肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical insufficiency，AI）是指由于各种原因导致基础或者应激状态下肾上腺皮质激素分泌减少所致的疾病。多见于成年人，男性多于女性；自身免疫所致者，女性多于男性。临床表现以虚弱乏力、体重减轻、色素沉着、血压下降等为特征。

1、基于病因分类

（1）原发性肾上腺皮质功能减退症

系肾上腺皮质本身的疾病所致，又称艾迪生病。

（2）继发性肾上腺皮质功能减退症

由于下丘脑或垂体病变等其他原因所致。

2、基于病程分类

（1）慢性肾上腺皮质功能减退症

是由于双侧肾上腺因自身免疫、感染或肿瘤等破坏，或双侧大部分/全部切除所致，也可继发于下丘脑及垂体分泌不足所致。

（2）急性肾上腺皮质功能减退症

又称肾上腺危象或艾迪生危象，是危及生命的急症，如不立即抢救可致死。

该病无传染性。

西方世界原发性肾上腺皮质功能减退症的患病率估计为每百万人口35~60例，但根据一些研究，可能高达每百万人口144例。继发性肾上腺皮质功能减退症的总体估计发病率为每百万人口150~280例。

慢性肾上腺皮质功能减退症患者以中年及青年为多，年龄多在20～50岁之间，男女患病率几乎相等。自身免疫引起者以女性为多，女性与男性之比约为2：1～3：1。

肾上腺皮质功能减退症可由多种病因引起。其中任何原因导致肾上腺组织破坏、肾上腺皮质发育异常或肾上腺类固醇合成障碍，均可引起肾上腺皮质功能减退症。若出现感染、药物使用不当或慢性肾上腺皮质功能减退症急骤加重时，可出现急性肾上腺皮质功能减退症。

1、慢性肾上腺皮质功能减退症

（1）原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

系肾上腺皮质本身的疾病所致，又称艾迪生病（Addison disease）。

1）慢性肾上腺皮质破坏

①自身免疫：本病由自身免疫性肾上腺炎引起者约占80%，具有显著的遗传易感性。炎症可局限于肾上腺，也可属于多腺体自身免疫综合征的一部分。后者常伴有性功能衰竭、自身免疫性甲状腺疾病（Graves病或桥本病等）、1型糖尿病、白斑病、恶性贫血及甲状旁腺功能减退等。

②感染：结核、系统性真菌感染、艾滋病相关的机会性感染均可导致艾迪生病。

③肾上腺转移性癌肿：起源于肺、乳腺、结肠的癌肿常转移至双侧肾上腺，但较少导致肾上腺皮质功能减退，只有当90%以上的腺体组织被破坏时，临床才出现功能减退的表现。此外，胃癌、黑色素瘤、淋巴瘤及白血病亦可能引起本病。

④血管病变：如脉管炎，肾上腺静脉血栓形成伴梗塞，双侧肾上腺皮质出血性病变等。

⑤其他少见原因：双侧肾上腺次全或全切除、结节病、血色病、淀粉样变性等。

2）皮质激素合成代谢酶缺乏

①先天性肾上腺皮质增生症是由肾上腺皮质激素合成相关酶的遗传缺陷所致。

②某些药物能抑制肾上腺皮质激素合成酶的活性，导致功能低下。

3）肾上腺脑白质营养不良和肾上脑脊髓神经病也可引起本病。

4）其它引起本病的罕见原因还有先天性肾上腺发育不良、促肾上腺皮质激素（ACTH）抵抗等。

（2）继发性慢性肾上腺皮质功能减退症

1）下丘脑或垂体病变可导致促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、ACTH合成或者转运障碍，包括各种肿瘤、炎症、创伤、血管病变等。

2）长期使用外源性大剂量糖皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，超过生理剂量的糖皮质激素使用超过3周以上，可出现肾上腺的抑制。

