失血性休克

失血性休克（hemorrhagic shock）是创伤患者常见而严重的并发症，在创伤及其他意外事件中较短时间内大量血液丢失，导致循环前负荷急剧下降，并且超出机体本身的代偿能力而出现的循环功能障碍。大量快速补充血容量、控制出血可有效降低死亡率。

根据失血量占体内总血容量的百分比可把其分为三级：

1、急性失血量占体内血容量的20%以下为轻度失血。

2、失血量占体内血容量的20%～40%为中度失血。

3、失血量占体内血容量的40%以上为重度失血。

无传染性。

有胃底食管静脉曲张、大血管硬化的患者。

临床上最常见的失血性休克原因有严重创伤、胃肠道大出血、大咯血、凝血机制障碍、产科大出血等。失血性休克发生的主要原因也随年龄段不同而不同，在1～44岁年龄段交通事故外伤是导致失血性休克甚至死亡的重要原因。

1、重创伤

（1）战伤、自然灾害伤（地震、海啸等）、交通事故。

（2）大手术后。

2、胃肠道大出血，如消化性溃疡、肝硬化、胃肠道肿瘤。

3、大咯血，如支气管扩张、肺结核、肺癌。

4、凝血机制障碍，如血友病。

5、病理产科，如产后大出血。

1、有胃底食管静脉曲张的患者。

2、有大血管硬化的患者。

失血性休克主要表现为CVP降低、回心血量减少和心输出量下降所造成的低血压。不同原发病引起失血性休克时，临床表现不同。

1、战伤、自然灾害伤（地震、海啸等）、交通事故

这类创伤主要包含锐器伤、爆炸伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤等。伤情有脏器穿孔或破裂、多发伤、复合伤、广泛性挫裂伤、颅脑损伤、胸腹联合伤、肝脾破裂、四肢开放性骨折等。一般病情重，出血量大，往往失血性休克合并脏器损害，死亡率极高。

2、大手术后

胸、腹、躯干大手术后不久，患者突然出现休克临床表现，大多考虑手术后出血，可能发现手术部位损伤出血或缝合口出血。

3、消化性溃疡

患者原有消化性溃疡病史，突然出现呕血或解柏油样大便，伴有晕厥，出冷汗，血压下降。粪便潜血试验强阳性，急诊胃纤维内镜检查准确率可达95％。

4、肝硬化

患者平素有肝功能异常，脾肿大，食道静脉曲张，腹水等。突然出现呕血和黑便往往引起失血性休克或诱发肝性脑病。休克主要为食管与胃底静脉曲张，导致静脉破裂出血，也可伴发急性胃黏膜糜烂或消化道溃疡所致。

5、胃肠道肿瘤

胃肠道肿瘤患者突然上腹部疼痛，急性呕血或大量黑便，乃癌肿溃破累及血管所致。

6、支气管扩张

幼年时发病，常有咳嗽、脓痰和痰血。突然大量咯血，面色苍白，出冷汗，脉搏增快。

7、肺结核、肺癌

当肺结核空洞内血管瘤破裂或肺癌侵及血管破裂时，可引起急性或致死性大咯血。

8、血友病

血友病是一组遗传性出血性疾病，由单一凝血因子缺失或生物活性功能减低导致凝血活酶生成障碍所引起的。出血症状是血友病的主要表现，终身有轻微损伤或手术后长时间出血的倾向。急性期可创伤后出血、血尿、消化道出血、颅内出血、咯血等。

9、产后大出血

是阴道分娩或剖腹产中的一个严重威胁生命的并发症。产后出血最常见的原因是子宫松弛，子宫体不能很好地收缩，使得胎盘部位持续地出血；宫颈和（或）阴道裂伤；胎盘部分或全部残留，造成立即或滞后的出血。

1、DIC

出现顽固性低血压和广泛出血（累及皮肤、黏膜和内脏），并有多器官功能不全的表现。

2、急性肾功能衰竭

尿量明显减少或无尿，尿比重固定，血尿素氮和血钾增高。

3、急性心功能不全

出现气急、发绀、心率加快、心音低钝，可有心律失常。中心静脉压升高提示右心功能不全，肺动脉嵌入压升高提示肺淤血、左心功能不全。

4、急性呼吸窘迫综合征

表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解，肺底可闻及细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片可见小片散在浸润影，逐渐融合，成为大片实变。血气分析：PaO₂＜60mmHg，重者PaO₂＜50mmHg。

5、其他

脑功能障碍，可出现昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪等；肝功能衰竭可引起肝性脑病、黄疸等。

医生主要选择体格检查、血常规、血清学检查、凝血功能检查、尿HCG检查，同时根据病情不同还会选择影像学检查及血管造影等。

1、生命体征

注意病人的生命体征，必要时记录生命体征的体位性变化。但要注意不应将收缩压作为判断休克的主要指标，这样可导致延误诊断时机。

2、头颈部

出血部位一般都很明显。头皮血供很丰富，外伤即刻就可造成很严重的出血。颅内出血一般不造成休克，但婴儿可能出现这种情况。

3、胸腔

血胸时患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。心包压塞的典型三联征包括：心音减弱、颈静脉搏动及低血压，但在急性复苏时往往很难得到准确评价。张力性气胸时心脏及对侧肺压迫导致颈静脉搏动，患侧叩诊呈鼓音。一般可用物理检查初步诊断，但有时也需要辅助检查予以确认。

