渐冻症

渐冻症又称肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis ，ALS），是运动神经元病的一种，是累及上、下运动神经元的一种慢性进行性神经系统变性疾病。临床常见表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹和锥体束征，通常感觉系统和括约肌功能不受累。肌电图是诊断本病的主要方法。本病预后较差，病情常呈持续性进展。尽管该病目前是一种无法治愈的疾病，但临床上医生会根据患者的实际情况采取多种治疗方法，以争取改善患者的生活质量。

1、临床确诊ALS

通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。

2、临床拟诊ALS

通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。

3、临床可能ALS

通过临床或神经电生理检查，证实在仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上区域仅有上运动神经元受累的证据。

本病无传染性。

发病率约（1.5~2.4）/10万，患病率（4.0~7.9）/10万，约10%为家族性，90%为散发性。

有资料显示，老年男性、外伤史、过度体力劳动（如矿工、重体力劳动者等）可能是发病的危险因素。环境中铝接触过多、长期营养障碍（如胃切除术后）、家族中有类似患者的人群本病易好发。

环境中铝含量过多的地区发病率较高。

本病病因目前尚不完全清楚。目前存在多种假说，如遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、神经营养因子障碍、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等。虽然确切致病机制迄今未明，但目前较为统一的认识是，在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性毒性作用共同损害了运动神经元，主要影响了线粒体和细胞骨架的结构和功能。

1、感染与免疫

有学者认为ALS发病与朊病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）有关。免疫功能测定有发现ALS患者脑脊液免疫球蛋白升高，血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成，抗神经节苷脂抗体阳性，甚至检测到乙酰胆碱受体的抗体，推测ALS的血清可能对前角细胞等神经组织存在毒性作用。

2、金属元素

有学者认为ALS发病与某些金属中毒或某些元素缺乏有关。有不少人注意到运动神经元病患者有铝接触史，并发现患者血浆和脑脊液中铝含量增高。有研究认为铝的逆行性轴索流动可引起前角细胞中毒，导致ALS。环境中金属元素含量的差异可能是某些地区ALS地理性高发病率的原因。

3、遗传因素

本病大多为散发，5%～10%的患者有家族史，遗传方式主要为常染色体显性遗传。最常见的致病基因是铜（锌）超氧化物歧化酶基因，约20%的家族性ALS和2%的散发性ALS与此基因突变有关。近年来，研究者又发现了新的基因位点。这些研究为揭示ALS的发病机制带来了新的希望。

4、营养障碍

有研究发现ALS患者血浆中维生素B₁及单磷酸维生素B₁均减少。有研究报道患者胃切除后发生ALS，提示营养障碍可能与ALS发病有关。

5、神经递质

ALS患者脑脊液中抑制性神经递质GABA水平较对照组明显降低，而去甲肾上腺素较对照组为高，病情越严重，这种变化越明显。近年来的研究认为兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和门冬氨酸）的神经细胞毒性作用在ALS发病中起着重要作用。

老年男性、既往有外伤史、过度体力劳动（如矿工、重体力劳动者等）多可能是发病的危险因素。

患者通常起病隐匿，病情缓慢进展，偶见亚急性进展者。大多数患者以进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现。

1、肌无力、肌萎缩。

2、明显的肌束颤动。

3、一般无客观的感觉障碍，常有主观的感觉症状，如麻木等。

4、括约肌功能常保持良好。

5、患者意识常保持清醒。

患者病情常渐进加重，受累区域逐渐扩展，肌肉萎缩逐渐加重。常见首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力，随后出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌，骨间肌，蚓状肌为明显，双手可呈鹰爪形，逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。随着病程的延长，逐渐扩展至躯干部和颈部，最后累及面肌和咽喉肌。晚期常累及呼吸肌，患者多死于呼吸肌麻痹或肺部感染。