2、急性肾上腺皮质功能减退症

又称肾上腺危象或艾迪生危象，是危及生命的急症，如不即抢救可致死，本病常见病因如下：

（1）急性肾上腺皮质出血、坏死可引起本病。最常见的病因是感染，从而导致肾上腺静脉细菌性血栓形成，严重败血症，最多见于脑膜炎双球菌感染，此外，出血热患者肾上腺严重出血时，肾上腺区域的外伤、高凝状态和严重烧伤均可出现急性肾上腺皮质出血、坏死，新生儿难产也可发生本病。

（2）肾上腺双侧全部切除或一侧全切、另侧90%以上次全切除后，或单侧肿瘤切除而对侧萎缩者，如术前准备不周、术后治疗不当或激素补给不足、停药过早等均可诱发本症。

（3）慢性肾上腺皮质功能减退者在各种应激状态下可引起本症，如感冒、过劳、大汗、创伤、手术、分娩、呕吐、腹泻、变态反应或骤停糖皮质激素治疗等均可导致本症。

（4）长期大剂量肾上腺皮质激素治疗过程中，由于患者垂体、肾上腺皮质已受重度抑制而呈萎缩，如骤然停药或减量过速，可引起本症。

除因感染、创伤等应激而诱发肾上腺危象外，起病多缓慢，症状在数月或数年中逐渐发生。早期表现为易疲乏、衰弱无力、精神萎靡、食欲不振、体重减轻等。

1、最具特征者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，黏膜色素沉着见于牙、眼、舌部、颊黏膜等处，系垂体ACTH、黑素细胞刺激素分泌增多所致。

2、肾上腺危象：危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断糖皮质激素治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、高热、低血糖症、低钠血症。

如果肾上腺危象没有得到治疗，患者可能因为血压急剧下降导致休克而危及生命。

1、神经、精神系统表现有乏力、淡漠、易疲劳，重者嗜睡、意识模糊，可出现精神失常。

2、胃肠道表现有食欲减退、嗜咸食、胃酸过少、消化不良；有恶心、呕吐、腹泻者，提示病情加重。

3、心血管系统表现有血压降低、心脏缩小、心音低钝；可有头晕、眼花、直立性晕厥。

4、代谢障碍表现有糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生低血糖症状。

5、肾脏表现有排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症；糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素释放增多，也是造成低血钠的原因。

6、生殖系统表现有女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏，月经失调或闭经，但病情轻者仍可生育；男性常有性功能减退。

7、如病因为结核，且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱，消瘦更严重。本病与其他自身免疫病并存时，则伴有相应疾病的临床表现。

1、极度厌食、恶心、呕吐、腹痛、极度虚弱乏力、发热、神志模糊或昏迷。

2、既往已存在慢性肾上腺皮质功能低下的患者出现皮肤色素明显加深、腹痛、体温升高。

3、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、乏力且逐渐加重、虚弱或抑郁、食欲不振和体重减轻。

2、头晕、低血压、恶心、呕吐和腹泻。

3、出现皮肤黏膜改变，月经和生殖器毛发改变。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，需要患者配合完成各种动作，尽量穿适合运动的衣服。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您是否有过结核病史？具体什么情况？

4、您是否有体重下降，饮食情况如何？

5、您最近是否感觉容易劳累、头晕、头痛？

6、您大便怎么样？

7、您平时脾气怎么样，精神好吗，记忆力有变化吗？

8、您有肾上腺皮质功能减退症的家族史吗？

9、您有没有感觉皮肤有什么变化？

1、现在有明确的诊断吗？我这是肾上腺皮质功能减退症吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、肾上腺皮质功能减退症如何治疗？

5、我一直用激素治疗？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？

7、治疗需要花费多少钱？

8、会传染吗？

医生首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、血生化、肾上腺皮质功能测定、血常规、自身免疫抗体检测、肾上腺区X线摄片及CT、头颅MRI等，以进一步明确诊断。

