急性胃黏膜病变

急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion）也称急性糜烂性出血性胃炎，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下，或在酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生不同程度的以糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变。临床表现为腹痛、胀满、恶心、呕吐、呕血、黑便等。本病通过积极消除诱因、急性期处理、药物治疗或手术治疗，一般可治愈。

基于胃镜下病变特征的不同进行分类，可分为急性出血性胃炎、急性糜烂性胃炎和应激性溃疡。

1、急性出血性胃炎

表现为黏膜出血性病变。

2、急性糜烂性胃炎

表现为黏膜糜烂病变。

3、应激性溃疡

表现为黏膜多处病变且机体处于应激状态。

本病无传染性。

近年随着胃镜检查的普及，AGML发病率有所增高。我国AGML居上消化道出血病因第三位。对于急诊收治的危重患者，24小时内内镜检查发现75%～100%的危重患者出现胃黏膜损伤。

急性胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者死亡率达到50%～77%，是未伴发胃肠道出血患者的4倍，且均伴有全身组织或器官衰竭。

男性比女性好发。

因治病用药不规范、医疗条件有限以及嗜酒等不良生活习惯，导致农村边远地区的AGML发病率较高。

近年来急性胃黏膜病变的发生率呈明显上升趋势。

急性胃黏膜病变可由多种病因引起，可分为严重创伤、大手术、严重心理障碍等应激性因素，及药物、酒精、创伤和物理因素等非应激性因素。

1、应激性因素

多种疾病可引起机体应激反应，导致AGML的发生，其中最常见的应激源包括：严重烧伤；机械通气；全身严重感染；心脑血管意外；休克或心肺脑复苏术后；严重创伤，特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂大手术术后；多器官功能障碍综合症或多器官功能衰竭；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

2、非应激性因素

（1）药物：口服胃黏膜屏障破坏剂是主要致病因素，常见于非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，氯吡格雷等抗血小板类药物，皮质类固醇等激素药物及抗生素类药物。抗肿瘤化疗药物也可对胃肠道黏膜产生细胞毒作用，导致严重的黏膜损伤。此外，口服铁剂、氯化钾也可导致胃黏膜糜烂。

（2）酒精中毒：酒精可导致胃黏膜糜烂及黏膜出血，尤其是在空腹下酗酒对胃黏膜损伤更为明显。

（3）吸烟和进食刺激性食物：吸烟及过量食用辣椒等刺激性食物等会直接或间接造成胃黏膜损伤，而产生急性胃黏膜病变。

（4）创伤和物理因素：放置鼻胃管、剧烈恶心或干呕、胃内异物、食管裂孔疝、胃镜下各种止血技术（如激光、电凝）、息肉摘除等微创手术，以及大量放射线照射，均可导致胃黏膜糜烂甚至溃疡。

（5）十二指肠-胃反流：上消化道动力异常、幽门括约肌功能不全、十二指肠远端梗阻、毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后，均可导致十二指肠胃内容物、胆汁、肠液和胰液反流入胃，其中的胆汁酸和溶血卵磷脂会损伤胃黏膜上皮细胞，引起糜烂出血。

呼吸衰竭（机械通气≥48h）和止血及凝血功能障碍是AGML伴发出血风险最高的两个独立危险因素。

急性胃黏膜病变患者常有上腹痛、胀满、恶心、呕吐及食欲不振等症状。轻症患者可无症状，仅在胃镜检查时发现。重症者可表现为呕血、便血。

1、急性出血性胃炎

临床症状表现为反酸、腹部隐痛、呕吐、恶心、嗳气伴头晕、心慌、呕血及黑便。

2、急性糜烂性胃炎

患者起病前多无明显不适，或表现为反酸、嗳气等单纯性胃炎的胃部症状，常以上消化道出血为主要表现，但出血量小，呈间歇性，可自愈。

3、应激性溃疡

在应激原诱发下，原发病的程度越重、应激性溃疡的发生率越高、病情越急，病死率高。患者常无明显的上腹痛、反酸等前驱症状，主要表现为上消化道出血和失血性休克的症状。应激性溃疡发生穿孔时可出现急腹症状与体征。

