流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）简称乙脑，又称日本脑炎。是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊传播，常流行于夏秋季，主要分布于亚洲。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，部分病例可留有严重后遗症。

有传染性。

猪是本病的主要传染源。乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与许多动物（如猪、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅等）都可成为本病的传染源。

乙脑主要通过蚊叮咬而传播，病毒通常在蚊-猪-蚊等动物间循环。库蚊、伊蚊和按蚊的某些种都能传播本病，而三带喙库蚊是主要传播媒介。三带喙库蚊在我国分布广泛，是最重要的蚊种之一，对人畜危害大。此外，被感染的候鸟、蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒越冬宿主。

人对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染，显性与隐性感染之比为1：（300～2000）。病例主要集中在10岁以下儿童，以2~6岁组发病率最高。

东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区，我国除东北、青海、新疆及西藏外均有本病发病，农村高于城市。随着疫苗的广泛接种，我国的乙脑发病率已逐年下降。某些国家如日本等国的乙脑流行正在被消灭，但近年来也出现了一些新的流行区，并引起了暴发流行。

乙脑在热带地区全年均可发生，在亚热带和温带地区有严格的季节性，80%~90%的病例集中在7、8、9三个月，这主要与蚊繁殖、气温和雨量等因素有关。本病集中发病少，呈高度散发性，家庭成员中很少有多人同时发病者。

近年来由于儿童和青少年广泛接种疫苗，成人和老年人的发病率则相对增加。

本病为感染乙脑病毒所致，其可通过蚊虫叮咬而传播。病毒进入人体后，当被感染者免疫力弱时，可侵入中枢神经系统，引起脑实质病变。

带有乙脑病毒的蚊叮咬人后，病毒进入人体内，先在单核-吞噬细胞系统内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症。感染病毒后是否发病及引起疾病的严重程度一方面取决于感染病毒数量及毒力，而更重要的则是取决于人体的免疫力。当被感染者机体免疫力强时，只形成短暂的病毒血症，病毒很快被清除，不侵入中枢神经系统，临床上表现为隐性感染或轻型病例，并可获得终身免疫力。当被感染者免疫力弱，而感染的病毒数量大及毒力强，则病毒可侵入中枢神经系统，引起脑实质病变。脑寄生虫病、癫痫、高血压、脑血管病和脑外伤等可使血-脑脊液屏障功能降低，使病毒更易侵入中枢神经系统。

居住环境蚊虫较多。

发病前可有4～21天的潜伏期，一般为10～14天。之后随着病情的进展，可出现高热、头疼、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐等症状，严重者可发生昏迷、呼吸衰竭及休克等情况；如经过积极有效的治疗，患者症状可逐渐好转，但部分患者可有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等后遗症。

1、初期

为病初的1~3天。起病急，体温在1~2天内上升至39~40℃，伴有头痛、精神倦怠、食欲差、恶心、呕吐和嗜睡，此期易误认为上呼吸道感染。少数患者可出现神志淡漠和颈项强直。

2、极期

病程的第4～10天，除初期症状加重外，突出表现为脑实质受损的症状。

（1）高热：体温常高达40℃，一般持续7~10天，重型者可达3周以上。发热越高，热程越长，病情越重。

（2）意识障碍：表现为嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见于病程第1～2天，但多发生于第3~8天，通常持续1周左右，重型者可长达1个月以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重程度和预后呈正相关。

（3）惊厥或抽搐：发生率约40%～60%，是病情严重的表现，主要系高热、脑实质炎症及脑水肿所致。表现为先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体抽搐、强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或四肢，重型者可发生全身强直性抽搐，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。长时间或频繁抽搐，可导致发绀、脑缺氧和脑水肿，甚至呼吸暂停。

（4）呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重型患者由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病等所致，其中以脑实质病变，尤其是延脑呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。此外，因脊髓病变导致呼吸肌瘫痪可发生周围性呼吸衰竭。脑疝患者除前述呼吸异常外，尚有其他的临床表现。小脑幕切迹疝表现为患侧瞳孔先变小，随病情进展而逐渐散大，患侧上眼睑下垂、眼球外斜，病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性；由于脑干受压，可出现生命体征异常。而枕骨大孔疝的生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，患者早期可突发呼吸骤停而死亡。

高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因。

（5）其他神经系统症状和体征：多在病程10天内出现，第2周后就很少出现新的神经系统表现。常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性。还可出现脑膜刺激征，但婴幼儿多无脑膜刺激征而有前囟隆起。由于自主神经受累，深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹，表现为大小便失禁或尿潴留。昏迷患者尚可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较单瘫多见，或者全瘫，伴有肌张力增高。