医生会检查患者的呼吸、脉搏、心率、血压、体重等基本情况，还会检查患者有无疲倦面容、皮肤和黏膜有无色素沉着。

1、生化检查

了解有无电解质紊乱、酸碱中毒。

2、肾上腺皮质功能测定

（1）血皮质醇：皮质醇的分泌呈昼夜节律，只有晨起的皮质醇水平对诊断肾上腺皮质功能减退有价值。

（2）24小时尿17-羟皮质类固醇及17酮类固醇：其排出量明显低于正常。

（3）24小时尿游离皮质醇：常低于正常低限，一般在55.2nmol（20μg）以下。但单测17-羟皮质类固醇或尿、血皮质醇尚不可靠，因为有的亚临床型本病患者，上述测定可正常，故应做最具诊断价值的ACTH兴奋试验。

（4）血浆ACTH测定：原发性者明显增高，继发性明显降低。

（5）促肾上腺皮质激素试验：ACTH刺激肾上腺皮质分泌激素，可反映皮质储备功能。方法包括快速ACTH兴奋试验和连续ACTH兴奋试验。

（6）胰岛素低血糖兴奋试验：可用于鉴别继发性肾上腺皮质功能减退症。

上述各种肾上腺皮质功能试验可视病情需要选择采用。

3、血常规检查

常有正细胞正色素性贫血。白细胞除危象时可增高外大多正常或稍低，分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。

4、自身免疫抗体检测

21-羟化酶是自身免疫性性艾迪生病的一个重要自身抗原，约60%～80%的患者阳性。

1、肾上腺区X线摄片及CT

结核所致者在肾上腺区X线摄片及CT检查时，可发现肾上腺增大及钙化阴影。转移性病变亦提示肾上腺增大，而由身免疫引起者肾上腺不增大。

2、头颅MRI

部分患者头颅MRI示垂体增大，可能与ACTH细胞增生有关，激素替代治疗后多可恢复正常。

医生根据患者病史、临床表现（乏力、皮肤和黏膜广泛的色素沉着），再结合相关辅助检查（肾上腺皮质功能测定、自身免疫抗体检测、肾上腺区X线摄片及CT等）结果，一般可作出诊断。在诊断过程中，需排除黄褐斑、瑞尔黑变病、血色病等疾病。

对有肾上腺皮质功能减退症风险或疑似有肾上腺皮质功能减退症的患者的诊断评估，包括三个诊断过程：确认存在肾上腺皮质功能减退症；鉴别原发性肾上腺皮质功能减退症和继发性肾上腺皮质功能减退症；病因鉴定（病原学诊断）。

1、肾腺上皮质功能减退症的诊断

AI的金标准试验是胰岛素低血糖试验。

（1）血皮质醇：如果怀疑AI，首先测定血清基础皮质醇水平，以对胰岛素低血糖试验的反应作为金标准，低于100nmol/L的血浆皮质醇水平可以证实对AI的诊断，不需要额外的确认试验。血浆皮质醇水平在100nmol/L到138nmol/L则高度提示了AI。

