免疫缺陷病

免疫缺陷病（immuno deficiency disorders，IDD）是由于免疫系统发育不全或遭受损害所致的一种全身性疾病，临床可分为两种类型，由基因缺陷所致的原发性免疫缺陷病，由后天因素导致的继发性免疫缺陷病。患者可出现反复和慢性感染、乏力、虚弱等临床表现。

1、原发性免疫缺陷病

又称先天性免疫缺陷病，是由不同基因缺陷导致免疫系统功能损害，最终引起机体免疫功能低下的一组临床综合征，与遗传相关。原发性免疫缺陷病又可分为如下几类：

（1）国际WHO分类

①T细胞和B细胞联合免疫缺陷；

②以抗体为主的免疫缺陷；

③其他已明确定义（基因表型）的免疫缺陷综合征；

④免疫调节失衡性疾病；

⑤先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷；

⑥天然免疫缺陷；

⑦自身炎症反应性疾病；

⑧补体缺陷。

（2）基因确诊的PID分类

①X连锁无丙种球蛋白血症；

②X连锁高免疫球蛋白M血症；

③湿疹；血小板减少伴免疫缺陷综合征；

④慢性肉芽肿病；

⑤严重联合免疫缺陷病；

⑥常见变异型免疫缺陷病。

2、继发性免疫缺陷病

又称获得性免疫缺陷病，是指由感染、肿瘤、药物或理化因子（如放射治疗和化疗等）等引起免疫系统暂时的或持续的损害，最终导致免疫功能缺陷的一类疾病。可发生于任何年龄，临床最具代表性的就是艾滋病。艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病，HIV病毒主要破坏人体免疫系统，导致各类重症感染或恶性肿瘤，甚至危及生命，主要传播方式为性接触传播、血液传播及母婴传播。

原发性免疫缺陷病无传染性；某些继发性免疫缺陷病（如艾滋病）有传染性。

原发性免疫缺陷病好发于有家族遗传史的婴幼儿；继发性免疫缺陷病好发于糖尿病、肿瘤和艾滋病病人。

免疫系统相当于人体内的安保系统，具有监视、防御和调控的作用，日常通过免疫监控机制，可以及时发现并清除各类病原体或病变细胞，是防卫病原体入侵机体的有效武器。但若先天基因缺陷导致免疫系统发育障碍，或感染、肿瘤、药物、放化疗等后天因素导致免疫系统受到严重损伤，均可引起免疫缺陷病。

1、原发性免疫缺陷病

目前尚未清楚，已知的有关因素有：

（1）遗传因素

在许多原发性免疫缺陷病中起作用，但至今尚未发现与HLA型有关。

（2）宫内感染

曾报道胎儿感染风疹病毒后，引起低丙种球蛋白血症伴高IgM，因感染巨细胞病毒使胎儿的干细胞受损而致严重联合免疫缺陷。

2、继发性免疫缺陷病

引起继发性免疫缺陷的原因有很多，现将主要原因概述如下：

（1）感染

许多病毒、细菌、真菌、原虫等急慢性感染常引起机体防御功能低下，使病情迁延及易并发其他病原体的感染，造成病情严重和疾病复杂化，如风疹、麻疹、艾滋病等。

（2）恶性肿瘤

肿瘤患者免疫功能低下，至少有以下五种情况：

①免疫系统本身肿瘤，如霍奇金病、淋巴肉瘤、各类急性白血病和慢性淋巴细胞白血病以及骨髓瘤等，在肿瘤早期就可有免疫功能低下的现象，这不仅是肿瘤细胞“排挤”了免疫活性细胞，同时因抑制性细胞增加，血中出现抑制因子之故。

②不少肿瘤细胞能分泌免疫抑制因子，尤其是肿瘤晚期分泌量增多。

③多数晚期肿瘤患者血清中具有免疫抑制作用的α球蛋白增高。

④抗肿瘤治疗导致免疫功能低下。

⑤恶病质造成的严重营养不良。

（3）免疫抑制剂和抗生素等药物

常用的免疫抑制剂有糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素A、抗T淋巴细胞免疫球蛋白（ATG）以及γ射线等。上述制剂大剂量或长期应用时易导致严重感染，尤其是条件致病菌的感染以及肿瘤发生率显著增高。

