微小病变型肾病

微小病变型肾病（minimal change disease，MCD）的病因尚不明确，其是导致肾病综合征的重要病因之一。患者会突然出现水肿（起始于颜面部，后扩展至全身，并会随身体姿势而改变）、泡沫尿、厌食，部分患者还会出现呼吸困难、胸部不适、关节痛等。检查会发现大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，一般没有高血压和肉眼血尿，肾功能一般正常。此病多见于儿童，但成人也有发生，主要依据经验和病理检查诊断。使用糖皮质激素治疗，预后较好，但容易复发。

1、基于病因分类

（1）原发性微小病变肾病

病因尚不明确的微小病变型肾病。

（2）继发性微小病变肾病

药物、感染、肿瘤、过敏等因素可导致患者出现继发性微小病变肾病。

2、基于激素的治疗反应分类

（1）激素敏感型

以泼尼松足量治疗≤4周，尿蛋白转阴者。

（2）激素耐药型

以泼尼松足量治疗>4周，尿蛋白仍阳性者。可分为初治耐药和迟发耐药。后者指激素治疗1次或多次缓解后，再次激素治疗>4周尿蛋白仍阳性者。

（3）激素依赖型

对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。

该病不属于传染病的范畴，不具有传染性。

目前暂时缺少确切的发病率。有研究发现此病好发儿童，每10万人中约有10例~50例发病，成人的发病率不能确定。

1、好发于儿童，成人患病率较儿童低，但60岁以上老年人患病率增高。

2、在儿童中男女比例约为2：1，成人无明显性别差异。

3、亚裔和白人的肾病综合征患者中，微小病变型肾病发病率最高。

亚洲多见

原发性微小病变型肾病的病因尚不明确，目前主要的研究学说有：T细胞功能紊乱学说、循环因子致病学说、B细胞免疫相关理论和足细胞功能紊乱等。继发性微小病变型肾病的病因主要有感染、药物、肿瘤、过敏等。

原发性微小病变型肾病其病因尚不明确，目前有多种学说。继发性微小病变型肾病的病因可与下列因素有关：

1、药物

很多药物导致的肾病综合征具有微小病变型肾病的病理表现，如非甾体类抗炎药、选择性环氧合酶2抑制剂、抗生素（氨苄西林、利福平及头孢菌素类）、锂、D-青霉胺及硫普罗宁、帕米膦酸二钠及其他双膦酸盐类、柳氮磺胺砒啶及美沙拉秦衍生物、三甲双酮、免疫接种、γ干扰素等。

2、感染

极少数患者与感染有关，包括梅毒、结核病、支原体、埃立克体病、丙型肝炎病毒、棘球蚴、疏螺旋体病（莱姆病），也有HIV感染伴发该病的情况。

3、肿瘤相关性

恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤，如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤及白血病等。一些患者在患肾病综合征之前已经患有血液系统疾病，并且患者蛋白尿的严重程度与恶性肿瘤相关，可在肿瘤缓解后消失。

4、过敏

多达30%的患者有过敏史，过敏原包括真菌、豚草、花粉、室内尘埃、水母蜇伤、蜂蜇伤、猫毛等。过敏或蜂蜇伤可引起肾病综合征的发病或复发。食物过敏能否导致微小病变型肾病的复发还需要进一步证明。

大多数患者表现为单纯性肾病综合征，主要症状包括水肿、泡沫尿，严重时可能出现呼吸困难、胸部不适、关节痛或腹痛，一般无肉眼血尿。亦有患者无任何临床表现，仅在体检时发现尿常规的异常。

1、水肿

晨起颜面部浮肿，傍晚足部、脚踝水肿，按压皮肤出现凹陷，不回弹。水肿逐渐波及全身，并随姿势改变而发生改变。

2、泡沫尿

患者可因大量蛋白尿发现尿中有泡沫。

3、低蛋白血症表现

患者可出现乏力、消瘦、生长发育迟缓、容易感染等情况。

1、感染

肾病综合征患者常因为蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素治疗等原因出现感染，常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤等。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因。