（2）胰岛素低血糖测试：在怀疑AI和血浆皮质醇水平不确定或非诊断范围内的受试者，可通过胰岛素低血糖测试证实或排除诊断。

2、鉴别原发性肾上腺皮质功能减退症（PAI）和继发性肾上腺皮质功能减退症（SAI）：

（1）可通过ACTH测试鉴别，PAI促肾上腺皮质激素水平升高，通常是正常水平的两倍以上。SAI的ACTH水平较低或正常。

（2）促肾上腺皮质激素水平升高引起的皮肤和粘膜色素沉着过度是PAI的特征，在SAI中不存在。

（3）高钾血症是PAI中一种常见的生化现象，在SAI中不存在。

（4）低钠血症可能同时发生在PAI和SAI中。

3、病因诊断：

（1）肾上腺皮质抗体检测：自身免疫性肾上腺炎占PAI病例的70%~90%，对肾上腺皮质进行免疫学检测常作为病因诊断的第一步。

（2）CT或MRI：结核病感染是PAI的第二常见病因，可通过影像学检查诊断。

（3）在SAI中，病因诊断往往先于对疾病的诊断，因为识别AI的潜在病因（如垂体病变）可导致肾上腺功能评估和AI的最终确认。相比之下，在没有下丘脑-垂体疾病提示的患者中，SAI的诊断提示寻找潜在原因。评估所有其他垂体轴的完整性是这些病例病因诊断的第一步。与促肾上腺皮质激素缺乏症相关的其他垂体激素缺乏症应促进下丘脑-垂体区的影像学检查，而孤立的促肾上腺皮质激素缺乏症要求在影像学检查前排除药理学来源。MRI是首选的检查方法，而头部CT则应保留给MRI不可行的患者。

1、黄褐斑

黄褐斑较常见，多见于女性。患者面部呈对称性黄褐色或褐色斑；边界清楚，大小不一，不突出皮肤，多数分布于额部、两颊（可呈蝶形分布）、唇周、鼻背等处，日晒常可使之加重。有时乳晕及外生殖器色素也可加深。但黏膜无色素沉着。而肾上腺皮质功能减退症皮肤黏膜可见色素沉着。

2、瑞尔黑变病

瑞尔黑变病色素位于额、面、耳后及颈部，不累及口腔黏膜。呈褐色或黑褐色，越近面部中心色素越少，这是本病的特点之一。色素沉着有时也可见于两前臂、手背、胶窝、脐周等处。色素斑中心可有点状或网状色素脱失。可通过相关辅助检查对二者相鉴别。

3、焦煤黑变病

焦煤黑变病一般见于焦油作业时间较长者。患者手背及前臂伸侧首先发生色素沉着，随后逐渐扩至上臂、颈部、躯干及全身，色素斑点呈黑褐色，大小不一，直径3-5mm，在黑褐斑中常杂有散在分布的色素脱落及皮肤萎缩斑。

4、血色病

血色病是体内铁质代谢障碍所致，皮肤色素沉着为其主要特征之一。患者皮肤虽灰粽色或古铜色，初期常出现于颜面、颈部、前臂等暴露部位，腋窝、乳头、脐周、外生殖器等处色素较深，晚期可遍及全身，但黏膜多不受累。此外，尚可有肝大、糖尿病及性功能减退。皮肤活检，血清铁及含铁血黄素检查有助诊断。

5、黑色素斑-胃肠息肉

黑色素斑-胃肠息肉病特点是局限性黏膜、皮肤色素沉着和胃肠多发性息肉。色素沉着多分布于口周、上下唇与颊黏膜等处，为阳形、卵圆形或不规则的棕色至黑色斑点，直径为1~5mm或更大。同样的色素沉着也可发生于鼻腔或眼眶周围，胃肠道息肉可作胃镜和纤维结肠镜检查以助诊断。

6、原发性与继发性（垂体性与下丘脑性）肾上腺皮质功能减退的鉴别

除截然不同的皮肤特征之外，主要依靠肾上腺皮质激素测定、兴奋试验和病因检查来确诊。慢性肾上腺皮质功能减退症较易识别，但是有些患者存在有限的贮备功能，外表健康，当受到应激时出现急性肾上腺皮质功能不足，休克和发热可以是唯一症状，诊断完全明确之前，治疗应立即开始。

肾上腺皮质功能减退症强调终身治疗。治疗的近期目标是缓解症状，避免出现肾上腺危象，远期目标是改善生活质量、降低并发症和提高远期生存率。

病因治疗：如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代剂量的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因为自身免疫病者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需作相应治疗。

使病人明了疾病的性质，应终身使用肾上腺皮质激素。

1、糖皮质激素替代治疗

根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等，确定一合适的基础量。宜模仿生理性激素分泌昼夜节律，在清晨时服全日量的2/3，下午4时前服余下1/3。在有发热等并发症时适当加量。

2、食盐及盐皮质激素

食盐的摄入量应充足，每日至少8～10g，如有大量出汗、腹泻时应酌情增加食盐摄入量，大部分病人在服用氢化可的松和充分摄盐即可获满意效果。有的病人仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加用盐皮质激素。如有水肿、高血压、低血钾则减量。