4、腹部

肝脾外伤是失血性休克的常见病因。腹腔积血可出现弥散性腹痛、腹膜炎。但昏迷或多发复合伤病人可无典型表现。进行性腹胀应高度怀疑腹腔内出血，可行诊断性腹腔穿刺。

5、盆腔

骨盆骨折可致大量失血，尤其应注意腹膜外出血。

6、四肢

四肢出血部位常较显著，但某些部位的出血也可能较隐蔽。股骨骨折可导致大量出血。

7、神经系统

由于脑缺血缺氧，可逐渐出现意识障碍。

1、全血细胞分类计数

红细胞计数、血小板，有时需要动态观察。足够的血红蛋白对休克时维持氧输送很重要。血小板在应激初始阶段上升，在弥散性血管内凝血时下降。

2、凝血机制

包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，分析病人是否存在凝血机制紊乱，如存在可输新鲜冷冻血浆及血小板予以纠正。

3、血清学指标

血清电解质、肝肾功能、血气分析、血清乳酸水平。

4、尿HCG检查

育龄期妇女不明原因休克应考虑查尿HCG。

1、心电图

常规应行心电图检查。

2、诊断性腹腔灌洗和后穹窿穿刺

可检测腹腔中的血液及肠穿孔破裂到腹腔的内容物。但不能明确出血和损伤的部位。

1、X线

血气胸、主动脉夹层及胃穿孔时X线胸片可有相关征象。

2、超声

（1）床旁超声对迅速判断游离胸腹腔积液，诊断某些特殊的实质器官损伤有较大价值。

（2）心脏超声可明确心包压塞。

3、CT

（1）腹部CT常用于评价腹腔内或腹膜后损伤导致的出血。

（2）脑外伤病人应行头颅CT。

4、其他

血管造影和介入放射学对脏器出血的诊断和治疗也有一定的价值。但需注意的是，不要为检查而耽误治疗。

对于创伤病人，医师应明确其受伤机制，注意某些受伤机制的重要线索（如车轮轧伤痕迹）。如病人意识清晰，可让其明确指出疼痛位置。应询问病人是否有外伤史、中毒史、出血性疾病史，及既往外科病史。如考虑妇科疾病，应注意如下信息：末次月经时间、异位妊娠的危险因素、阴道出血（包括出血量、出血时间）、阴道分泌物的排泄、疼痛等。注意对于育龄妇女，不论其是否认为自己可能怀孕，均应行HCG试验除外妊娠。

1、判断病因

从病史中可以找到出血的证据和相关原因。对非显性的液体丢失，及时识别病因至关重要。

2、观察临床表现

烦躁不安、焦虑、皮肤苍白、出冷汗，进而出现表情淡漠、反应迟钝、血压下降、呼吸浅快等症状，以及顽固性低血压、广泛出血以及少尿（尿量＜0.5ml/（kg·h））、呼吸困难等临床表现。

3、血流动力学

收缩压下降（＜90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压减少（＜20mmHg）、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg等。

4、实验室检查

如乳酸浓度升高、血红蛋白或血细胞比容降低、尿比重或尿渗透压升高。

1、感染性休克

二者都是由于机体有效循环血容量降低、组织灌注不足引起的，但是感染性休克有明确的感染病灶，如烧伤、腹膜炎、化脓性胆管炎等。而低血容量性休克则为失血失液的病史。有关的化验和辅助检查可帮助诊断感染的原因：白细胞计数及中性粒细胞升高、血气分析显示低氧血症、酸中毒、胆道疾病可显示高胆红素血症、血培养阳性率可达50％～70％，感染部位可检出病原菌和大量脓细胞，以此作为鉴别。

2、心源性休克

二者均有烦躁不安、皮肤苍白等症状，但是心源性休克是由于心脏功能极度减退，心输出量锐减，静脉回流障碍，微循环障碍甚至衰竭而发生的休克，有心脏病病史或导致心脏受压的病史，经X光、心电图、心脏超声检查和酶谱检查可明确诊断。

主要包括补充血容量和积极处理原发病、控制出血两个方面。注意要两方面同时抓紧进行，以免病情继续发展引起器官损害。

1、不能进食者，给予鼻饲含高蛋白、高维生素的流质饮食，供给足够热量，提高机体抵抗力，但要警惕消化道出血。

2、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。定时叩背、吸痰，防止肺部感染。每日擦洗会阴2次。

氨甲环酸针剂可以用于静脉注射。

氨甲环酸针剂

应选择简单有效的止血措施控制明显的出血，例如用指压法控制体表动脉的大出血，用三腔双气囊管压迫控制门脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血等，可为手术治疗赢得宝贵时间。对于多数内脏出血（例如肝脾破裂出血），手术才是确定性的治疗。对于急性活动性出血病例，应在积极补充血容量的同时作好手术准备，及早施行手术止血。