2、血栓和栓塞

肾病综合征患者容易出现血栓和栓塞综合征，其中肾静脉血栓最为常见，占10%~50%，但临床并无症状。其次肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管和脑血管也有发生血栓和栓塞的风险。

3、急性肾损伤

微小病变型肾病患者容易出现急性肾损伤，表现为无尿、少尿，并且扩容利尿无效。危险因素包括高龄、高血压病、严重肾病综合征和肾动脉粥样硬化。

4、蛋白质和脂肪代谢紊乱

微小病变型肾病患者存在低蛋白血症，蛋白质与机体多项功能相关，因此可能出现营养不良、小儿生长发育迟缓、免疫力低下、微量元素（铁、铜、锌等）缺乏、内分泌紊乱（如低T₃综合征等）、影响药物疗效等。高脂血症还会导致血栓、栓塞和心血管系统并发症的发生，并促进肾脏病变的慢性进展。

1、部分患者可因胸水或喉头水肿出现呼吸困难。

2、部分患者可因心包积液出现胸闷等胸部不适症状。

3、部分患者可因关节腔积液出现关节疼痛。

4、部分患者可因出现腹水而出现腹痛症状，儿童常因肠系膜水肿出现腹痛。

1、患者突然出现喘憋。

2、患者出现手脚冰凉、脉搏细速、口唇发紫、意识淡漠。

3、患者出现尿量减少、呼吸困难、咳嗽憋气、心跳加快或不齐、意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷。

4、患者出现高热等严重感染症状。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、患者颜面部、足踝部或全身出现水肿。

2、患者出现泡沫尿。

3、不明原因出现食欲不振、乏力、营养不良、容易感染。

4、出现其他不适。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者于急诊科就诊。

2、病情平稳者于肾内科就诊。

3、儿童患者可在儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行肾脏穿刺活检术，如果有高血压的，应在之前规律服用降压药，控制好血压；术前进行抗凝治疗者应停用抗凝药物。锻炼俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。非急诊活检女性患者应尽量避开月经期。放松心情，不要过于紧张。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有什么身体症状？已经出现了多久？

2、您小便有没有泡沫？颜色和量有没有变化?

3、您最近有没有感冒、感染等病史？

4、您有没有得过其他肾脏方面的疾病？

5、您有没有糖尿病、高血压的病史？

6、您自己有去医院治疗过或自行服药吗？

1、微小病变型肾病这个病严重吗？能治好吗？

2、治疗大概要能多久才可以？

3、我需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗?

4、目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？

5、我平时需要注意些什么？

医生会先询问病史，然后进行体格检查，初步了解患者健康状态，如果怀疑微小病变型肾病，会建议患者进行血生化检查、尿常规检查、24小时尿蛋白定量检测、随机尿白蛋白/肌酐比值检测等。如果患者为成年人，或符合肾穿刺活检标准的儿童，会进行肾穿刺活组织检查。为排除其他肾病综合征病因，可能会进行免疫学检查等。

一般微小病变型肾病患者可能出现可凹陷性水肿，也可能出现生长发育迟缓、营养不良、胸腹水、Muehrcke线（指甲床上平行的白线）等相关体征，一般不会出现其他阳性体征。

1、尿常规检测

判断患者是否存在蛋白尿，有无镜下血尿和管型。

2、尿蛋白定量及电泳检查

（1）24小时尿蛋白测定

判断患者一天中尿中排泄蛋白质总量。

（2）尿蛋白电泳检查

判断患者尿蛋白成分，确定肾脏病变部位。

3、随机尿白蛋白/肌酐比值

判断患者蛋白尿程度。

4、血液生化检查

判断患者血脂水平、血清总蛋白和白蛋白水平、血沉以及肾功能情况。判断患者血糖水平，排除糖尿病肾病。

5、血常规

判断患者是否存在血液肿瘤，但血常规不是诊断血液肿瘤的唯一标准。还会检测患者血沉。

6、用以鉴别诊断的相关检查

（1）乙肝六项检测

鉴别乙型肝炎病毒相关性肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎的儿童、青少年患者可表现为蛋白尿和肾病综合征，与微小病变型肾病的主要患者人群和症状接近。

