＜ 4个；不能耐受口服药物治疗的患者。局部药物治疗的效果有限，主要是因为药物不能很好渗透至整个甲，导致局部药物的浓度不足。

（1）阿莫罗芬：具有广谱抗真菌活性，对皮肤癣菌最敏感，念珠菌属对其敏感性存在明显的种族间差异，对其他霉菌的敏感性也不一致。5% 阿莫罗芬搽剂能在甲板上形成一层不能溶于水的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留1周，形成一个药物池，使之易于被释放并渗入甲板。在灰指甲终止治疗2周后，甲板中存留的阿莫罗芬水平依然具有抗菌活性。少数患者在用药部位有轻微的不舒服，包括烧灼感、瘙痒、发红、局部疼痛等，但一般可以忍受。

（2）环吡酮胺：环吡酮胺对皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌有较强的抑菌和杀菌作用，同时具有穿透指/趾甲的能力。8% 环吡酮甲涂剂对甲板有强劲的穿透性，使甲下局部保持较高的药物浓度而起作用。其不良反应主要为涂药的甲周围皮肤出现刺激症状，可自行恢复。

2、全身药物治疗

（1）特比萘芬：具有广谱抗真菌作用，对皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌有抑菌和杀菌作用。口服吸收良好，食物不影响其吸收。在开始治疗的第1周内即可分布到甲板，口服12周后，药物在甲板中可存留6~9个月。常见的副作用为恶心、不想吃饭、自觉腹部胀满、拉肚子等，少数患者可出现皮疹，极少数吃东西感觉没有味道，停药数周后可恢复。

（2）伊曲康唑：具有广谱抗真菌活性，对于皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌均有较好的抗菌活性；但对镰刀菌和接合菌无活性。为达到最佳治疗效果，餐后应立即给药，胶囊须整个吞服。在开始治疗的第1周内即可分布到甲板，可采用连续或冲击治疗，停药后药物在甲中可保留6~9个月。肝功能异常的患者应慎用，既往有肝脏疾病但是目前肝功能正常者可以服用该药，但需密切监测肝功能，有异常反应者需立即停药。

（3）氟康唑：氟康唑对于隐球菌、念珠菌、双相型真菌和皮肤癣菌有抗菌活性；但对克柔念珠菌、光滑念珠菌和其他霉菌天然耐药。口服吸收良好，不受食物影响。有研究显示氟康唑可以快速穿透甲板，在甲板中的浓度与剂量成正相关，终止治疗后氟康唑可在指甲甲板中存在4个月，在趾甲中存在 6个月。

阿莫罗芬、环吡酮胺、特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑

主要是拔甲或病甲清除术。

有些类型的灰指甲，例如远端甲板受累、黄斑条纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）、嵌甲和甲板厚度＞2 mm时，清除病甲是必要的。但由于手术拔甲的损伤较大，因此仅限于不伴手足癣、单个灰指甲的治疗。被清除的病甲可用 20%~40%尿素或 20%尿素加 10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拔除。

病甲清除术目前很少单独应用，通常用于外用药物、口服药物和激光等联合治疗中。如果同时伴有嵌甲，应将嵌甲的部分甲板竖向去除，从而解除甲板对甲沟（甲板周围的皮肤凹陷处）的挤压。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

灰指甲的病程缓慢，如果不进行治疗，可迁延终生。灰指甲可以给患者带来生理上和心理上的双重负面影响，同时，病甲内潜藏的真菌也可能带来皮肤过敏反应（如慢性荨麻疹），将影响患者身体健康，并且感染的指/趾甲可能成为真菌在自身和人群中传播的感染源。

此外，灰指甲的复发率较高（40%~70%），包括再次感染和初次感染治疗后的复发。复发与家族史、非皮肤癣菌的甲霉菌感染、伴发细菌/病毒性甲感染、依从性差、合并基础疾病、免疫抑制和获得性（后天性）或先天性免疫缺陷等因素相关。

1、影响甲外观，且具有传染性，会给患者心理带来一定影响。

2、可反复发作，治疗周期可能会比较漫长，需要坚持用药。

3、严重时可影响手部正常精细活动。

4、可形成永久性甲损伤。

本病一般不会自愈，轻症者可能出现症状自行缓解。

可通过积极治疗实现治愈。

暂无大样本流行病学资料研究统计。

实现根治比较难，需要长期坚持遵医嘱用药。

易反复发作。

灰指甲病程长，易复发，患者日常生活中在坚持用药的同时，应注意保持良好的个人卫生习惯。对于防治疾病复发、防止传染给家人都是非常有必要的。

患者的指/趾甲要勤剪短，并用小刀或指甲锉尽量将病甲削除干净，再涂抗真菌药物。

1、脚盆、毛巾、拖鞋、脸盆等要专用，防止传染给他人。

2、经常清洗手脚，保持其干净、清洁。

3、穿吸汗、透气的袜子。

4、保持规律的生活习惯，适当进行锻炼，增强身体抵抗力和免疫力。

5、尽量保持积极乐观的生活态度，生活中多和其他人进行交流、沟通。

1、接受药物治疗的患者，应定期监测肝肾功能，并观察用药过程中是否出现瘙痒、发红、疼痛、恶心等不良反应，严重者需及时就医调整治疗方案。

2、接受拔甲治疗的患者，应密切观察拔甲后有无发红、肿胀、疼痛、出血等情况，流出大量臭味脓液提示感染的可能，应及时到医院复查，进行相应的诊治。

灰指甲患者饮食应清淡，注意营养均衡。科学合理的饮食，养成良好的饮食习惯，保证机体能量和营养物质的摄入，避免不良饮食，对促进机体恢复可起到积极意义。

1、多吃燕麦片、核果、种子、谷物、豆制品等富含植物蛋白的食物。

2、多吃蔬菜水果，补充维生素。

3、适量补充钙、铁、锌等。

饮食上少吃、最好不吃辛辣、刺激、肥腻的食物。

1、做好个人卫生，减少与手足癣、体股癣、头癣患者的直接接触。

2、若合并足癣、体股癣等，应积极治疗身体其他部位的癣病。

3、外出住宿时，尽量不共用拖鞋、浴巾、寝具等私人物品。

4、提高个人卫生习惯，增加自我保健意识。避免或减少到存在卫生隐患的公共浴池、游泳池等场所。

5、对于存在免疫功能受损的患者，预防策略主要是去除促发因素、积极治疗基础疾病，如糖尿病。

6、平时穿鞋不要过紧，保持清洁、干燥，以通风透气为宜。

7、避免甲外伤。