若不及时治疗，病情较重者可出现失血性休克，引起头晕、心慌、四肢湿冷等症状。

长期少量出血可能导致缺铁性贫血，表现为心悸、头晕、贫血貌。

1、出现突发的上腹痛、呕血、黑便、大汗淋漓、脸色苍白、心悸、头晕等出血性休克症状。

2、出现其他紧急情况。

需及时急诊处理，马上拨打急救电话。

1、出现腹痛、反酸、恶心、食欲不振等胃肠道症状。

2、不明原因出现心悸、头晕，脸色、口唇、眼睑、甲床苍白等贫血症状。

出现以上情况需及时就医。

1、病情危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者前往消化内科就诊。

1、提前预约挂号，携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松、易于暴露腹部的衣物。

3、考虑进行胃镜检查，注意检查前禁食6~8小时。

4、近期有服用药物需记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历请携带相关病历、检查报化验单等。

6、可由家属陪同就诊并准备好想要咨询的问题。

1、您有哪些不适？什么时候开始的？持续多久？出现不适前是否有吃什么食物？

2、您是否有恶心呕吐，呕吐物中是否带血或者带褐色样物？

3、您的症状何时会缓解？何时会加重？

4、您平时大便正常吗？是否有黑便或大便性状改变?

5、您饮食习惯规律吗？是否喜欢吃辛辣、制激、过烫的的食物？最近胃口怎么样？

6、您平时生活压力大吗？出现胃部不适与情绪有关吗？

7、您以前有过胃肠疾病吗？是否进行过治疗?

8、您平时抽烟、喝酒吗?

9、您有消化道疾病的家族史吗?

10、您是否曾就目前症状就诊？自行吃什么药吗？服药后有缓解吗?

11、您平常是否有基础病，有没有规律服用的药物？

1、现在有明确的诊断吗？我这是吃坏肚子导致的肠胃炎吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？我的情况严重吗？会癌变吗？

3、我需要做胃镜检查吗？会对我的胃有损伤吗？

4、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、需要住院吗？需要做手术吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现突发的上腹痛、恶心、呕吐时，应尽早就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查初步了解患者的健康状态，之后会建议患者进行血常规检查、胃液及粪便潜血试验。为了进一步确诊和掌握患者病变程度，医生会进一步建议患者行B超（肝、胆、脾、胰）等，排除其他原因引起的上消化道出血，等病情稳定后行胃镜检查确诊。

医生会对患者进行腹部触诊。先让患者去枕平卧，双手放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌；然后医生手指指腹从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊过程中询问患者是否有疼痛感；若在检查过程中出现压痛，则手指在原处稍停片刻，再迅速将手抬起，离开腹壁，若患者感受疼痛加重，则为反跳痛。急性胃黏膜病变的患者可能会出现上腹部的压痛。

1、血常规

了解是否存在贫血，当出现失血时，血红蛋白值降低。

2、凝血四项及D-二聚体

了解凝血功能，不同病因所引起的病变该项检查异常结果可能不一样。

3、胃液及粪便潜血试验

了解有无合并出血。若为阳性，提示已有少量出血。

胃黏膜组织活检是诊断急性胃黏膜病变的手段之一，医生会在胃镜下从病变处取少部分组织，并送往实验室进行分析。检查报告可提示胃黏膜糜烂、急性炎症改变、黏膜水肿、炎症细胞浸润或组织坏死，依据此报告可明确诊断并排除恶性病变。