（2）血清抗核抗体检查、血清抗dsDNA抗体检查、血清抗SM抗体检查、血清补体C3水平检查鉴别是否为狼疮肾炎。

肾脏穿刺活检可以明确病理类型，了解肾脏损害程度和病变活动性。有助于明确诊断、制定治疗方案，直观的发现肾小球变化情况，反应预后。

1、儿童患者

微小病变肾病是儿童及青少年原发性肾病综合征的常见疾病，激素疗效好。因此，可以通过足量激素治疗后完全缓解而作出推断性诊断，不需要肾活检。但是，当出现下列情况时需肾活检：复发的、激素依赖或抵抗的肾病综合征；伴血尿、高血压及肾功能损害；治疗期间出现急性肾衰竭。

2、成年患者

建议穿刺活检，以明确疾病的类型及评估病情的严重程度。

B超检查：判断双肾大小，实质回声是否正常，是否有腹水。

患者出现典型症状，结合尿常规检测、尿蛋白定量检测、血液生化检测等相关实验室检查明确为肾病综合征，并排除继发性病因和遗传性疾病后，成人有特发性肾病综合征表现的进行肾脏活检，若符合微小病变型肾病病理特征则可作出诊断；儿童可经足量激素治疗完全缓解而作出推断性诊断。此外还会评估患者有无并发症。

1、病史

突然起病，发病前可能有感染（尤其是上呼吸道感染）病史，或有肿瘤、服用药物、过敏等病史。

2、症状

具有水肿，反复泡沫尿，乏力、消瘦、营养不良、生长发育迟缓等典型症状，一般没有肉眼血尿，可伴呼吸困难、腹痛关节痛等症状。

3、体征

颜面部、足踝部或全身的可凹陷性水肿、腹水、胸膜和心包积液相关体征、Muehrcke线等体征。血压一般正常，但老年患有高血压病者除外。

4、辅助检查

实验室检查、肾穿刺活组织检査等辅助检查提供的有价值检查结果。

1、局灶节段性肾小球硬化

局灶节段性肾小球硬化是肾病综合征的另一种常见类型，同样好发于儿童和青少年。多隐匿起病，少数发病前有上呼吸道感染或过敏史。常见临床表现为肾病综合征，与微小病变型肾病不同的是该病镜下血尿常见，可有肉眼血尿；肾功能损害可见于初诊者，但多在病程中逐渐出现；常有肾小管功能损害表现；高血压多见。

2、乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征，常见的病理类型为膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎等。主要诊断依据包括：血清乙型肝炎病毒抗原阳性；有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎；肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。

3、狼疮肾炎

以育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。

4、过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型的皮肤紫微，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1周~4周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

5、糖尿病肾病

好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病病人。早期可发现尿微量白蛋白排出増加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、甚至肾病综合征的表现。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

6、肾淀粉样变性

好发于中老年，为一种全身性疾病，除肾受累外，尚有其他脏器（心、肝、脾等）受累的临床表现。早期可仅有蛋白尿，一般经3年~5年出现肾病综合征，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。

7、骨髓瘤性肾病

好发于中老年人，男性多见，多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。病人可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常増生并伴有质的改变。

微小病变型肾病的主要治疗目的是减少蛋白尿，减轻水肿，治疗并发症，医生会根据病因、临床表现来选择不同的治疗方案。糖皮质激素是主要的药物治疗手段。

1、应注意休息，避免到公共场所，预防感染。病情稳定者应适当活动，防止静脉血栓形成。

2、水肿明显者限制水、钠的摄入。肾功能良好的患者不限制蛋白质的摄入，但不建议高蛋白饮食，可以摄入0.8~1.0g/(kg・d)的优质蛋白。热量每日≥126~147kJ/kg(30~35kcal/kg)。为减轻高脂血症，应少吃富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。

1、免疫抑制治疗

主要使用糖皮质激素治疗，有时需要细胞毒药物。

（1）糖皮质激素：常用药物为波尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等。

（2）细胞毒药物：对于激素依赖型、激素抵抗型及多次复发的病例，应考虑激素联合使用免疫抑制剂治疗。常用药物为环磷酰胺等。

（3）钙调神经蛋白抑制剂：用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。常用药物为环孢素、他克莫司。