（4）营养不良与营养过多

①蛋白质热卡不足：蛋白质热卡长期供给不足者，中性粒细胞、单核和巨噬细胞的氧化还原能力降低，因而杀菌力减弱，易发生分枝杆菌、病毒和真菌的感染。加之，患者蛋白质热卡不足时，常伴有维生素和矿物质的缺乏，尤其是锌、铁的缺乏，因而会造成患者免疫功能低下。

②蛋白质耗失：肾病综合征、肥厚性胃炎、局限性肠炎以及小肠原发性和继发性淋巴管扩张等常伴有大量蛋白质丢失和吸收不良，造成继发性低γ球蛋白血症。

③维生素、矿物质的缺乏：维生素和矿物质的缺乏对免疫功能有不同程度的影响。

④脂质过多：肥胖者易感染，这与肥胖者淋巴细胞和吞噬细胞功能降低有关。

（5）其他

①糖尿病患者易发生各种化脓性感染，可能与中性粒细胞趋化作用障碍有关。

②库欣综合征易发生感染，是与糖皮质激素过高抑制淋巴细胞和吞噬细胞功能有关。

③大面积烧伤好发感染，是与皮肤屏障受损、白细胞趋化和吞噬功能减弱、血中淋巴细胞数减少，血清调理作用降低以及应激引起糖皮质激素升高等因素有关。

④胸导管引流术是延长移植肾存活的有效措施之一，引流后的细胞中80%～90%是T细胞。因此患者周围血淋巴细胞锐减，细胞免疫反应低下和血清IgG下降。

⑤麻醉及较大外科手术（如胆囊切除）均可引起免疫功能一时性下降，易发生感染。全身麻醉剂能抑制白细胞吞噬功能并使周围血白细胞减少（可能是抑制白细胞有丝分裂）以及抑制淋巴细胞对抗原的应答反应。较大手术后患者周围血淋巴细胞绝对减少，对抗原和丝裂原的增生反应均降低，这可能与应激反应有关；此种状态可持续7～10天，在此期间患者对微生物的易感性增高。

⑥早产儿、新生儿和1岁以内的婴儿，因B细胞尚未发育成熟，且T辅助较弱，血清补体少以及吞噬细胞功能低下，因此易于感染。60岁以上老人，因T细胞功能低下，易发生病毒感染、自身免疫病和肿瘤。

主要症状为反复和慢性感染，可伴乏力、虚弱等全身症状表现。

免疫缺陷病最常见的表现是感染，感染的特点为反复发作、迁延不愈，口服常规抗菌药物往往难以控制病情。呼吸道感染最常见，如支气管炎或肺炎；其次为胃肠道，如慢性肠炎；也可出现皮肤感染，如脓疖、脓肿或肉芽肿；病情严重者可发展为全身性感染，如败血症、脓毒血症、脑膜炎和骨关节感染等。部分患者还可出现机会性感染（病原体致病力较弱，寄生在正常人体时不致病，只在人体免疫功能低下时才会致病）。

1、恶性肿瘤

较为常见的肿瘤类型包括：淋巴瘤（如B细胞淋巴瘤、淋巴细胞白血病、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等）和卡波西氏肉瘤（主要见于艾滋病患者）等。

2、自身免疫性疾病

如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、1型糖尿病、免疫性甲状腺功能减退和关节炎等。

1、全身症状

如乏力、虚弱、贫血、营养不良、精神涣散、生长发育延缓等。

2、其他伴随症状

如湿疹和出血倾向，胸腺发育不全的特殊面容和难以控制的低钙惊厥等。

医生通常先对患者进行体格检查，初步了解疾病的概况；然后可能建议患者先做Ig及抗体测定、T细胞及其功能测定、中性粒细胞和单核细胞功能测定等检查；再根据个体情况选做影像学检查或基因检测等。