1、对于体表出血患者，可用敷料压迫法控制外部出血。

2、对于开放性四肢损伤的大出血，在外科手术前可使用止血带。

失血性休克的治疗周期一般为1-5天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、补充血容量

失血性休克者所丢失的血量并非都是可见血，可根据血压和脉率的变化来估计失血量。虽然失血性休克时，丧失的主要是血液，但补充血容量时，并不需要全部补充血液。关键是应抓紧时机及时增加静脉回流量。临床处理时，可先经静脉快速（30～45分钟内）滴注平衡盐溶液1000～2000ml。若病人血压即可回复正常并维持，表明失血量较小且已不再继续出血。如上述治疗仍不能维持循环容量、血压仍很低时，则应输入胶体维持血浆渗透压和快速补充循环血量。在急性失血超过总量的30％或者血红蛋白低于70g/L时，可输入血制品，包括全血或浓缩红细胞等，以保证携氧功能，防止组织缺氧。血红蛋白在70～100g/L时，应综合病人病因、尿量和血流动力学来决定是否需要输注红细胞。

（1）液体复苏

在低血容量性休克的液体复苏中，输入液体的种类、数量和速度应根据患者容量丧失的性质、严重程度和临床表现而决定。所用液体包括晶体液、胶体液。

①晶体液：包括葡萄糖液、生理盐水和林格液，用于中度失血（失血量为1～1.5L）时的早期补充。在一般情况下，输注晶体液后会在血管内外再分布，大部分将迅速分布于血管外间隙。

②胶体液：包括白蛋白液、右旋糖酐液、血浆、羟乙基淀粉液等，可提高血液的胶体渗透压，用于重度失血（失血量大于1.5L）时，能有效维持血容量。

（2）输血治疗

输血及输注血制品在低血容量性休克的治疗中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液，在补充血液、容量时，除了补充血细胞外，也要补充凝血因子。但是输血可能带来一些不良反应，如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加，残存白细胞分泌促炎性和细胞毒性介质等。

2、纠正酸中毒

代谢性酸中毒的处理应以病因治疗、液体复苏治疗为基础，在组织灌注恢复过程中，酸中毒状态可以逐步纠正，过度的血液碱化使氧离曲线左移，不利于组织供氧。不建议在动脉血pH≥7.15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠。

3、止血

外科医师必须及时对失血性休克的原因作出判断，并决定是否需要及时止血。否则，即使补充了大量的血容量也难以维持循环的稳定，休克也不可能被纠正。

在及时、积极地治疗下，救治成功率大大提高，伤残率和病死率明显降低。如果没有得到及时处理，患者会因多脏器功能衰竭而死亡。

失血性休克可引起多脏器功能衰竭，如肾衰竭、呼吸衰竭等，甚至危及生命。

出现失血性休克需要积极治疗。

失血性休克的预后与患者病情相关，病情尚可的患者在积极的治疗下可以抢救成功。

目前缺乏大样本数据统计。

彻底去除病因后失血性休克的患者可以恢复正常。

当患者再次出现失血过多的情况时，可能会再次出现失血性休克。

根据医嘱按时用药，注意休息，根据医嘱保持休克体位，家属可适当为患者保暖，患者应保持乐观的心态配合治疗，有大血管硬化的患者应避免剧烈运动，防止血管破裂。

患者应调整心态，不要对疾病产生畏惧心理，可以多和医务人员沟通，了解在积极治疗下该疾病可以康复，建立治疗的信心。由于患者可能需要家属的照顾，家属也要调整好心态，多安慰患者，陪伴患者共同战胜疾病。

患者及家属应注意药物不良反应的出现，出现不明症状可积极与医务人员沟通。

1、注意休息，保持休克体位，下肢抬高15°～20°，头及胸部抬高20°～30°。

2、注意保暖，可以适当增加室温和被盖。

3、有食管胃底静脉曲张的患者应不吃刺激性食物，避免血管破裂。

4、恢复期可先用流食，随身体逐渐恢复，可改为正常清淡饮食，少量多餐，以高热量、高蛋白食物为主。

失血性休克患者的饮食要能够提供康复所需的能量以及营养，食物中包含的营养要尽可能全面，注意铁元素、维生素的摄入。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、恢复期可先用流食，随身体逐渐恢复，可改为正常清淡饮食，少量多餐，以高热量、高蛋白食物为主。

2、可以适当多吃一些菠菜、紫甘蓝、圆白菜、生菜等含维生素k丰富的食物。

3、注意优质蛋白质的摄入，猪肝、红肉等含铁丰富的食物也要注意补充。

1、不吃辛辣生冷刺激性食物。

2、禁酒。

3、尽量不吃汤圆等不好消化的食物。

4、少喝咖啡、茶，可能会影响铁的吸收。

1、定期体检，预防出血性疾病的发生。

2、存在肝炎、肝硬化等疾病时，忌食刺激性食物，避免引起静脉曲张破裂大出血。

3、适当锻炼，健康饮食，保护血管。

4、生活中注意安全，警惕外伤发生，驾车时注意安全。