（4）其他：部分患者医生可能会给予吗替麦考酚酯等药物。

2、利尿消肿

一般患者在限制水、盐摄入后可达利尿消肿目的，对于水肿明显，经上述处理不能消肿者可适当选用利尿剂。利尿剂按作用机制和部位可分为：

（1）噻嗪类利尿剂：常用药物有氢氯噻嗪。

（2）袢利尿剂：常用药物有呋塞米。

（3）潴钾利尿剂：常用药物为醛固酮。单独使用时利尿作用不显著,可与噻嗪类利尿剂合用。

（4）渗透性利尿剂：常用药物低分子右旋糖苷等。

（5）其他：部分患者需要输注血浆或白蛋白治疗。

3、减少尿蛋白药物

医生会根据患者的实际情况给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂。

4、调脂药

高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管疾病的发生率，因此肾病综合征患者合并高脂血症常使用调脂药。若肾病综合征缓解后，高脂血症自行缓解则不必使用调脂药。

（1）3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A还原酶抑制剂：洛伐他汀、辛伐他汀等。

（2）纤维酸类药物：非诺贝特、吉非罗齐等。

（3）其他：部分患者可能会用到丙丁酚。

5、抗凝治疗

由于凝血因子的改变及激素的使用，常处于高凝状态，有较高血栓并发症的发生率，尤其是在血浆白蛋白<20g/L时，更易合并静脉血栓的形成。

（1）抗凝剂：常用药物普通肝素或低分子肝素。

（2）抗血小板药物：常用药物双嘧达莫、阿司匹林。

（3）有明显血栓栓塞症状：常以尿激酶或链激酶静脉滴注，同时辅以抗凝治疗半年以上。

6、抗感染药物

原则上不主张预防性使用抗生素，一旦发生感染，会根据药敏选用敏感、肾毒性小的抗生素治疗。

7、急性肾损伤治疗药物

除血液透析外，可能用到袢利尿剂利尿和口服碳酸氢钠碱化尿液。

强的松、泼尼松龙、甲泼尼龙、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、氢氯噻嗪、呋塞米、醛固酮、右旋糖苷、血浆、白蛋白、洛伐他汀、辛伐他汀、非诺贝特、吉非罗齐、丙丁酚、普通肝素、低分子肝素、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶、链激酶、碳酸氢钠

一般情况下无需特殊的手术治疗。

肾脏替代治疗：并发急性肾损伤时，若利尿无效，可能进行血液透析维持生命。

治疗周期的时间要根据患者的实际病情、采取的治疗手段、日常的护理、医院的治疗水平等综合而定，不可一概而论。下面提供大致的数据进行参考：

1、初发

患者一般治疗总疗程6个月以上。

2、复发

（1）儿童患者：频繁复发的患者一般需要9个月~18个月。如果有激素依赖或严重激素副作用的，根据不同药物疗程为8周至12个月以上不等。

（2）成人患者：频繁复发者治疗周期≥12个月。根据不同药物疗程为8周至1年~2年不等。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

30%~40%病人可在发病后数个月内自发缓解。90%病例最终可达临床完全缓解，但本病复发率高达60%。若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制则预后欠佳。成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。

1、长期大量蛋白丢失，病人容易出现营养不良、生长发育迟缓、微量元素缺乏、容易发生感染、并发血栓栓塞等疾病。

2、反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，容易发生病理类型的转变，预后变差。

3、病情反复，影响患者心理健康。

30%~40%病人可在发病后数个月内自发缓解。

本病可通过糖皮质激素治疗达到临床完全缓解。

90%病例最终可达临床完全缓解。

一般很难根治，容易复发。

60%的患者会出现复发。

该病理类型的肾病综合征患者10年存活率>95%。

微小病变型肾病患者平时应注意保持良好心态，积极配合治疗，不要自行停用激素类药物，养成良好饮食习惯，定期复查。

1、微小病变型肾病患者复发率高，且病患多为儿童，容易出现抑郁、焦虑、烦躁的心理。家属应积极与患儿沟通，8岁以上患儿可进行健康和心理干预，向其耐心讲解疾病知识，列举成功治愈的患友案例，树立患儿信心。8岁以下患儿可通过玩具鼓励等方式引导其用药。成人患者应进行疾病宣教并疏导抑郁、焦虑的情绪。