胃镜检查：需要空腹6～8小时以上，包括普通胃镜与无痛胃镜。普通胃镜检查前需口服麻醉药物与去泡剂；无痛胃镜需静脉注射麻醉药物与镇静剂，痛苦更小。在检查时，医生会将一根带有摄像头的细长管子从口腔经食道进入胃与十二指肠进行观察，同时可取少量黏膜组织进行病理检查。通过胃镜，可清晰观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜，在本病中可见胃黏膜溃疡、糜烂及出血。胃镜检查是确诊AGML最可靠的手段，在病情紧急时，即使是高危患者，在有效生命支持的情况下，也应尽早行床旁胃镜检查。

腹部超声检查：腹部（肝、胆、胰、脾）超声简单易行，可以初步地判断腹部病变，并排除其他原因引起的上消化道出血。

诊断主要依据既往有服用相关药物、酗酒或可导致应激状态的疾病史，及出现上腹部疼痛、饱胀、反酸、食欲不振、恶心呕吐及反复呕血与（或）便血等临床表现，确诊还有赖于发病48小时内行胃镜发现胃黏膜出现溃疡、糜烂或出血灶。在诊断的过程中，还需除外胃癌、急性胰腺炎。

1、胃癌

急性胃黏膜病变与胃癌进展期均可表现为上腹痛、食欲不振等症状，溃疡型胃癌出血时也表现为呕血与（或）便血，但二者区别很大。急性胃黏膜病变是一种良性病变，而胃癌是一种恶性病变，是死亡率很高的恶性肿瘤，胃癌的预后极差，而急性胃黏膜病变经积极治疗后预后良好。二者经胃镜检查及病理活检可鉴别。

2、急性胰腺炎

常出现在暴饮暴食或大量饮酒之后，表现为中上腹疼痛、恶心呕吐、发热等。血尿淀粉酶在早期升高，重症患者腹水中淀粉酶含量明显增高。B超、CT等辅助检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性肿大，有利于诊断。

医生会根据病因、病情严重程度，选择个体化的治疗方案。需积极治疗原发病，并控制或去除诱因，给予相应的对症治疗，可采用药物治疗和手术治疗。

1、患者有恶心、呕吐症状时，可予甲氧氯普胺或多潘立酮，以促进胃正常蠕动。

2、腹痛难忍时可予适当的解痉剂或镇痛剂缓解。

1、控制或去除诱因

在积极治疗原发病的同时避免使用增加胃黏膜损害的药物和措施，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、大环内酯类抗生素等。

2、调整止、凝血功能，预防消化道出血加重

对于止、凝血功能障碍的患者，应该对止、凝血功能的调整予以重视，包括：停止使用具有止、凝血功能的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等药物；补充相应的凝血因子。

1、抑制胃酸分泌

抑酸治疗是治疗AGML的基础，通过抑酸剂能迅速降低胃酸对黏膜的进一步损害。抑酸药主要有质子泵抑制剂类药物及组胺受体拮抗剂。质子泵抑制剂抑酸作用很强，可使胃内达到无酸水平，对危重患者推荐经验性使用质子泵抑制剂针剂，以防AGML病情进展，疗效优于组胺受体拮抗剂。常见的药物主要有拉唑类的，如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等。

2、提高胃内pH值

通过抗酸药物提高胃内pH值，可以保护局部损伤的胃黏膜，减少胃酸对胃黏膜的损害。抗酸药主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、磷酸铝凝胶等，可通过口服或胃管注入。

3、加强胃黏膜保护治疗

主要的胃黏膜保护剂有硫糖铝、前列腺素E等。

甲氧氯普胺、多潘立酮、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、氢氧化铝、铝碳酸镁、磷酸铝凝胶、硫糖铝、前列腺素E

介入或外科手术治疗本身的并发症可能降低患者的生活质量，也无法预防AGML的复发。当出现大量出血，经药物、胃镜及血管介入治疗无效时才考虑手术治疗。

1、胃镜治疗

若经一般治疗及药物治疗后，病情未能改善者，应通过胃镜止血，术中可局部使用凝血酶、黏膜保护剂以及局部注射止血药物。

2、介入手术

目前，随着介入放射学理论和设备的不断更新和发展，介入方法治疗胃肠病也成为临床工作的手段，动脉栓塞是介入手术治疗急性胃肠道出血非常有效的方法之一，其原理是通过栓塞材料阻断血流的同时降低出血动脉的压力，使血流变慢，促进血栓形成，从而达到止血目的。