（6）循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血。产生原因多为心功能不全、有效循环血量减少，消化道失血、脑水肿和脑疝等。

3、恢复期

患者体温逐渐下降，神经系统症状和体征日趋好转，一般患者于2周左右可完全恢复，但重型患者需1～6个月才能逐渐恢复。此阶段的表现可有持续性低热、多汗、失眠、痴呆、失语、流涎、吞咽难、颜面瘫痪、肢体强直性瘫痪或不自主运动，以及癫痫样发作等。经积极治疗大多数患者能恢复，如半年后上述症状仍不能恢复，称为后遗症。

4、后遗症期

约5%～20%的重型乙脑患者留有后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。癫痫后遗症有时可持续终身。

1、支气管肺炎

多见于重型患者，在咳嗽及吞咽反射减弱或消失及昏迷患者，易发生肺炎。呼吸道分泌物不能顺利排出时可引起肺不张。

2、口腔感染

不注意口腔卫生及不进行口腔护理的患者可发生口腔溃疡。

3、其他感染

金黄色葡萄球菌所致败血症和肠炎，大肠杆菌所致泌尿系统感染等。

4、褥疮

较长时间卧床的患者，如不注意经常变换体位，易在枕骨后及腰骶椎部位发生褥疮。

可能要做的检查包括血常规、脑脊液检查、抗原检测、抗体检测、病毒分离、CT、MRI等检查。

1、血常规

白细胞总数增高，一般在（10～20）×10⁹/L，个别甚至更高，中性粒细胞在80%以上，部分患者血象始终正常。

2、脑脊液

外观无色透明或微混浊，压力增高，白细胞多在（50～500）×10⁶/L，少数可高达1000×10⁶/L以上。早期以中性粒细胞为主，随后则淋巴细胞增多。白细胞计数的高低与病情轻重及预后无关。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物正常。少数病例在病初脑脊液检查正常。

3、血清学检查

（1）特异性lgM抗体测定：该抗体在病后3～4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天即可检测到，2周时达高峰，可作为早期诊断指标。检测的方法有酶联免疫吸附试验、间接免疫荧光法、2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验等。

（2）补体结合试验：补体结合抗体为IgG抗体，具有较高的特异性，多在发病后2周出现，5～6周达高峰，抗体水平可维持1年左右，不能用于早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。

（3）血凝抑制试验：血凝抑制抗体出现较早，一般在病后第4～5天出现，2周时达高峰，抗体水平可维持1年以上。该试验阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于临床诊断及流行病学检查。由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒登革热病毒和黄热病病毒等有弱的交叉反应，故可出现假阳性。

4、病原学检查

（1）病毒分离：由于乙脑病毒主要存在于脑组织中，血及脑脊液中不易分离出病毒，在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒。

（2）病毒抗原或核酸的检测：在组织、血液或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。

乙脑的病变范围较广，可累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮层及基底核、视丘最为严重，脊髓的病变最轻。肉眼可见软脑膜、水肿、出血，镜检可出现以下病变：

1、神经细胞变性、坏死：表现为细胞肿胀，尼氏小体消失，胞质内空泡形成，核偏位等。

2、软化灶形成：灶性神经细胞的坏死、液化形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊断具有一定的特征性。

3、血管变化和炎症反应：血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，脑组织水肿。灶性炎症细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，多以变性坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成血管套。

4、胶质细胞增生：小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节，后者多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。

头颅CT及MRI检查可显示脑部病变。

根据患者的病史、症状，再结合流行病学及相关的检查，多可进行诊断。病原学检查检测到乙脑病毒抗原、特异性核酸者可确诊。

1、中毒性菌痢

因乙脑发生在夏秋季，且多见于10岁以下儿童，故需与该季节发病较多的中毒性菌痢鉴别。后者起病急骤，发展迅速，于发病24h内出现高热、惊厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭，此时临床上尚未出现腹泻及脓血便等肠道症状，易与乙脑相混淆。但乙脑患者一般无上述迅猛发生的凶险症状，而中毒性菌痢一般不出现脑膜刺激征。必要时可用生理盐水灌肠，如获得脓血样便可作镜检和细菌培养以确诊，特殊情况下可进行脑脊液检查，中毒性菌痢脑脊液多无变化。