2、多数微小病变型肾病患者需要长期服用糖皮质激素，可能会出现面容的改变，应安慰患者，晓以利害，告知激素治疗的必要性可治愈率。消除患者对于激素的恐惧心理，避免其自行停药。

3、需要进行肾脏穿刺活检的患者，可能对于穿刺有恐惧、抵抗心理，应向患者说明穿刺有助于明确诊断、制定治疗方案，直观的发现肾小球变化情况。此外还应告知穿刺基本程序，消除恐惧心理。

微小病变型肾病患者一般需要服用糖皮质激素，其用药原则为起始用量要足、减撤要慢、维持量要久，因此患者应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药或增减药物剂量，避免治疗不彻底或复发。

1、水肿较重的患者应以卧床休息为主，但建议进行床上或床边的小范围活动，防止静脉血栓形成。病情缓解后，患者可进行一些户外活动，但应避免过于剧烈，并避免在炎热或湿冷天气出行。

2、感染是微小病变型肾病的诱发因素，因此应注意个人卫生，避免到人员密集的公共场所，预防感染。

3、保证营养，规律、健康饮食，遵守肾病综合征患者饮食规范。

本病容易复发，应注意自身监测。如出现水肿、泡沫尿、乏力，则提示疾病复发，应及时就医。定期体检，监测尿蛋白和血浆白蛋白、总蛋白水平。

患者遵医嘱按时复诊，由专业医师对其进行相应的检查，判断病情的恢复情况。

饮食对于微小病变型肾病患者的康复和预后有很大影响，患者在积极配合治疗的同时应当注意饮食调护，养成良好的饮食习惯。

1、饮食规律，定时进餐，建议患者早、中、晚每天进食3餐，两餐之间尽量不吃零食，晚餐不宜过饱。

2、进餐时要放松，避免有压力，保持心情舒畅，精神愉快。

3、以清淡饮食为主，选择低盐、低脂、优质蛋白饮食。

（1）蛋白质：推荐每日每千克体重1.0克蛋白饮食，若实验室检查发现尿中蛋白转阴，可増加蛋白的摄入，若肾功能不全则减少蛋白摄入（每日每千克体重0.6g~0.8g或更低）。

（2）盐：水肿期每日钠盐不能超过3g。

（3）脂肪：油脂类食物应少吃，并以植物油、鱼油等聚合不饱和脂肪酸为主。

（4）热量要充分[125.5~146kJ/(kg·d)]，不能节食。

（5）微量元素：多食含钙多的食物（如奶及奶制品、豆类制品等，但注意蛋白质不要过量）。铜、锌等元素缺乏时应注意补充（黄豆、萝卜、大白菜、扁豆、茄子、小麦、小米等锌含量较高，猪肉、芝麻、菠菜、黄豆、芋头、茄子铜含量较高）。

1、肾病综合征水肿期时，应严格控制钠盐的摄入。避免进食含钠丰富的食物如腌制品、罐头类食物、咸菜等。

2、低脂饮食，避免摄入动物内脏、动物表皮、动物油等高脂食物，避免煎、炸等较为油腻的烹调方法。

3、肾病综合征伴肾功能不全者应控制蛋白的摄入，同时减少含磷物质的摄入，如坚果类食物、蘑菇、海产品、干果类等。

4、激素治疗时饮食上以低糖、低盐、低脂为原则，减轻类固醇性糖尿病的发生概率，同时避免水钠潴留的发生。

1、避免感染，注意卫生、预防感染，在幼儿园、小学等儿童集中的场所要特别注意预防呼吸道感染。平时要注意口腔清洁和保持皮肤卫生。

2、避免劳累，适当安排运动和休息的时间，提高机体抗病能力。