1、检测患者各项生命体征是否平稳。

2、检查全身是否存在感染、肿块或营养不良等表现。

3、儿童患者还需要评估是否出现明显的生长发育迟缓。

1、Ig及抗体测定

（1）血清Ig测定：包括IgG、IgM、IgA和IgE，在评定结果时应注意年龄特点。IgE增高见于某些吞噬细胞功能异常，特别是趋化功能缺陷。

（2）抗原特异性抗体测定：抗A和抗B抗体测定；抗链球菌溶血素O（ASO）测定。

（3）分泌型IgA水平：一般测定唾液、泪液、鼻分泌物和胃液中分泌型IgA。

（4）B细胞计数：采用单克隆抗体免疫荧光技术明确计数。

2、T细胞及其功能测定

（1）迟发皮肤过敏反应：阴性反应者提示T细胞免疫功能低下。宜观察多种抗原皮肤迟发过敏反应，以便作出正确判断。

（2）T细胞及其亚群计数：采用单克隆抗体免疫荧光技术及流式细胞仪明确计数。

（3）T细胞增殖反应：采用3H-胸腺嘧啶核苷掺入法测定PHA诱导的外周血单个核细胞（PBMC）增殖指数，代表T细胞增殖功能。

（4）T细胞活化功能测定：以单克隆抗体免疫荧光法测定IL2受体（CD25）在T细胞膜上的表达以表示其活化功能。

（5）淋巴因子测定：反映Th细胞的分化功能。

（6）其他：周围血淋巴细胞绝对计数；骨髓检查；淋巴结活体组织检查；周围血红细胞ADA和PNP测定；嵌合体检测。

3、中性粒细胞功能测定

包括周围血中性粒细胞计数和形态观察，趋化、黏附（膜蛋白测定）、吞噬和杀菌功能（四唑氮蓝试验和化学发光法）测定，也可作细胞髓过氧化酶染色检测。

4、单核/巨噬细胞功能测定

如主要组织相容抗原的表达能力及抗原提呈功能等。

5、痰培养或血培养

可明确致病菌的种类和帮助选择敏感的抗生素。

6、流式细胞术

对血液和骨髓中的血细胞进行分型计数，评估各自比例是否发生大幅波动。

7、蛋白水平或酶活性检测

通过蛋白的功能分析和对比，寻找具体病因。

原发性免疫缺陷病患者还可行基因检测或基因测序检查，筛查是否有存在疾病相关的基因突变，对疾病编码基因的序列分析可发现突变位点和形式，有助于确诊及进行家系调查。

常规做X线、胸片、B超、心电图等检查，可观察体内各处组织器官的病变情况，评估感染波及的范围和严重程度。

根据病史、症状表现及体格检查可做出初步诊断，再结合Ig及抗体测定、T细胞及其功能测定、基因检测等辅助检查手段，即可明确诊断。

控制感染是治疗的关键，可采用药物治疗、替代疗法或免疫重建等方法进行治疗。

1、免疫制剂

（1）静脉注射丙种球蛋白（IVIG）

原发性免疫缺陷病患者大多都伴有IgG或其他抗体缺乏，临床可以补充Ig进行治疗。对血清Ig含量低于2.5g/L的患者，应给予人丙种球蛋白静脉滴注，以提高机体的免疫功能。抗体缺陷患儿经IVIG治疗后可使症状完全缓解，获得正常的生长发育。