患者常并发肺部感染、抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等。

伴延髓麻痹：一般发生在本病的晚期，舌肌常先受累，表现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力，随后出现腭、咽、喉、咀嚼肌萎缩无力，以致患者构音不清、吞咽困难、咀嚼无力。面肌中口轮匝肌受累最明显，眼外肌一般不受影响。

1、患者出现端坐呼吸、呼吸困难、唇甲紫绀、意识淡漠等明显呼吸肌无力、缺氧等表现。

2、患者咳嗽无力，喉中痰鸣，呼吸道分泌物较多且无法排出时。

3、出现其他危急症状。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、患者长期出现四肢肢体无力。

2、伴有肌肉萎缩、肌束震颤等。

3、不明原因的舌肌萎缩、束颤、伸舌无力。

4、出现吞咽困难、咀嚼无力，说话不清。

5、出现其他不适症状。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者请于神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡等。

2、医生可能会进行体格检查，衣物应易于穿脱。

3、近期有服用药物，可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、尽量由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您的首发症状是什么？什么时候发现的？

2、您现在都有哪些部位出现了肌肉无力、肌肉萎缩？肉跳（肌束颤动）明显吗？

3、除了肌肉无力、萎缩，您还有什么其他的不舒服吗？

4、您之前在其他地方看过吗？有相关的病例资料吗？服用过什么药物吗？

5、您有其他的疾病吗？目前都是怎么控制的？

6、您家里人有类似的疾病吗？

1、我需要做哪些检查？能明确的诊断吗？

2、我怎么会得这个病？

3、这个病严重吗？

4、我需要吃什么药？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？

6、我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现骨骼肌无力、肌萎缩、肌束颤动等症状时，应及时就医，医生首先会详细询问病史及体格检查，其次会建议选择适当的辅助检查，如肌电图、头颅MRI、脊髓MRI、肌肉活检及免疫指标检查等，以明确诊断及鉴别相关的疾病。

在同一区域，同时存在上、下运动神经元受累的体征，是诊断ALS的要点。

1、下运动神经元受累体征

主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌及胸腹肌。

2、上运动神经元受累体征

主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛及病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颏反射、掌颏反射、四肢腱反射、肌张力，Hoffmann征、下肢病理征、腹部反射，以及有无强哭强笑等假性延髓麻痹表现。体格检查是发现上运动神经元受累的主要方法，在出现明显肌肉萎缩无力的区域，如果腱反射不低或活跃，及时没有病理征，也可以提示锥体束受损。

1、血液检查

血常规检查通常正常。血清肌酸磷酸激酶活性正常或者轻度增高，而其同工酶不高。免疫功能检查，包括体液免疫和细胞免疫均可能出现异常。

2、脑脊液检查

腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度升高，免疫球蛋白可能增高。

肌肉活检可见神经源性肌萎缩的病理改变。

肌电图：肌电图有很高的诊断价值，呈典型的神经源性损害。运动神经传导检查可能出现复合肌肉动作电位波幅降低，较少出现运动神经传导速度异常，感觉神经传导检查多无异常。

脊髓CT和MRI检查可见脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），其余无特殊发现。

根据中年以后隐匿起病，慢性进行性加重的病程，结合临床表现、肌电图、脑脊液等检查结果，一般不难做出临床诊断。在诊断过程中，医生需要排除颈椎病、腰椎病、延髓和脊髓空洞症、多灶性运动神经病、颈段脊髓肿瘤、上肢周围神经损伤、良性肌束颤动、脊肌萎缩症等其他疾病。

ALS诊断的基本条件如下

1、病情进行性发展，通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。

2、临床、神经电生理检查或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。

3、临床体检证实有上运动神经元受累的证据。

4、排除其他疾病。

1、颈椎病或腰椎病

颈椎病可有手部肌肉萎缩，压迫脊髓时还可致下肢腱反射亢进、双侧病理反射阳性等上、下运动神经元病变的症状和体征。但颈椎病的肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛，常伴上肢或肩部疼痛，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌障碍，无延髓麻痹表现；腰椎病也常局限于单侧下肢，伴有腰或腿部疼痛。胸锁乳突肌及胸椎椎旁肌针肌电图检查无异常。颈椎及腰椎X片、CT、MRI有助于鉴别。