2、化脓性脑膜炎

其中枢神经系统症状和体征与乙脑相似，但化脓性脑膜炎中的流行性脑脊髓膜炎患者多见于冬春季，大多有皮肤黏膜瘀点，脑脊液混浊，其中白细胞增多达数千至数万，中性粒细胞多在90%以上，糖量减低，蛋白质含量明显增高，脑脊液涂片及培养可获得致病菌。乙脑有时尚需与其他早期化脓性脑膜炎及不彻底治疗的化脓性脑膜炎鉴别，需参考发病季节、年龄、原发感染部位，并根据病情发展多次复查脑脊液，进行血及脑脊液培养，并结合临床进行鉴别诊断。

3、结核性脑膜炎

无季节性，多有结核病史或结核病接触史，婴幼儿多无卡介苗接种史。起病缓慢，病程较长，脑膜刺激征较显著，而脑症状如意识障碍等较轻，且出现较晚。脑脊液外观毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白质含量增加，薄膜涂片时常可找到结核分枝杆菌，必要时作X线胸片检查，眼底检查及结核菌素试验以鉴别之。

4、其他病毒所致的脑炎

（1）肠道病毒所致脑膜脑炎：目前发病率有增多之势，夏秋乙脑流行季节中有20%～30%为其他病毒引起的脑炎。主要病原为柯萨奇及埃可病毒，这两种肠道病毒引起的脑膜脑炎起病不如乙脑急，临床表现较乙脑轻，中枢神经系统症状不明显，不发生明显脑水肿及呼吸衰竭，预后良好，恢复后大多无后遗症。

（2）脑型脊髓灰质炎：为脊髓灰质炎中罕见的临床类型，其临床表现酷似乙脑。起病急，高热、昏迷、惊厥、瞳孔缩小、反应迟钝、四肢肌张力增高，并可出现四肢痉挛性或强直性抽搐，病程进展迅速，病死率很高，流行季节亦在夏秋季。因此，需作血清学或病毒学检查进行鉴别。

（3）腮腺炎脑炎：在病毒性脑炎中较常见，多发生于冬春季，大多数有腮腺炎接触史，脑炎往往在腮腺肿大后3～10天发生，少数在腮腺肿大前发生，亦可不发生腮腺肿大，血清淀粉酶测定及血清抗体检测有助于鉴别诊断。

（4）单纯疱疹病毒脑炎：病情重，发展迅速，常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波，单纯疱疹病毒性脑炎至今病死率仍在30%以上，存活者大多有不同程度后遗症，脑脊液测定抗体有助于诊断。

5、脑型疟疾

不规则发热，肝脾多肿大，血中可找到恶性疟原虫，脑脊液检查基本正常。

6、其他

乙脑患者还应与其他发热及有中枢神经系统症状的疾病相鉴别，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血管栓塞、脑血管畸形等。

目前尚无特效的抗病毒治疗药物，早期可试用利巴韦林、干扰素等。应采取积极的对症和支持治疗，保持体内水和电解质的平衡，密切观察情变化，重点处理好高热、抽搐、控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状，降低病死率和减少后遗症的发生。

高热、抽搐及呼吸衰竭是危及患者生命的三大主要症状，且互为因果，形成恶性循环。高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞病变，使抽搐加重；抽搐又加重缺氧，导致呼吸衰竭并进一步加重脑组织变，使体温升高。因而及时控制高热、抽搐及呼吸衰竭是抢救乙脑患者的关键。

1、高热

应以物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温保持在38℃左右。物理降温包括冰敷额部、枕部和体表大血管部位，如腋下、颈部及腹股沟等处，用30%～50%乙醇或温水擦浴，冷盐水灌肠等。降温不宜过快、过猛，禁用冰水擦浴，以免引起寒战和虚脱；应适当同用退热药，应防止用药过量致大量出汗而引起循环衰竭；对于持续高热伴反复抽搐者，可使用亚冬眠疗法，具有降温、镇静、止痉作用。以氯丙嗪和异丙嗪为代表。因为该类药物可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，故用药过程中应保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变化。

2、抽搐

应去除病因及镇静解痉。因高热所致者，以降温为主；因脑水肿所致者，应加强脱水治疗，可用20%甘露醇静脉滴注或推注，必要时可加用50%葡萄糖、呋塞米、肾上腺皮质激素静脉注射；因实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。常用的镇静剂有地西泮，肌注或缓慢静脉注射；还可用水合氯醛鼻饲或灌肠；亦可采用亚冬眠疗法。巴比妥钠可用于预防抽搐。