（2）高效价免疫血清球蛋白（SIG）

包括水痘-带状疱疹、狂犬病、破伤风和乙型肝炎的SIG，用于高危患儿的预防。

2、抗菌药物

控制感染是切断感染与免疫低下恶性循环的一个重要环节，一旦发现感染灶，应根据病原体的特点选择相应的抗菌药物进行治疗。

3、其他药物

左旋咪唑及胸腺素可用于治疗T细胞和吞噬细胞功能缺陷，有助于改善免疫功能。

丙种球蛋白、左旋咪唑、胸腺素等

1、原发性免疫缺陷病

（1）替代治疗

①血浆：除有IgG外，尚含有IgM、IgA、补体和其他免疫活性成分，必要时可加大剂量。

②新鲜白细胞：仅用于严重感染时，而不作为常规替代治疗。

③细胞因子治疗：如胸腺素类、转移因子、IFNY、IL-2等。

④酶替代治疗：腺苷脱氨酶（ADA）缺陷者，可输注红细胞（其中富含ADA）或肌内注射牛ADA-多聚乙二烯糖结合物，效果优于输注红细胞。

（2）免疫重建

采用正常细胞或基因片段植入患者体内，使之发挥功能，以持久地纠正免疫缺陷病。

①胸腺组织移植：包括胎儿胸腺组织移植和胸腺上皮细胞移植，疗效不肯定，已较少使用。

②干细胞移植：有报道称干细胞（主要为骨髓干细胞）移植治疗部分PID取得良好效果。包括胎肝移植、骨髓移植（BMT）、脐血干细胞移植、外周血干细胞移植。

（3）基因治疗

许多PID的突变基因已被克隆，其突变位点已经确立，基因治疗尚处于探索和临床验证阶段。

2、继发性免疫缺陷病

（1）病因治疗

积极治疗原发性疾病和去除引起免疫缺陷的理化因子是治疗继发性免疫缺陷病的关键；当两者必舍其一时，则以治疗原发病为主。

（2）免疫增强和免疫替代

除注意营养和休息外，当体液免疫缺陷时，每月输注一次丙球蛋白；如伴有补体不足时给予新鲜或冻藏血浆疗法较为适宜。近年来，国内有人乳分泌型IgA的制剂，口服后可提高胃肠道局部免疫水平。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，免疫缺陷病的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

有些中草药如人参、黄芪、茯苓等已被证实具有提高细胞免疫应答和增强吞噬细胞功能的效用。

大多数免疫缺陷病源于遗传，终生患病，其预后变化很大。大多数抗体缺陷或补体缺陷的患者若能及早诊断，正规治疗，症状可以得到缓解或改善，但也有一些免疫缺陷病人预后较差。

免疫缺陷病可导致严重的感染，甚至危及生命。部分疾病（如艾滋病）可遗传给下一代，或传染给他人。

一般不会自愈。

本病很难治愈，部分患者可通过积极的治疗，缓解症状，预防并发症的发生，延长患者的生存时间。

治愈率低，目前缺乏大样本数据统计。

不能根治。

本病有可能复发。

患者应积极配合治疗，遵医嘱做好相应的护理调整，良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。

首先要尊重患者的隐私，减轻或消除患者的紧张和恐惧心理。家属要关心和支持患者，给予患者同情和鼓励，增强其战胜疾病的信心，减轻或消除患者的不良心理，有利于家庭和社会的和谐稳定。

严格遵循医嘱足量足疗程用药，避免擅自停药或调整药物用量，也不得擅自加用其他药物或保健品；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以便医生调整剂量或改变用药方案。

1、营造舒适、安静的休息环境，定期通风，保持病室空气新鲜，避免上呼吸道感染。

2、患者应充足休息，避免劳累，保证充足睡眠，不熬夜。

3、注意气候变化，及时添减衣物，防寒保暖，预防感冒，以免加重病情。

4、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

5、不要与他人共用餐具、洗漱用品、毛巾等。

6、使用过的餐具和日用品每天都要清洗，并进行高温或微波消毒。

7、戒烟酒、远离二手烟，以免造成病情恶化。

8、患者可适当进行体育锻炼，但注意劳逸结合，有助于增强体质，提高机体抗病能力。

严密监测患者的生命体征，如体温、呼吸、血压、心率等，注意病情是否好转，观察有无新的症状或突发不适表现，一旦出现异常，要及时告知医生，以便及时进行治疗，避免耽误病情。

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治；去医院复诊时最好戴口罩，不要接触其他传染病患者，以免加重病情。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、免疫缺陷病患者，身体抵抗力差，应给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，注意维生素和微量元素的供给。

2、提倡少食多餐，定时定量进食。

勿食生冷饮食，餐具定期消毒，预防消化道感染。

1、先天性免疫缺陷病的预防

多为基因突变所致，很难实现有效预防。建议有免疫缺陷病家族史者，可进行遗传学咨询或基因检测。妊娠期进行产前筛查，必要时可考虑终止妊娠。

2、继发性免疫缺陷病的预防

可以通过控制传染源、切断传播途径、积极开展疾病管理、增强自身免疫力等方式，有效控制疾病的发生。具体预防措施包括：

（1）有糖尿病、心脑血管等疾病者，应积极治疗原发病。

（2）癌症病人要尽量避免长期使用免疫抑制剂。

（3）积极预防HIV感染，拒绝高危性行为；不要与他人共用针头；不要去非正规场所拔牙、输液或刺青等。