2、延髓和脊髓空洞症

临床上常有双手小肌肉萎缩，肌束颤动，可进展为真性延髓麻痹。但临床进展缓慢，常合并其他畸形，且有节段性分离性感觉障碍，MRI可显示延髓或脊髓空洞，有助于鉴别。

3、多灶性运动神经病

临床多表现为非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，而感觉受累很轻。腱反射可以保留。节段性运动神经传导测定可显示有多灶性运动传导阻滞，血清抗GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效，可与之鉴别。

4、颈段脊髓肿瘤

可有上肢肌萎缩和四肢腱反射亢进，双侧病理反射阳性。但一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍。腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高。椎管造影、CT、MRI显示椎管内占位性病变有助于确诊。

5、上肢周围神经损伤

可有上肢的肌无力和肌萎缩，多累及一侧，且有感觉障碍，可与之鉴别。

6、良性肌束颤动

正常人有时可出现粗大的肌束颤动，但无肌无力和肌萎缩，肌电图检查正常。

7、脊肌萎缩症

临床以进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累及下运动神经元，没有上运动神经元受累。其中最严重的发病在婴儿期，多数2岁内死亡；起病于儿童、青少年或成人的则预后良好。

尽管ALS仍是一种无法治愈的疾病，但仍可选用病因治疗、对症治疗、各种非药物治疗等多种方法，以提高临床疗效、改善患者的生活质量。本病应早期治疗，尽可能延长生存期。治疗中除了使用延缓病情发展的药物外，还包括营养管理、呼吸支持和心理治疗等综合治疗。

1、防止跌倒

ALS患者生活不便，应注意生活护理与保护，防止跌倒。

2、营养支持

在能够正常进食时，应采用均衡饮食，吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入；对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多餐。对于肢体和颈部无力者，可调整进食姿势和用具；当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术（PEG），可以保证营养摄取，稳定体重，延长生存期。对于拒绝或无法行PEG者，可采用鼻胃管进食。

3、呼吸道管理

当患者咳嗽无力时应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排出呼吸道分泌物。

4、心理疏导

注意患者情绪疏导，能够接受疾病并积极配合治疗。

1、延缓病情发展的药物

（1）利鲁唑：美国神经病学学会指出，具有以下临床特征的ALS患者服用利鲁唑最可能受益：症状持续小于5年；用力肺活量大于预测值的60%；未行气管切开。常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现丙氨酸氨基转移酶升高，需注意监测肝功能；当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续使用；肝肾功能不全者慎用，妊娠期、哺乳期妇女禁用。

（2）依达拉奉：为自由基清除剂，具有脑保护的作用。常见不良反应为肝功能异常、皮疹等。重度肾功能衰竭及对本品过敏者禁用，高龄、轻中度肾功能损害、肝功能损害及心脏疾病的患者慎用。

2、对症治疗相关药物

（1）肌肉痉挛和肌张力增高：美西律安全性较好，其他药物包括左乙拉西坦、卡马西平等，巴氯芬和替扎尼丁治疗痉挛性肌张力增高的疗效大致相同，不良事件的发生率相似。

（2）流涎：阿托品、山莨菪碱、阿米替林等。

（3）假性球麻痹：右美沙芬/奎尼丁复方制剂、阿米替林、氟伏沙明。

（4）睡眠障碍：睡前服用唑吡坦、阿米替林、米氮平等。

（5）心理问题：可在专业医师指导下使用阿米替林等。

利鲁唑、依达拉奉、美西律、左乙拉西坦、卡马西平、巴氯芬、替扎尼丁、阿托品、山莨菪碱、阿米替林、右美沙芬/奎尼丁复方制剂、氟伏沙明、唑吡坦、米氮平

1、经皮内镜胃造瘘术

患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术。

2、有创呼吸机辅助呼吸

当ALS病情进展，无创通气不能维持血氧饱和度＞90%，二氧化碳分压＜50mmHg，或分泌物过多无法排出时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。在采用有创呼吸机辅助呼吸后，通常难以脱机。