3、外科手术

根据实际情况对患者进行胃部分切除术或全切除术。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性胃黏膜病变一般预后较好，多数胃黏膜糜烂和出血可自行愈合；但病情严重者，会出现出血性休克。

本病若不及时治疗，严重者可导致失血性休克，危及生命。

多数患者可自行愈合。

本病经积极治疗，一般可治愈。

日常需要注意饮食，食用清洁、易消化食物，并且要严格戒烟、戒酒、忌辛辣刺激食物、禁饮咖啡和浓茶。生活上注意休息，避免紧张劳累。服用对胃黏膜有刺激作用的药物时，建议患者在饭后服用。

1、心理特点

对自身病情的紧张、恐慌，放大自己的症状与痛苦，对自身经济条件的顾虑，对加重家人负担的愧疚。

2、护理措施

（1）患者应放松心情，多与家属沟通，多关注外界新闻，适当运动，放松心情，分散对病情的关注度。

（2）家属应加强陪伴，多倾听患者的诉求，尽可能地满足患者的需求，开导患者，解除患者心理及经济上的顾虑。

严格遵医嘱用药，注意护胃药物、止血药物等药物的服用注意事项，比如服药次数、剂量、特殊用法等，若出现头晕、头痛、恶心、腹胀、皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏等不良反应，应及时通知医生。

1、倡导健康的生活方式，戒烟戒酒。

2、加强身体锻炼，增强抵抗力。

3、保持大便通畅。

监测患者的血压、脉搏，日常注意是否有腹痛、反酸、恶心、呕吐等胃肠道症状，并观察大便颜色。若有异常，及时就诊。

1、若为门诊病人，病情轻者，则每月复查一次血常规及大便潜血试验。若前三月检验无异常，则改为三月一次复查血常规及大便潜血试验。复诊一年后无异常，只需每年复查血常规及大便潜血试验及胃镜检查即可。

2、若为住院后出院患者，病情较重者，需两周复查一次血常规及大便潜血试验。若出院后三月复诊检验无异常，无诉不适，则改为三月复查一次血常规及大便潜血试验。出院后一年复诊无异常，则每年复查血常规、大便潜血试验及胃镜检查即可。

1、常规护理

家属需遵医嘱观察包括心率、脉搏、呼吸等患者的基本生命体征。并观察患者的大便质量及颜色，记录患者是否出冷汗、心悸及头晕等，若有异常，及时通知医生。

2、饮食护理

术后禁食，等病情稳定后，可按照冷质半流质-普通饮食的顺序进食，禁止进食辛辣刺激食物。

患者需要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理。

1、规律饮食，定时、定量进餐。

2、调整饮食结构，清淡饮食。

3、食物宜多样化，营养均衡，荤素搭配，适当补充苹果、猕猴桃等对胃肠功能有益的水果。

4、多喝酸奶，有助于补充肠道的益生菌，减少炎症的发生，消除胃肠道功能紊乱症状。

5、多吃山药、小米、面食等能调理肠胃的食物。

1、禁止进食辛辣刺激性食物，忌酗酒、咖啡、浓茶等对胃部刺激严重的食物。

2、勿暴饮暴食或饥一顿饱一顿，避免挑食、偏食。

3、少食甜食、油炸品等肥甘厚味，以免加重肠胃负担，引起消化不良。

4、避免单一的饮食或食用过多的碳水化合物类，对胃黏膜不利。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、对于有基础病患者，须停用不必要的NSAIDs治疗。若必须口服胃黏膜屏障破坏剂进行治疗，可预防性给予抑酸护胃药。

2、倡导文明的饮食习惯，避免酗酒，放松心情，避免精神压力过大，加强身体锻炼，增强机体抵抗力。