葡萄糖、氢化可的松

该疾病一般无需手术治疗。

本病的治疗周期为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

肾上腺危象为内科急症，应积极抢救。

1、补充液体，纠正代谢紊乱，还可补充葡萄糖液以避免低血糖。

2、应用糖皮质激素，立即静注氢化可的松，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。如病情好转，可继续减量。呕吐停止，可进食者，可改为口服。

3、积极治疗感染及其他诱因。

4、外科手术或其他应激时治疗在发生严重应激时，应每天给予氢化可的松。大多数外科手术应激为时短暂，故可在数日内逐步减量，直到维持量。较轻的短暂应激，每日给予氢化可的松少量，以后酌情递减。

本病一般预后不良。

1、慢性肾上腺皮质功能碱退症往往发病隐匿且病情逐渐加重，可合并其他自身免疫性内分泌和/或非内分泌系统疾病，肾上腺脑白质营养不良症患者可伴有中枢神经系统症状。

2、急性发作可引起休克，甚至死亡。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病需终身治疗。

暂无大样本数据研究。

本病无法根治，可通过积极治疗改善症状。

肾上腺皮质功能减退症患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）肾上腺皮质功能减退症病程较长、可能需要终身治疗，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）重症或长期未得到治疗的肾上腺皮质功能减退症患者，可出现精神异常的表现，如精神错乱、抑郁、淡漠、缺乏活力、易激惹额、躁动等。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（3）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，转移对疾病的注意力。

1、要严格遵医嘱用药，不能随意停药、换药，更改剂量。在采用激素治疗过程中，尤其在初治阶段剂量未摸清前，必须注意测定出入液量、体重、血压，观察疗效及反应，定期随访血钠、钾、氯、糖等浓度，以便随时调整剂量。

2、在应激（如发热、手术或其他疾病）情况下需调整药物剂量，必要时需咨询医生。

3、糖皮质激素长期大量使用可能导致骨质疏松、水电解质代谢紊乱。

1、患者及其家属需明确终身治疗的必要性，需随身携带疾病卡片，注明患者基本信息、家属联系方式、所患疾病等，以便紧急情况下急救。

2、适量运动，饮食得当，避免暴汗、催吐。

3、注意保暖，根据气候变化，适量增减衣被，不可受冷或受热。

4、保持精神愉快，减少精神刺激，不可过度劳累。

1、在采用激素治疗过程中，尤其在初治阶段剂量未摸清前，必须注意测定出入液量、体重、血压，观察疗效及反应，定期随访血钠、钾、氯、糖等浓度，以便医生随时调整剂量。

2、在感冒、拔牙、较重的感染、手术前等情况应注意就医，由医生调整用量。

遵医嘱定期复查。

饮食需营养均衡，宜进食蛋白质、维生素丰富的食物。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食须富含糖类、蛋白质及维生素，营养丰富，多钠盐、少钾盐。食物中氯化钠每日摄入量在10～15g，视各人需要而定，以维持电解质平衡。

2、食物温度宜适中，不可过冷过热。

3、进餐时要放松，避免有压力，特别是在进食时切勿生气，避免紧张、焦虑。

4、对出现贫血或营养不良者，在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、瘦肉、鱼、鸡、蛋类、动物血等，并注意维生素C和维生素B族的补充，适量增加新鲜蔬菜和水果。

1、禁止高钾盐、低钠盐，控制盐量不可过少。

2、不可大量食用促进发汗或过热的食物，避免引起失钠失水等情况。

1、为预防本病发生，需要强调及早治疗结核病

2、肾上腺切除时应注意补充糖皮质激素。

3、长期使用糖皮质激素者应注意剂量。

4、避免应激，预防危象。使病人了解病的防治本病的基本知识，避免过度劳累、精神刺激、受冷、暴热、感染、受伤等应激，也须避免呕吐、腹泻或大汗所引起的失钠失水等情况。