在ALS病程的不同阶段，患者所面临的问题有所不同，如抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，应根据患者具体情况，给予针对性的指导和治疗，选择适当的药物和辅助设施，提高生活质量，加强护理，预防各种并发症。

治疗通常为终生治疗，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

中医认为ALS病因可因燥热之毒内耗阴津所致，或先天不足、脾肾两虚、湿热浸淫之故，以致筋脉失于濡养，肌萎肉削。多与肝、脾、肾亏虚有关，治疗上以健脾益肾、养肝柔筋为主，亦可配合清热利湿、活血通络之法。以下均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药或针灸。

1、燥热伤津证

治以滋阴养血、润燥生津，方用清燥救肺汤加减。针灸可选用大椎、曲池、合谷、血海，采用平补平泻法。

2、湿热浸淫证

治以清热化湿，方用加味二妙丸加减。针灸可选用中脘、天枢、气海、阴陵泉、足三里、内庭，采用平补平泻法。

3、肝肾阴虚证

治以滋阴肉筋、补益肝肾，方用地黄饮子加减。针灸可选用肝俞、肾俞、期门、委中，采用补法。

4、脾肾两虚证

治以健脾益肾、养血荣肌，方用补中益气汤加减。针灸可选用太白、三阴交、太溪、悬钟、绝骨，采用平补平泻法。

本病预后差，病情持续性进展，多于3~5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。

1、若不积极诊治及注意日常护理，疾病易快速加重，甚至危及生命。

2、有可能会遗传后代。

本病一般不能自愈。

暂无研究表明本病可治愈，临床干预多能缓解症状。

暂无大样本数据。

难以根治。

病程多为3~5年，患者多死于呼吸肌麻痹或肺部感染。

ALS患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期随访复诊，以便医生治疗效果及病情进展情况，及时调整治疗方案。

有文献显示，ALS患者合并严重的焦虑抑郁问题，且焦虑抑郁情绪与患者疾病病程、受教育年限、病情等直接相关，需要得到及时干预。因此家属应多给予患者心理支持，使其合理释放不良情绪，多些理解、关怀、疏导，培养兴趣爱好、适当转移注意力，使其更加积极的面对生活，更加配合治疗。同时患者也要正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询，可以多和朋友聊天、充实业余活动等。

使用利鲁唑期间，常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现丙氨酸氨基转移酶升高，需注意监测肝功能；当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续使用。

1、应格外注意呼吸道健康管理，当患者咳嗽无力时应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排出呼吸道分泌物。

2、长期卧床的患者，应多翻身及被动活动，以防止压疮及下肢静脉血栓发生。如有条件的话，可选用特殊床垫，如充气床垫、泡沫防护垫、压力调节垫等。

ALS患者需定期随访复诊，以便医生治疗效果及病情进展情况，及时调整治疗方案。如有病情变化或新发症状，需及时就诊。

ALS患者应均衡饮食，出现吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入。对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多餐。

1、三餐规律，细嚼慢咽，每顿饭不宜过饱。

2、食物宜均衡，以清淡软烂、高蛋白、高热量饮食为主，以保证营养供应。如大豆、鸡蛋、牛肉、羊肉、鱼、虾等。同时也要保证新鲜蔬果摄入，如黄瓜、西红柿、白菜、菠菜、土豆、红薯等。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

2、避免暴饮暴食。

3、避免吃生冷、油腻、辛辣的食物，如冰激凌、冷饮、肥肉、糯米类制品、油炸制品等。

饮食姿势及用具需根据患者调整，以减少呛咳。

本病目前发病机制尚不清楚，根据研究资料，避免外伤、过度体力劳动，减少环境中过多接触铝，注意营养，可降低本病发生的风险。