3、呼吸衰竭

应根据引起的病因进行相应的治疗。

（1）氧疗可通过增加吸入氧浓度来纠正患者的缺氧状态，可选用鼻导管或面罩给氧；因脑水肿所致者应加强脱水治疗；

（2）因呼吸分泌物阻塞者应定时吸痰、翻身拍背，必要时可用化痰药物和糖皮质激素雾化吸入，并可适当加入抗生素防治细菌感染；

（3）对于有严重排痰障碍者可考虑用纤维支气管镜吸痰。经上述处理无效、病情危重者，可采用气管插管或气管切开建立人工气道。人工呼吸器是维持有效呼吸功能，保证呼吸衰竭抢救成功，减少后遗症的重要指施之一，因而必要时应适当放宽气管切开的指征。

（4）中枢性呼吸衰竭时可使用呼吸兴奋剂，首选洛贝林，肌注或静脉滴注：亦可选用尼可刹米，肌注或静脉滴注；其他如盐酸哌甲酯（利他林）、二甲弗林（回苏林）等可交替或联合使用。

（5）改善微循环，使用血管扩张剂可改善微循环减轻脑水肿、解除血管痉挛和兴奋呼吸中枢。可用东莨菪碱或山莨菪碱，加入葡萄液中静脉注射。

（6）还可使用阿托品、酚妥拉明等。纳洛酮是特异性的吗啡受体拮抗剂，对退热、止痉、神志转清、纠正呼吸衰竭等方面有较好的作用，可早期应用。

4、循环衰竭

可根据情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿药等，并注意维持水及电解质的平衡。

患者应隔离于有防蚊和降温设施的病房，室温控制在30℃以下。注意口腔和皮肤清洁，昏迷患者定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，以防止肺部感染和压疮的发生。昏迷、抽搐患者应设栏以防坠床。重型患者应静脉输液，但不宜过多，以免加重脑水肿。补液并酌情补充钾盐，纠正酸中毒。昏迷者可采用鼻饲。

氯丙嗪、异丙嗪、甘露醇、呋塞米、地西泮、水合氯醛、巴比妥钠、洛贝林、尼可刹米、盐酸哌甲酯（利他林）、二甲弗林（回苏林）、东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品、酚妥拉明、纳洛酮

对于恢复期及后遗症应加强护理，防止压疮和继发感染的发生；进行语言、智力、吞咽和肢体的功能锻炼，还可结合理疗、针灸、推拿按摩、高压氧、中药等治疗。

流行性乙型脑炎的治疗周期一般为3-7周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

婴幼儿和老年重型患者病死率较高，存活者易发生后遗症。后遗症发生率约在5%～20%之间，婴幼儿可发生远期后遗症，如癫痫、视神经萎缩等。感染后可获得较持久的免疫力。

严重者可发生死亡。

一般不会自愈。

部分病例可得到治愈。

未有相关数据统计。

彻底治疗后，病原体可被完全消除。

感染后可获得较持久的免疫力，一般不会复发。

约5%～20%的重型乙脑患者留有后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。癫痫后遗症有时可持续终身。

在家恢复期间应注意休息，同时做好防蚊防虫措施；对于存在后遗症的患者，应遵医嘱进行康复疗法；恢复一段时间后，定期到医院复查。

1、注意个人及周围环境卫生，做好防蚊措施，防止蚊虫叮咬，加强家畜管理。

2、恢复期间注意休息，避免劳累。

3、对有后遗症的患儿应遵医嘱进行康复疗法，如肢体功能锻炼、语言训练等。

遵医嘱定期复查，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

适当补充营养，可选择一些高热量、高营养的食物，帮助病情恢复。

尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

1、患者在患病期间应做好隔离措施，避免疾病传播。

2、应注意个人及周围环境卫生，做好防蚊防虫措施，可用蚊帐、蚊香，涂擦驱蚊剂等措施防止被蚊叮咬。

目前我国使用的是地鼠肾细胞灭活和减毒活疫苗，保护率可达60%～90%。接种对象为10岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员，一般接种2次，间隔7～10天，第二年加强注射1次，连续3次加强后不必再注射，可获得较持久的免疫力。疫苗接种应在流行前1个月完成。接种时应注意不能与伤寒三联菌苗同时注射，以免引起过敏反应；有中枢神经系统疾病和慢性乙醇中毒者禁用。我国目前大规模生产的减毒活疫苗价格低廉，不良反应少，抗体产生率高。近年来一些新型疫苗如基因工程亚单位疫苗、合成肽疫苗以及核酸疫苗等尚在研究当中。